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辨可下病脉证并治第二十一

概说

本篇集诸可下病脉证,以备临证检索。

单元1

大法,秋宜下。

讲解〕本条言下法最宜使用的季节。

下法为顺气导滞下行之法,与秋天燥金肃降之气相应相顺,也与秋季人体气机收藏肃敛之势相应相顺。故秋季若见可下之证,使用下法则与时令最为相宜。

凡可下者,用汤胜丸、散。中病便止,不必尽剂也。

讲解〕本条言使用下法时的剂型选择与注意事项。

宜下之证、病多紧急,故选汤剂,取其荡涤肠胃,取效迅速,远较丸、散性缓为胜。“中病便止,不必尽剂”为使用汗吐下攻邪诸法皆当注意的事项,旨在祛邪而不伤正。

阳明病,发热汗多者,急下之,宜大柴胡汤。一法用小承气汤。

柴胡八两 枳实四枚,炙 生姜五两 黄芩三两 芍药三两 大枣十二枚,擘 半夏半升,洗

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,更煎取三升。温服一升,日三服。一方云,加大黄二两,若不加,恐不成大柴胡汤。

讲解〕参见《阳明病篇》第〔253〕条。方解见《太阳中篇》第〔103〕。

少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。

讲解〕见《少阴病篇》第〔320〕条。本条下所载大承气汤与第〔208〕条下所载悉同,故略而不录。

少阴病,六七日,腹满不大便者,急下之,宜大承气汤。

讲解〕参见《少阴病篇》第〔322〕条。

少阴病,下利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大柴胡、大承气汤。

讲解〕参见《少阴病篇》第〔321〕条。

下利,三部脉皆平,按之心下鞕者,急下之,宜大承气汤。

讲解〕本条论述实热下迫之热利,当急下。

下利伴见三部脉平实有力,按之脘腹硬者,知下利非虚。而是实热内结,下迫津液所致。治当急下热结,以止津液下夺。

下利,脉迟而滑者,内实也。利未欲止,当下之,宜大承气汤。

讲解〕本条继论实热下迫之下利,当用下法。

脉迟而滑,滑主里热,迟主里阻滞,气机不利,故为内实之证。实热下迫,因而下利;实热不去,则下利不止,故当用大承气汤清下热结以固津液。本条与上条皆属通因通用之法。

阳明少阳合病,必下利。其脉不负者,为顺也;负者,失也。互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食,当下之,宜大承气汤。

讲解〕见《阳明病篇》第〔256〕条。

问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,当下之,宜大承气汤。

讲解〕本条论述宿食内停的脉象反映及治法。

寸口脉浮而大,按之反涩,浮大主邪热盛,涩主邪已成实。气血被遏。尺中也微微而涩,也属邪实之征,故主宿食,当用大承气汤类泻积导滞。

下利不欲食者,以有宿食故也。当下之,宜大承气汤。

讲解〕本条补述宿食留滞可出现的症状。

食积内停,胃纳受阻,故不欲食。食滞化热,实热下迫,则可见下利。内有宿食,可选大承气汤类泻下导积。

下利差,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤。

讲解〕本条论述复发性下利的特点及治法。

复发性下利,每定时发作的特点,这是由于病根未除,至来年发病的同一时节,受同一时令气候的影响而引动内伏之邪,使下利复发。治当除其宿根,若属实热隐伏者,可用下法。此与后世所言休息痢相类。

病腹中满痛者,此为实也。当下之,宜大承气、大柴胡汤。

讲解〕本条指出腹满痛若属实邪阻滞者,可用下法。属阳明热实,则用大承气汤;属阳明热实又兼少阳不和者,则用大柴胡汤。

下利,脉反滑,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。

讲解〕本条仍论实热下迫之下利可用下法。

下利见滑脉,为里热盛实之象,治当去其热实,用下法。

腹满不减,减不足言,当下之,宜大柴胡、大承气汤。

讲解〕参见《阳明病篇》第〔255〕条。

伤寒后脉沉,沉者,内实也,下之解,宜大柴胡汤。

讲解〕本条论述病后内实的证治。

伤寒后脉沉,则表已解。倘若脉沉实有力,又见有其他里实之证,则此沉脉主内实,可酌用下法祛邪,据证选用大柴胡汤等。

伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气、大柴胡汤。

讲解〕参见《阳明病篇》第〔252〕条。

太阳病未解,脉阴阳俱停,一作微。必先振慄汗出而解。但阴脉微一作尺脉实。者,下之而解,宜大柴胡汤。一法用调胃承气汤。

讲解〕参见《太阳病中篇》第〔94〕条。

脉双弦而迟者,必心下鞕;脉大而紧者,阳中有阴也,可下之,宜大承气汤。

讲解〕本条以脉辨心下硬之属虚属实,从而决定治法、以示脉法之重要。

心下硬有虚寒凝滞与实热阻结之不同。脉象左右皆弦则主饮邪,迟则主里寒,是知为里阳不足,水寒凝滞所致之心下硬;脉见大而紧者,大主阳热盛,紧主邪气实,热为阳,实为阴,故曰阳中有阴。里热邪实,治当泻下。

本条“阳中有阴”较难解,上说谨供参考。

结胸者,项亦强,如柔痓状,下之则和。结胸门用大陷胸丸。

讲解〕参见《太阳病下篇》第〔131〕条。

病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,宜大柴胡汤。

讲解〕参见《阳明病篇》第〔257〕条。

太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当鞕满,而小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。宜下之以抵当汤。

水蛭三十枚,熬 桃仁二十枚,去皮尖 虻虫三十枚,去翅足,熬 大黄三两,去皮,破六片

上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,不下者更服。

讲解〕见《太阳病中篇》第〔124〕条。

太阳病,身黄,脉沉结,少腹鞕满,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛属抵当汤证。

讲解〕见《太阳病上篇》第〔125〕条。

伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,宜抵当丸。

大黄三两 桃仁二十五个,去皮、尖 虻虫去翅足,熬 水蛭各二十个,熬

上四味,捣筛为四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时当下血,若不下者,更服。

讲解〕见《太阳病中篇》第〔126〕条。

阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,以瘀热在里,身必发黄。宜下之以茵陈蒿汤。

茵陈蒿六两 栀子十四个,擘 大黄二两,破

上三味,以水一斗二升,先煮茵陈减六升,内二味,煮取三升,去滓。分温三服。小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。

讲解〕见《阳明病篇》第〔236〕条。

阳明证,其人喜忘者,必有畜血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎虽鞕,大便反易,其色必黑,宜抵当汤下之。

讲解〕见《阳明病篇》第〔237〕条。

一作卧。出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之。下之若早者,语言必乱,以表虚里实故也,下之愈。宜大柴胡、大承气汤。

讲解〕参见《阳明病篇》第〔217〕条。

病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,可下之,宜大柴胡、大承气汤。

讲解〕参见《阳明病篇》第〔240〕条。

阳明病,讝语有潮热,反不能食者,胃中有燥屎五六枚也。若能食者,但鞕耳。属大承气汤证。

讲解〕见《阳明病篇》第〔215〕条。

下利讝语者,有燥屎也,属小承气汤。

大黄四两  厚朴二两,炙,去皮 枳实三枚,炙

上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温再服。若更衣者勿服之。

讲解〕见《厥阴病篇》第〔374〕条。

得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下痞,至四五日,虽能食,以承气汤少少与微和之,令小安,至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不大便,但初头鞕,后必溏,此未定成鞕也,攻之必溏。须小便利,屎定鞕,乃可攻之,宜大承气汤。一云大柴胡汤。

讲解〕参见《阳明病篇》第〔251〕条。

太阳病中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞鞕满,引胁下痛,干呕则短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,属十枣汤。

芫花熬赤 甘遂 大戟各等分

上三味,各异捣筛,秤已合治之。以水一升半,煮大肥枣十枚,取八合,去枣,内药末。强人服重一钱匕,羸人半钱,温服之,平旦服。若下少病不除者,明日更服加半钱。得快下利后糜粥自养。

讲解〕见《太阳病下篇》第〔152〕条。

太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外未解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。

桃仁五十枚,去皮、尖 大黄四两 甘草二两,炙 芒消二两 桂枝二两,去皮

上五味,以水七升,煮四物取二升半,去滓,内芒消,更上火煎微沸。先食温服五合,日三服。当微利。

讲解〕见《太阳病中篇》第〔106〕条。

伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,属茵陈蒿汤证。

讲解〕见《阳明病篇》第〔260〕条。

伤寒发热,汗出不解,心中痞鞕,呕吐而下利者,属大柴胡汤证。

讲解〕见《太阳病下篇》第〔165〕条。

伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,属大柴胡汤证。

讲解〕参见《太阳病下篇》第〔136〕条。

但结胸,无大热者,以水结在胸胁也;但头微汗出者,属大陷胸汤。

大黄六两 芒消一升 甘遂末一钱匕

上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒消。更煮一二沸,内甘遂末。温服一升。

讲解〕见《太阳病篇》第〔135〕条。

伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,属大陷胸汤证。

讲解〕见《太阳病下篇》第〔135〕条。

阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞕,鞕则谵语,属小承气汤证。

讲解〕见《阳明病篇》第〔213〕条。

阳明病,不吐不下,心烦者,属调胃承气汤。

大黄四两,酒洗 甘草二两,炙 芒消半升

上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒消,更上火微煮令沸。温顿服之。

讲解〕见《阳明病篇》第〔207〕条。

阳明病脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已鞕也,大承气主之。若汗出多,微发热恶寒者,外未解也,桂枝汤主之。其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,与小承气汤微和胃气,勿令至大泄下。

桂枝汤方

桂枝去皮 芍药生姜切,各三两 甘草二两,炙 大枣十二枚,擘

上五味,以水七升,煮取三升,去滓。溫服一升。服汤后饮热稀粥一升余,以助药力。取微似汗。

讲解〕见《阳明病篇》第〔208〕条。

阳明病,潮热,大便微鞕者,可与大承气汤。不鞕者不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤。汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转失气者,此但初头鞕,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,大便必复鞕而少也,宜以小承气汤和之。不转失气者,慎不可攻也。

讲解〕见《阳明病篇》第〔209〕条。

阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升。若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤。

讲解〕见《阳明病篇》第〔214〕条。

二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。

讲解〕见《阳明病篇》第〔220〕条。

病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,属大承气汤证。

讲解〕见《阳明病篇》〔第242〕条。

大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也。属大承气汤证。

讲解〕见《阳明病篇》第〔241〕条。

小结

本篇集有关可下脉证共46条,其中包括了三承气汤与大柴胡汤的泻下热实法;抵当汤的破血逐瘀法;抵当丸的化瘀缓攻法;桃核承气汤的泻热行瘀法;茵陈蒿汤的清热利湿导滞法;十枣汤的泻下逐水法;以及大陷胸汤的泄热逐水破结法,可谓集下法运用之精粹。特别是大承气汤的泻积导滞下宿食,根除宿蒂治下利,大柴胡汤的攻下热实、宣通气机而广泛应用于实热闭遏诸证,实可补三阴三阳篇之不逮。

复习思考题

以本篇原文为依据,归纳总结下法的临床应用。


电子版附:

1、原文有“阳明病脉迟,虽汗出不恶寒者”字样,为208条的重复。但208条的“虽汗出”后有逗号,此处没有。为了一致,此处也加逗号,改为“阳明病脉迟,虽汗出,不恶寒者”。电子版已改。