第一节中医学对传染病的病因认识

第一节 中医学对传染病的病因认识

中医学对传染病的认识，从文献资料来看记载很早，早在三千年前，殷商时代甲骨文卜辞中就已经有疫病流行的记载，如甲骨文中记载：“武丁疾身，唯妣及它”、“武丁病齿，上帝可赐愈”等。说明殷人已从生活中发现了疫病流行现象。

到了西周时代(公元前1022—前770年)，古人已把疾病的发生、流行和季节气候变化密切结合起来。如《周礼•天官》谓：“春有痟首疾，夏有痒疥疾，秋有疟寒疾，冬有嗽上气疾。”《礼记•月令》谓：“孟春行秋令，则民病大疫”；“季春行夏令，则民多疾疫”；“仲夏行秋令，则民殃于疫”；“孟秋行夏令，民多疟疾”。这里所谓的“疫”，是指传染病的暴发流行。《说文》：“疫，民皆病也。”这里所说的“疟”，主要是指临床上表现为发热恶寒或寒热往来的一类传染病。说明当时古人已经看到了传染病的流行性、季节性。

战国、秦汉时代，在病因学方面，《内经》认为：一切疾病的发生都应该从外因和内因两个方面来加以分析，传染病也不例外。《内经》中所论述的“中风”、“伤寒”、“温病”、“湿病”、“热病”、“暑病”、“疟”、“肠澼”、“霍乱”、“疫疠”、“痉”、“瘈疭”、“疸”等等，如以今天的认识来加以分析，其中绝大部分疾病都属于传染病的范围。而其中所说的“疫疠”，则又是指各种烈性传染病大流行时的总称。对于传染病的外因，《内经》认为主要是由于自然气候变化的严重失常，人体感受此自然气候偏胜之气以及由此自然偏胜之气而产生的“毒气”，即可发生疫病。如《素问•热论》谓：“今夫热病者，皆伤寒之类也”。《素问•生气通天论》谓，“因于露风，乃生寒热”。《素问•疟论》谓：“夫疟皆生于风”。《素问》，中讨论运气学说的《天元纪大论》等七篇大论，则更是把一切急性病与自然气候变化密切联系起来，认为风、热、火、湿、燥，寒等气候变化因素，就是一切急性病的外因，即使是“疫疠”，其毒气的产生也认为主要是由气候变化失调或时令严重反常所致。这就是《素问•刺法论》中所谓的“升降不前，气交有变，则成暴郁(疫)”。对于传染病的内因，《内经》，则认为主要与人体正气强弱密切相关，认为人体正气强者，邪就不能侵犯。反过来说，如果受邪致病，又必是由于其正气之不强，这也就是《素问•刺法论》中所谓的“不相染者，正气存内，邪不可干”。《灵枢•百病始生篇》中所谓的“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人”。正气是什么？对于传染病来说，“正气”主要指“卫气”。根据《素问•生气通天论》：“阳者，卫外而为固也”。《灵枢•本藏篇》：“卫气者，所以温分肉，充皮肤、肥腠理，司开阖者也。……卫气和，则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”。据此论点，则所谓“卫气”，应该是指人体抵抗外邪侵袭的能力。这也是说《内经》已经认识到人体的抵抗力与传染病的发生有着密切不可分割的关系，并且在一定程度上把它放在了决定性的地位。并作出了“正气存内，邪不可干”的精辟结论，这个结论一直到今天仍然贯穿到了整个中医学理论体系之中，这是《内经》在传染病病因学方面的卓越认识和伟大贡献。

后汉末年，张仲景着《伤寒卒病论》，亦即现在通行的《伤寒论》与《金匮要略》。张氏著此书的动机，据其自序：“余宗族素多，向逾二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七，感往昔之沦丧，痛横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用素问九卷，八十一难，阴阳大论，胎胪药录，并平脉辨证，为伤寒卒病论合十六卷”(《伤寒论•序》)。可见当时传染病流行，死亡率很高。在这部书里面记载的一些疾病，如“伤寒”、“中风”、“温病”、“湿”、“暍”、“痉”、“黄疸”、“狐惑”、“阴阳毒”、“疟”、“痢”、“霍乱”等等，现在看来大多属于急性或亚急性传染病的范围。对于这些疾病的病因，在《伤寒》《金匮》中均有比《内经》更为详细的认识和记述：一方面继承了《内经》的论点，强调了自然气候反常变化与疾病发生的关系。如所谓，“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能复舟……客气邪风，中人多死”(《金匮要略•脏腑经络先后病脉证第一》)，也强调了人体正气在发病上的决定作用，如所谓：“若五脏元真通畅，人即安和，……不遗形体有衰，病则无由入其腠理”。(同上)“血弱气尽，腠理开，邪气因入”(《伤寒论•辨太阳病脉证并治》)；但另方面又提出了金刀虫兽所伤以及食物、药物中毒的问题，如所谓“房室、金刀、虫兽所伤”(《金匮要略•脏腑经络先后病脉证第一》)，以及《金匮•禽兽鱼虫禁忌并治第二十四》《金匮•果食菜谷禁忌并治第二十五》等篇中所述食物、药物中毒等内容。

到了晋唐时期(公元280—907年)，以晋·葛洪所著的《肘后备急方》和隋•巢元方所著的《诸病源候论》为代表作，在病因学方面，已经认识到了疾病之具有传染性可以互相染易者，而且不止于《内经》中所说的“疫疠”一种，其它急性热病如：“伤寒”、“温病”、“时气病”、“天花”、“麻疹”、“黄疸”、“痢疾”等等，亦均可以彼此染易或发生流行。如《肘后备急方》谓：“伤寒，时行，瘟疫三名同一种耳”。因而在《肘后方》中也就把伤寒、时气、温病方合为一类，在这一类方中并包括了“天行诸痢”、“毒病攻喉咽痛”、“时行病发黄”、“天行斑疮”。《诸病源候论》中“伤寒”、“时气”、“温病”诸候中也都分别有“人感乖戾之气而发病者，多相染易”的目似记载。在“疫疠候”中更直接提出了“其病与时气温热等病相类，皆由一岁之内，节气不和，寒暑乖候。或有暑风疾雨，雾露不散，则民多疾疫，病无长少，率皆相似”的明确论点。《诸病源候论》伤寒病诸候中，载有“伤寒咽喉痛候”、“伤寒斑疮候”、“伤寒痉候”、“伤寒变成黄候”、“伤寒脓血痢候”、“伤寒上气候”……时气病诸候中亦载有“时气咽喉候”、“时气发斑候”、“时气皰疮候”、“时气脓血痢候”……。温病诸候中亦有“温病变成黄候”、“温病咽喉痛候”、“温病脓血痢候”……。疫疠病候中亦有疫疠皰疮候”。这些记载，虽然在《诸病源候论》中分列各篇，但是其所述内容则基本相同。于此可以看出中医学在此一时期中，不但已经认识到“疫疠”等烈性传染病可以传染流行，而其它急性病，如痢疾、黄疸、急性咽喉病、某些发疹性疾病、某些发热痉挛抽搐的疾病……，都可以把它们列入伤寒、时气病或温病之列，认为它们都同样具有传染性，可以互相染易，同属于急性传染病的范周之中。这是一个很大的进步。其次，这一时期对于传染病的外因方面的论述上更加具体，例如葛洪《肘后备急方》中“治卒中沙虱毒方”中所述：“山水间多有沙虱。其细略不可见，人入水浴及以水澡浴此虫在水中，著人身，及阴天雨行草中，亦著人，便钻入皮里，……三日之后，令百节强，疼痛寒热，赤上发疮，此虫渐入至骨，则杀人”。“治卒中射工弩毒方”中所述：“江南有射工毒虫，一名短狐，一名蜮，常在山间水中，人行及水浴，此虫口中横骨角弩。啣以射人形影则病，其诊法，初得或伤寒，或似中恶，或口不能语，或恶寒热，四肢拘紧，旦可暮剧，困者三日，齿间血出，不疗即死”。“治卒为制犬丸所咬毒方”中所述：“凡制犬咬人，七日一发，过三七日不发则脱也，要过百日，乃为大免耳”。“治卒毒及狐溺棘所毒方”中所述：“人体上先有疮而乘马，马汗或马毛入疮中或但为马气所蒸，皆致肿痛烦热，入腹则杀人”。《诸病源候论》“生注候”中所述：“人有阴阳不调和，气血虚弱，与患注人同共居处或看侍扶接而注气流秽，染易得注，与病者相似，故名生注”。“死注候”中所述，“人有病注死亡。人至其家，染病与死者相似，遂至于死，复易旁人，故谓之死注”。“食注候”中所述，“人有因吉凶坐席饮，而有外邪恶毒之气。随食饮入五藏，沉滞在内，流注于外，使人支体沉重，心腹绞痛，乍停乍发，以其因食得之，故谓之食注”。类似上述记载，诸如水中昆虫(沙虱、射工)，有病家畜(病马猘犬)，病人(生注)，尸体(死注)，有毒食物(食注)等等，作为传染病的外因都描述得较为详细，这是一个很大的进步。

宋金元时期(公元960—1368年)，医学家们强调了五运六气与传染病的发病关系。气运与时行病密切相关，《内经》论之甚详，宋金元医学家们把运气学说具体运用于临床实践，无可厚非，但是由于这一时期中不少论著过于机械地运用运气学说，例如《圣济总录》中推算了六十年运气所主的疾病。陈无择著《三因方》更根据六十年运气所主的病症分别开出了处方。这样作法实际上违反了《内经》的精神，不仅影响了有宋一代，而且也影响了金元明清，使得中医在对于传染病病因学认识，反而在前人的基础上退了一步。

到了明代(公元1369—1644年)，由于当时传染病的反复大疏行，丰富了人们对于传染病的经验，使得中医学对传染病的病因认识也有了不少新的看法，有的医学家们已经开始否认传染病的外因就是风寒暑湿燥火等气候偏胜失调的传统认识，而认为各种不同传染病的发生，均有其各种不同的特异性致病物质。在这方面值得特别提出来的是吴又可所著的《瘟疫论》。吴氏首先提出了“病疫之由，昔以为非其时而有其气，春应温而反大寒，夏应热而反大凉，秋应凉而反大热，冬应寒而反大温，得非时之气，长幼之病相似，以为疫。余论则不然，夫寒热温凉乃四时之常，因风雨阴晴，稍为损益，假令秋热必多晴，春寒因多雨，较之亦天地之常事，未必多疫也……疫者，感天地之疠气，在岁运有多寡，在方隅有厚薄，在四时有盛衰，此气之来，无论老少强弱，触之者即病，邪自口鼻而入”(《温疫论•原序》)，直接对古人所谓的“非时之气”提出质疑，并断然结论：“夫瘟疫之病，非风非寒非暑非温，乃天地间别有一种异气所感”(《瘟疫论原序》)至于这个“异气”究竟是什么？吴氏也并不含糊，他在同书中明确提出：“天地之杂气种种不一，亦犹天之有日月星辰，地之有水火土石，气交之中有昆虫草木之不一也，草木有野葛、巴豆，星辰有罗计、荧惑，昆虫有毒蚊、猛兽，土石有雄硫硇信。万物各有善恶不等。是知杂气之毒，亦有优劣也，然气无形可求，无象可见，况无声，复无臭，何能得睹得闻，人恶得而知其气。又恶得而知其气之不一也。是气也，其来无时，其著无方，众人有触之者，各随其气而为诸病焉。其为病也，或时众人发颐，或时众人头面浮肿，俗名为大头瘟是也。或时众人咽痛，或时声哑，俗名虾蟆瘟是也。或是众人疟痢，或为痹气，或为痘疮，或为斑疹，或为疮疥疔肿，或时众人目赤肿痛，或时众人呕血暴亡，俗名为瓜瓤瘟、探头瘟是也。或肘众瘿痎，俗名为疙瘩瘟是也，为病种种，难以枚举。大约病遍于一方，沿门合户，众人相同者，皆时行之气，即杂气为病也。为病种种，是知气之不一，非关脏腑经络或为之证也。夫病不可年岁四时为拘，盖非五运六气所印定者，是知气之所至无时也，或发于城市，或发于邨落，他处截然无有，是知气之所著无方也。疫气者，亦杂气中之一，但有甚于他气。故为病颇重，因名之疠气，虽有多寡之不同，然无岁不有。至于瓜瓤瘟、疙瘩瘟，缓者朝发夕死，急者頃刻而亡，此在诸疫中之最重者。……至于发颐、咽痛、目赤、斑疹之类，其时邨落中，偶有一二人所患者，虽不与众人等，然考其症，甚合某年某处众人所患之病，纤悉相同，治法无异，此即当年之杂气……此又不可以众人无有断为非杂气也”(《温疫论•杂气论》)。从吴氏这段论述中，可以清楚地看出吴氏在当时确实已经认识到自然界中别有一种致病物质存在，而且还认识到这种致病物质的种类还很多，毒力大小也各不相同，依靠人体感官还不能直接观察到。它们各有一定的特异性，专入某脏腑、某经络。专发为某病，由于这种致病物质的毒力大小不同，所以其传染范围及对患者的生命危害就有大小不同。但是无论其是属于哪一种情况，其病源均属于此种致病物质(杂气)而均为传染病的病原则一，不能认为某些疾病并无大的流行就否认它是传染病。吴氏的这种认识，从某种角度来看是卓越的。吴氏这种卓见的产生，一方面固然是由于当时传染病流行，如他自己所述的：“崇祯辛已，疫气流行，山东浙省，南北两直，感者尤多，至五六月益甚，或至阖门传染”(《瘟疫论•原序》)客观环境对他有所启发；另方面也是由于他在临床中对病人观察细致，如他所述的“发颐、咽痛、目赤、斑疹之类，其时邨落中偶有一二人所患考，虽不与众人等，然考其症，甚合某年、某处、众人所患之病，纤悉相同，治法无异”(《温疫论•杂气论》)，“其年疫气衰少。闾里所患者，不过几人，且不能传染，时师皆以伤寒为名，不知者固不言疫，知者亦不便言疫，然则何以知其为疫，盖脉证与盛行之年所患之证，纤悉相同，至于用药取效，毫无差别，是以知疾疫四时皆有，常年不断，但有多寡轻重耳”(《温疫论•论气盛衰》)，认真观察分析患者临床表现，总结发病规律，这是吴氏产生这种卓越认识的原因所在。其次，在对于传染病的内因认识上，吴又可在其著述中也有其卓越的认识和新的见解。自《内经》以下都强调“正气”，认为“正气存内，邪不可干”，明代医家亦然，如张介宾谓：“疫气既盛，势必传染，又必于体质弱浊者，先受其气”(《景岳全书•卷十三•瘟疫》)，陶华谓：“邪伤真气，若近秽气而伤真气。正如墙壁不固，贼乃敢入，若正气既盛，则邪难侵矣”(《伤寒全生集•卷四•辨时气例第四十八》)，这些认识，从原则来是完全正确的，但是如果无视外邪毒力的大小，一概而论，把所有传染病的发生，均皆责之于虚，恐亦不完全与事实尽合。在这方面吴又可的论点便觉得比较平正。吴氏谓：“凡人口鼻之气，通乎天气，本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之气，亦自不及，外邪因而乘之。昔有三人冒雾早行，空腹者死，饮酒者病，饱食者不病，疫邪所著，又何异耶。若其年气来厉，不论强弱，触之即病，则又不拘于此矣。其感之深者，中而即发，感之浅者，邪不胜正，未能顿发，或遇饥饱劳碌，忧思气怒，正气被伤，邪气张溢，荣卫运行之机，乃为之阻，吾身之阳气，因而屈曲，故为热病”(《温疫论•原病》)。在这里吴氏一方面重视了人体“正气”在发病学中的决定作用，但同时又辨证地分析了正气与邪气之间的关系问题，亦即认为传染的发生与否，一方面固然取决于人体正气的强弱，但另方面也取决于病原毒力的大小和所感的深浅，这当然是完全正确的认识。不过在此也必须指出，吴又可虽然注意到了正气和邪气的关系，但是他在一定程度上过份地强调邪气，因而在某些议论中也就不自觉地违反中医学辨证论治的原则。如他说：“夫物之可以制气者药物也，如蜓蚰解蜈蚣之毒，猫肉治鼠瘘之溃，此受物之气以为病，还以物之气制之。至于受无形杂气为病，莫知何物之能制矣，惟不知何物之能制，故勉用汗吐下三法以决之。嗟乎！即三法且不能尽善，况能知物乎？能知以物制气，一病只有一药之则病已，不恒君臣佐使品味加减之劳矣”(《瘟疫论•论气所伤不同》)。这种只见病不见人的论点与中医学辨证论治理论体系毫无共同之处，应该说是错误的。除此以外，这一段时期对于传染病的流行性、季节性、地方性、适应性和免疫性方面，也均有了一些新的认识。例如对于天花和麻疹，已经认识到天花的发病季节多在春夏，麻疹的发病季节多在冬春，如万全谓：“痘……至春夏其毒乃发，传染相似，是谓之天行疫疠”(《幼科发挥》)，而且也认识到了天花和麻疹一人一生中只患一次，凡是已经患过本病的，即可终生免疫，不再发生。如钱乙谓：“至于疹子则与痘疮相似，但发过不再发也”(《小儿药证直诀》)，王肯堂谓：“痘疮一发不再发”(《证治准绳》)。对于疟疾不但认识到了它的地方性，而且也认识到了它的适应性，如王肯堂谓：“南人不以患疟为意，北人则畏之，北人而在南方发者，尤畏之”(《证治准绳》)，张介宾谓：“凡往来岭南之人及宦而至者，无不病瘴而至于危殆者也，土人生长其间，与水土之气相习，外人入南必一病，但有轻重之异，若久而与之俱化则免矣”(《景岳全书•卷十四•疟疾》)，明确指出了疟疾是南方地方病，新到疟疾流行区的人最容易患病，久居者则可以逐渐适应水土而较少发病，南方人对疟病的适应性较大，北方人对疟疾的适应小，这些认识都是细致深入观察的结果。

到了清代，温热学派兴起，其中如叶天士、吴鞠通、王孟英等均属大家。他们在继承前人、总结经验的基础上，对传染病的病因认识又大大的进了一步。他们一方面继承《内经》之说，认为气运偏胜是温病发生的外因，“不藏精”、“正气虚”是温病发生的内因，并且强调了“正气存内，人邪不可干”。吴鞠通在所著《温病条辨》中，首列原病篇十九条，明确指出：“叙气运，原温病之始也。每岁之温，有早暮微甚不等，司天在泉，主气客气，相加临而然也”。“盖能藏精者，一切病患皆可却”。“要亦不能外正气存内，邪不可干之理”。王孟英在所著《温热经玮•自序》中亦明确指出；“夫此五气原以化生万物，而人或感之为病者，非天气有偶偏即人气有未和也”。另方面他们也承认引起时疫的某些异性致病因零。如吴鞠通在所著《温病条辨》中明确指出：“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家若是，若役使然也。温毒者，诸温夹毒，秽浊尤甚也”(《温病条辨•上焦篇》)，“更有非其时而有其气，如又可所云戾气”(《溫病条辨，原病篇》)，他们一方面肯定了吴又可在古人论述基础上有其发展的一方面，但同时也批评了他有其局限的另一方面。如吴鞠通在《温病条辨》中明确指出：“检校四库全书，得明季吴又可温疫论，观其议论宏阔，实有发前人所未发，遂专心学步焉。细察其法，亦不免支离驳杂，大抵功过两不相掩盖用心良苦，而学术未精也”(《温病条辨•自序》)，按吴又可谓温病非伤寒，温病多而伤寒少，甚通。谓非其时而其气，未免有顾此失彼之诮”(《温病条辨•原病篇》)。吴氏把外因和内因密切结合起来，把气候变化和人体的生理及病理生理变化密切结合起来，把自然灾害和社会动乱密切结合起来，如他所谓的“盖时和岁稔，天气以宁，民气以和，虽当盛之岁亦微；至于凶荒兵火之后，虽应微之岁亦盛，理数自然之道，无足怪者”(同上)。“不藏精三字须活看，不专主房劳说，一切人事之能摇动其精者皆是，即冬曰天气应寒而阳不潜藏，如春日之发泄，甚至桃李反花之类亦是”(同上)。这些认识应该说是完全正确的，是在前人认识的基础上的进一步发展。

综上所述，可以看出中医学对于传染病的病因认识，基本上是从正邪两方面来立论，外因是邪盛，内因是正虚，至于这个“邪”究竟是什么？由于时代科学条件的限制，古人只能从经验体会中把它归之于“六淫”。这里如从各种传染病的具体病原来说，虽然有其失于笼统的一方面，还有待于今后的提高。但是由于季节气候对于传染病的发生，例如季节气候与病原体的滋生和传播，与人体生理调节代偿防御能力的影响，确实密切相关。因此季节气候在传染病的发病学中的地位也就仍然占有其重要的地位和现实的临床意义。因此“六淫”致病之说，在当前仍然是外感病病因学方面的主流。值得我们认真地发掘继承，整理提高。