暑温 伏暑
暑温 伏暑
三十六、暑邪深入少阴消渴者，连梅汤主之；入厥阴麻痹者，连梅汤主之；心热烦躁神迷甚者，先与紫雪丹，再与连梅汤。
肾主五液而恶燥，暑先入心，助心火独亢于上，肾液不供，故消渴也。再心与肾均为少阴，主火，暑为火邪，以火从火，二火相搏，水难为济，不消渴得乎！以黄连泻壮火，使不烁津，以乌梅之酸以生津，合黄连酸苦为阴；以色黑沉降之阿胶救肾水，麦冬、生地合乌梅酸甘化阴，庶消渴可止也。肝主筋而受液于肾，热邪伤阴，筋经无所秉受，故麻痹也。再包络与肝均为厥阴，主风木，暑先入心，包络代受，风火相搏，不麻痹得乎！以黄连泻克水之火，以乌梅得木气之先，补肝之正，阿胶增液而熄肝风，冬、地补水以柔木，庶麻痹可止也。心热烦躁神迷甚，先与紫雪丹者，开暑邪之出路，俾梅、连有入路也。
连梅汤方(酸甘化阴酸苦泄热法)
云连二钱 乌梅(去核)三钱 麦冬(连心)三钱 生地三钱 阿胶二钱
水五杯，煮取二杯，分二次服。脉虚大而芤者，加人参。
〔讲解〕
前已述及，“暑温”，即暑之偏热者，“伏暑”即暑病之过时而发者，外感暑邪，如同其他温病一样，均以三焦叙其传变及按之上中下三焦辨证论治，因此外感暑邪不论是即发还是过时而发，只要发病以后迁延至后期者，均可列入下焦，按下焦温病进行辨证论治。本节共六条，主要论述下焦暑温的诊断与治疗方法。
下焦温病之属于温热类病者，其治疗重点是养阴、救阴，兼以祛邪，下焦暑温，自不例外。因此，前述下焦温病的治疗方法，在治疗下焦暑温时，亦可区别选用。
连梅汤为补阴扶正兼以祛邪方，方用麦冬、生地、阿胶为下焦温热病中常用补阴药物，乌梅为生津止渴药物，黄连为清热燥湿祛邪药物，其组方之义与前述诸方大致相同，所不同者，下焦温病一般重在育阴潜阳，兼以祛邪的药物多属甘寒或咸寒，而本方兼以祛邪的药物则是苦寒清火燥湿的黄连，这是因为“暑必挟湿”。“暑温”虽属暑之偏于热者，但是总是兼有湿邪，所以须合用黄连以清火燥湿。
连梅汤的适应证，本条提出了三种情况，其一是“消渴”；其二是“麻痹”；其三是“烦躁”、“神迷”，即出现精神神志症状。这三种情况均与真阴枯竭，津液不足有关。而真阴枯竭，津液不足发生的原因，在下焦温病中又常系由于“热邪深入”或“热邪久羁”所引起。连梅汤中黄连可以清除深入的热邪，这就是原注所谓的“黄连泻壮火，使不烁津”，乌梅可以生津液，麦冬、阿胶、生地可以救阴。所以可以用于治疗下焦暑温中之消渴、麻痹、烦躁、神迷等症状。不过，前已述及，下焦温病治疗原则，邪多虚少者，仍应首先祛邪，然后补虚。烦躁神迷等症，属于邪甚的急重表现，根据上述原则，仍应首先祛邪，所以原文明确指出：“心热烦躁神迷甚者，先与紫雪丹，再与连梅汤”。此用药原则与前述“少阴温病，真阴歇竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之”。“痉厥神昏，舌短、烦躁、手少阴证未罢者，先与牛黄紫雪辈，开窍搜邪，再与复脉汤存阴，三甲潜阳，临证细参，勿致倒乱”等条文之意，基本相同。也是下焦温病治疗原则在下焦温病各类疾病中的具体运用。
三十七、暑邪深入厥阴，舌灰，消渴，心下板实、呕恶吐蚘，湿热，下利血水，甚至声音不出，上下格拒者，椒梅汤主之。
此土败木乘，正虚邪熾，最危之候，故以酸苦泄热，辅正驱邪立法，据理制方，冀其转关耳。
椒梅汤方(酸苦复辛甘法，即仲景乌梅圆法也，方义已见中焦篇)
黄连二钱 黄芩二钱 干姜二钱 白芍(生)三钱 川椒(炒黑)三钱 乌梅(去核)三钱 人参二钱 枳实一钱五分 半夏二钱
水八杯，煮取三杯，分三次服。
〔讲解〕
前条连梅汤是讲养阴扶正兼以祛邪，本条椒梅汤是讲益气温中，酸苦泄热，辅正驱邪，寒热并用。暑邪深入，可以伤阴，也可以伤阳，伤阴则阴虚内热者用连梅汤已如前述，伤阳则寒热错杂者则可用本方。方中人参、干姜。川椒温阳益气，白芍养阴，黄芩、黄连清热泻火，枳实、半夏宽胸理气，祛痰降逆，辅正驱邪，寒热平调。所以暑邪深入下焦，临床上出现舌灰，消渴，心下板实，呕恶吐蚘者，下利者，可以使用本方。
本方由《伤寒论》中乌梅丸方变化而来，较乌梅丸方少细辛、桂枝、附子、黄柏、当归，加黄芩、白芍、枳实、半夏。所以然者，此系下焦暑温，与伤寒病至厥阴毕竟有所不同，所以本方在温中方面，与乌梅丸相近而偏柔。暑必挟湿，吴氏在下条注中明确指出，不兼湿不得名暑温。因此本方较乌梅丸又多半夏、枳实等，理气、降逆、祛痰、燥湿之品。所以后人谓：“此方由乌梅丸化裁，较之连梅，有刚柔之分”。
椒梅汤方后原注谓：“酸苦复辛甘法，即仲景乌梅丸法也。方义已见中焦篇”。查本书中焦篇并无本方，亦无乌梅丸方，本书乌梅丸方见下焦篇七十二条，亦无方论，吴氏在方后注中谓：“此乌梅丸本方也，独无论者，以前贤名注林立，兹不再赘，分量制法，悉载《伤寒论》中。”可见吴氏在本书中并未讨论本方。前文“方义已见中焦篇”一语，疑系刻误。
〔临证意义〕
临床运用举例：
椒梅汤治疗乙脑案：
高XX，男，7岁，住某医院已三日，诊断为流行性乙型脑炎。
病程与治疗：会诊时，患儿高烧烦躁。腹满下利，呕，苔黄少津，舌质淡红，唇干，予水则拒，爪甲青，面赤，日夜不安睡，不食，狂叫不宁，脉沉数弦急，曾服寒凉大剂及至宝、牛黄、犀、羚而病势不减，乃热邪内陷阴中，太阴寒化，厥阴蛔动之象，予以椒梅汤去黄芩、半夏。处方：
台党参二钱 黄连一钱五分 白芍二钱 乌梅二钱 川椒二十粒 炮干姜一钱 炒枳实八分
浓煎温服。一剂热退，睡安躁减，再剂利止，胀消烦除。并下蛔虫一条，续以温脾和胃调理而愈。
(《蒲辅周医案》)
三十八、暑邪误治，胃口伤残，延及中下，气塞填胸，燥乱口渴，邪结内踞，清浊交混者、来复丹主之。
此正气误伤于药，邪气得以窃据于中，固结而不可解，攻补难施之危证，勉立旋转清浊一法耳。
来复丹方(酸温法)
太阴元精石一两 舶上硫黄一两 硝石一两(同硫黄为末，微火炒结砂子大) 橘红二钱 青皮(去白)二钱 五灵脂二钱(澄去砂，炒令烟尽)
〔方论〕晋三王氏云：易言一阳来复于下，在人则为少阳生气所出之脏。病上盛下虚，则阳气去，生气竭，此丹能复阳于下，故曰来复。元精石乃盐卤至阴之精，硫黄乃纯阳石火之精，寒热相配，阴阳互济，有扶危拯逆之功；硝石化硫为水，亦可佐元、硫以降逆；灵脂引经入肝最速，能引石性内走厥阴，外达少阳，以交阴阳之枢纽；使以橘红、青皮者、纳气必先利气，用以为肝胆之向导也。
〔讲解〕
此条是讲外感暑邪后，因误治遂使邪气固结中、下焦而出现危证的治疗。
外感暑邪，由于误治，病邪深入中、下焦，出现了邪气固结，正气欲脱的险证，此时，温阳则邪热仍在，攻邪则正气欲脱，这就是原注中所谓的：“此正气误伤于药，邪气得以窃据于中，固结而不可解，攻补难施之危证”。此种情况只有以温下夺邪一法，峻攻其邪，邪去则正气自然恢复。“来复丹”中主要药物元精石，又名玄精石，系盐卤漏渗入土，年久结石，味咸寒凉；硝石，即消石，味苦性寒，具有攻下作用；硫黄，即石硫黄，其性大热，具有泻下作用。三药合用，共奏峻下攻邪之功。此三味药，力猛性烈，而且有毒，一般情况下不常用，只能用于情况危重而一般苦寒攻下之剂又不能确保通下时，才能使用本方。本条所述各种症状，如所谓：“气塞填胸”，是指严重的呼吸困难；“躁乱口渴”，是指严重的精神神经症状；“清浊交混”，是指严重的生理功能紊乱及衰竭均属危急，所以选用本方以求急救。不过，病已至此，预后好坏，尚难预料，所以原注谓；“勉力旋转清浊一法耳”。其意盖亦死中求活，勉尽人事之意而已。
三十九、暑邪久热，寝不安，食不甘，神识不清，阴液元气两伤者，三才汤主之。
凡热病久入下焦，消烁真阴，必以复阴为主。其或元气亦伤，又必兼护其阳。三才汤两复阴阳，而偏于复阴为多者也。温热、温疫未傳，邪退八、九之际，亦有用处。暑温未传，亦有用复脉、三甲、黄连阿胶等汤之处。彼此互参，勿得偏执。盖暑温不列于诸温之内，而另立一门者，以后夏至为病暑，湿气大动，不兼湿不得名暑温，仍归温热门矣。既兼湿，则受病之初，自不得与诸温同法，若病至未传，湿邪已化，惟余热伤之际，其大略多与诸温同法；其不同者，前后数条，已另立法矣。
三才汤方(甘凉法)
人参三钱 天冬二钱 干地黄五钱
水五杯，浓煎两杯，分二次温服。欲复阴者，加麦冬、五味子。欲复阳者，加茯苓、炙甘草。
〔讲解〕
本条是讲下焦温病的一般治疗。
温邪深入下焦，必然阴伤液涸，所以下焦温病只要邪热不盛，在治疗上首先就是救阴。但是，由于气生于阴，“壮火食气”的原因，因此下焦温病，除了阴虚以外，还多见气虚，更多的是气阴两虚，因此在治疗上除了养阴、救阴以外，更多的也就是气阴两补。上述各条中，原文恒加人参，本条中又提出了三才汤，气阴两补，即其例证，这就是原文原注中所谓的，“凡热病久入下焦，消烁其阴，必以复阴为主，其或元气亦伤，又必兼护其阳，三才汤两复阴阳，而偏于复阴为多者也”。
“暑温”，是温病中的一种挟有湿邪的病证，所以原文原注谓“另立一门者，以后夏至为病暑，湿气大动，不兼湿不得名暑温”。但是，暑温毕竟是属于温病范围，因此下焦暑温也就仍具有下焦温病的共性，即气阴两伤的共同点，因为暑温传至下焦时，只要其温邪不盛，临床表现上以气阴两伤为主时，自亦仍可按下焦温病的一般处理，予以气阴两复之法。所以原文原注谓：“若病至未传，湿邪已化，惟余热伤之际，其大略多与诸温同法”。“暑温未传，亦有用复脉、三甲、黄连阿胶等汤之处，彼此互参，勿得偏执”。
三才汤中人参益气，天冬，地黄养阴，是治下焦温病益气养阴的常用方剂，所以下焦暑温，临床表现以气阴两伤为主者，亦常用本方。原方加减法中阴虚为主，重在复阴者，加麦冬、五味，即生脉散合用。为治暑之常用方剂。气虚为主，重在复阳者，加茯苓、甘草，即茯苓甘草汤合用。茯苓、甘草为健脾利湿药物，本身并无明显复阳作用，其所以用此以复阳者，因为气虚可以生湿，湿盛必然困脾伤阳，利湿之后，脾不为困，运化作用必然自行恢复。此亦邪去正复之意。
四十、畜血，热入血室，与温热同法。
四十一、伏暑、湿温胁痛，或咳，或不咳，无寒，但潮热，或竟寒热如疟状，不可误认柴胡证，香附旋复花汤主之；久不解者，间用控涎丹。
按伏暑、湿温，积留支饮，悬于胁下，而成胁痛之证甚多，即《金匮》水在肝而用十枣之证。彼因里水久积，非峻攻不可；此因时令之邪，与里水新搏，其根不固，不必用十枣之太峻。只以香附、旋复，善通肝络而逐胁下之饮，苏子、杏仁，降肺气而化饮，所谓建金以平木；广皮、半夏消痰饮之正，茯苓、薏仁、开太阳而閤阳明，所谓治水者必实土，中流涨者开支河之法也。用之得当，不过三、五日自愈。其或前医不识病因，不合治法，致使水无出路，久居胁下，恐成悬饮内痛之证，为患非轻，虽不必用十枣之峻，然不能出其范围，故改用陈无择之控涎丹，缓攻其饮。
香附旋复花汤方(苦辛淡合芳香开络法)
生香附三钱 旋复花(绢包)三钱 苏子霜三钱 广皮二钱 半夏五钱 茯苓块三钱 薏仁五钱
水八杯，煮取三杯，分三次温服。腹满者，加厚朴。痛甚者，加降香末。
控涎丹方(苦寒从治法)
痰饮，阴病也。以苦寒治阴病，所谓求其属以衰之是也。按肾经以脏而言，属水，其味鹹，其气寒；以经而言，属少阴，主火，其味苦，其气化燥热。肾主水，故苦寒为水之属，不独咸寒为水之属也，盖真阳藏之于肾，故肾与心并称少阴，而并主火也，知此理则知用苦寒咸寒之法矣。泻火之有余用苦寒，寒能制火，苦从火化，正治之中，亦有从治；泻水之太过，亦用苦寒，寒从水气，苦从火味，从治之中，亦有正治。所谓水火各造其偏之极，皆相似也。苦咸寒治火之有余、水之不足为正治，亦有治水之有余，火之不足者，如介属芒硝并能行水，水行则火复，乃从治也。
甘遂(去心制) 大戟(去皮制) 白芥子
上等分为细末，神麯糊为丸，梧子大，每服九丸，姜汤下，壮者加之，羸者减之，以知为度。
〔讲解〕
此两条是讲下焦暑温的合并症及其治疗。
四十条是讲合并蓄血，热入血室。关于蓄血及热入血室，本篇二十一条、二十八条、二十九条、三十条均有论述，凡属下焦温病均可按此辨证论治，下焦暑温属于下焦温病范围，因此亦可据此辨证论治。所以原文谓：“蓄血、热入血室，与温热同法”。
四十一条是讲合并“蓄水”。所谓“蓄水”，是由于热邪深入，由热生湿而致之水饮潴留，因水饮积停胸胁而在临床表现为胸胁满痛，这就是原文原注所谓：“按伏暑、湿温，积留支饮，悬于胁下而成胁痛之证”。水饮积留於胁下而致之胸胁满痛，《金匮》谓为“悬饮”，在治疗上主张用攻水的方法，方用十枣汤。原文谓：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。“病悬饮者，十枣汤主之”。十枣汤由甘遂、大戟、芫花组成，是一个峻攻水邪的著名方剂。本条治疗蓄水，吴氏师其意而不用其方，提出下焦暑温合并“蓄水”时，其轻者，浅者，用香附旋复花汤；其重者，深者，用控涎丹。此方由甘遂、大戟、白芥子组成，与十枣汤相似。这就是原文原注中所谓的：“此因时令之邪，与里水新搏，其根不固，不必用十枣之太峻，只以香附、旋复……中流涨者，开支河之法”。“久居胁下，恐成痰饮内痛之证，为患非轻，虽不必用十枣之峻，然不能出其范围”。
〔临证意义〕
自三十六条至四十一条，共六条，是论述下焦暑温的临床表现及治疗。这些论述，其临证意义十分重大。在这些条文中，它一方面提出了暑温是一种独立的疾病，“暑必挟湿”，因而在治疗上首先要考虑其兼湿的问题。但另方面又明确指出了暑温属温病范围之一，与不兼湿之温热有其共性，因此也可以用治温热法来治疗暑温；另方面它又重点论述了暑温误治，暑邪深入下焦而致“蓄热”、“蓄血”，“蓄水”的治疗方法。特别是在治疗蓄水轻浅阶段时，提出：“中流涨者，开支河之法”，选香附、旋复花汤作治疗，这一点，临证意义更是十分重大。中医书中所谓的“悬饮”，多数属于现代所谓的渗出性胸膜炎或其它疾病合并胸水者，对于这类疾病，过去多用十枣汤一类峻攻剂，十枣汤对于悬饮虽有一定治疗效果，但副作用很大，四十一条所提出的香附旋复花汤治疗悬饮也有一定治疗效果，但无副作用，十分安全。本方不但可治疗悬饮轻症，对悬饮重症，也有一定的治疗作用。这个方剂在临床上可进一步深入研究和进一步推广应用。