跳转至

第二章 病因病机

〔自学时数〕3学时

〔面授时数〕1.5学时

〔目的要求〕了解外科疾病在病因病机上的特点。

第一节 致病因素

病因是引起疾病的内在的和外来的各种因素。中医病因学说的特点是“审证求因”,即根据不同临床证候推求病因。要想掌握好外科病因学说,就必须熟悉各种致病因素的性质、特点以及它们各自引发的外科疾病的特殊表现,临证时根据这些临床表现推求病因,从而准确地辨证论治。现将外科中常见的病因分述如下:

一、外因

(一)外感六淫

风、寒、暑、湿、燥、火称为六淫,均能引发外科疾病,但大多以火毒为主。

1.火毒:火热是外科疾病中最主要的致病因素,如《医宗金鉴》云:“痈疽原是火毒生。”火乃热之极,热为火之渐,火与热都属阳邪,两者郁久都可生毒。热毒势缓,火毒势猛。

火毒蕴于肌肤:见局部灼热,焮红肿硬,甚或紫黯,疼痛;热毒郁久,可腐肉成脓,如疖肿等。

热结肠胃:见身热,腹痛拒按,拘急胀满,恶心,呕吐,大便秘结,小便黄赤,脉洪滑数,苔黄厚,如肠痈等。

火毒内攻脏腑:见高热头痛,烦躁不安,脉多洪数,苔多黄厚,甚或见神昏谵语等一系列危重证候,如疔毒“走黄”、疽证"内陷”等证。

2.湿邪:湿为阴邪,其性重浊、粘腻,常与其它病邪结合而为病,在外科中与热邪结合者尤多。

湿邪留滞肌肤,见肿胀光亮,糜烂流津,痒如虫行皮中,病情日久不愈,如湿疮、脓疱疮等。

湿热内犯脏腑:见胸痞脘胀,口苦咽干,食欲不振,呕吐恶心,口渴不欲多饮,身热不扬,汗出不退;水走肠间漉漉有声,大便溏薄或秘结,小便浑浊,甚或出现黄疸,如急性胆囊炎和肠痈等。

湿热下注:见肢体沉重,肿胀光亮,按之凹陷不起,状如烂棉,劳累后加重;热重者则焮红疼痛,甚或皮肤起庖,溃烂,坏死,疼如汤泼火灼,昼轻夜重;或有尿急、尿频、尿痛、尿血等症状,如下肢丹毒、臁疮、䐔病、脱疽、石淋等。

湿邪兼挟风热:在肩背颈项头面等处,可见斑疹浮肿,红晕散漫,游走无定,搔痒难忍,如风疹块等。

3.寒邪:寒为阴邪,其性收引凝聚,常可使经络受阻,气血运行障碍,在外疡中见得较少,而致病笃重。

寒在肌肤:见皮肤局部暗红肿胀,轻者麻痛,重者出现水泡,血泡,腐烂,溃脓,久不收口,如冻疮等。

寒在经脉:见痛有定处,皮肤不红不热,甚或冰冷畏寒,肤色苍白或青紫,趺阳脉、太溪脉搏动微弱,甚则消失,如脱疽。

寒在筋骨:见筋骨隐隐疼痛,不红不热,但不欲行动。甚者痛彻入骨,不能屈伸转动,动则加剧,苔白腻,脉迟紧,如附骨疽等。

寒在脏腑:有内寒、外寒之别。内寒者,见腹痛绵绵,喜热怕冷,得热则缓,喜按,四肢逆冷,大便溏薄,脉沉迟,如某些慢性肠结等。外寒者,见发病急骤,腹痛剧烈,腹胀便结,呕不能食,脉多沉紧,甚或脉伏,如肠结等。

4.风邪:多犯人体上部和肌表,在外科中多与热、湿两邪相兼致病。

风热上受:见头项宣肿,皮色发红,发病急,病势快。浮肿,游走迅速,如大头瘟、痄腮等。

风火毒盛:见头面部红肿热痛,病势急速,全身伴有壮热烦渴,尿黄便秘,脉浮数或洪数,如面部丹毒,有头疽等病。

风犯肌肤:皮肤上出现形状不一的皮疹,成块成片,或白或红,此起彼消,或者皮肤干燥脱屑,干痒无水泡,甚至搔破亦不流滋水,搔痕能很快愈合,不留疤痕等,如风疹块或干癣等。

5.暑邪:盛夏酷暑,易伤元气,耗津液。暑多挟湿,症见疖肿疼痛,甚或遍体丛生,并身热汗出,头重胸痞,渴不多饮,脉濡数,苔白腻,如暑疖、暑湿流注等。

6.燥邪:燥易伤津,而津枯液耗,则肌肤干燥,搔痒脱屑,毛发干枯,如血燥血热所致的白屑风及皮肤搔痒、白疕等。

(二)感受特殊之毒

外科疾病中,可因虫兽咬伤,或接触了某些特殊物质而发病。

1.毒蛇、疯犬,毒蝎、蜈蚣等咬伤,直接引发蛇伤、狂犬病等。此类原因易见,症状明确,不再赘述。

2.有些人因于禀赋特异,不耐接触某些物质,如羊毛、漆、荨麻、毛虫、沥青、铬酸、染料及某种药品等,经过一定时间后出现皮肤损害。轻则出现红斑、丘疹,重则出现水庖、脓庖或溃烂坏死,如漆疮、沥青疮及药疹等。

(三)外伤

外科疾病中,可因跌打损伤,沸水、火焰及强酸、强碱等化学药品,直接伤害人体而发生外伤病和烧伤性疾病等。

二、内因

由于恣意六欲或七情郁结,均能发生外科疾病,但以气郁血瘀所致者为多。

(一)气病

气病以气郁、气滞、气逆和气虚为常见。

1.气郁:肝性喜条达而恶抑郁,若情志不遂,或恼怒伤肝,肝气郁结;或忧思伤脾,脾失健运,痰湿内生;郁气、湿痰互阻于经络,结聚成块,渐增胀痛,全身症状有胸胁满闷,纳呆腹胀,焦躁易怒,月经失调,生气后症状加重;若气郁化火则胸胁胀痛,甚则绞痛阵作,口苦咽干,或寒战高热等。常见的乳癖、乳岩、癭瘤、瘰疬及胆石症等,多为气郁所致。

2.气滞:人身之气,聚则有形,散而无迹,腹内气机阻滞,则阵发疼痛,攻痛无常,如疝气、部分腹内痈肿等。

3.气逆:胃气以降为顺,以升为逆,如果外邪滞留肠胃,胃气不能正常下行,则逆而上冲,症见腹痛,恶心,呕吐,不食,如肠结等。

4.气虚:气为全身之动力,以保证人体各器官的正常功能。若卫气不足则自汗,正气不足则皮肌萎缩,全身乏力;脾气不足,可致气虚下陷,常引起肛肠脱垂,形成痔疮、脱肛等疾病。

(二)血病

血病有血虚、血瘀、出血等,其中以血瘀为主,而以寒凝血瘀和气滞血瘀较常见。

寒凝血瘀:“寒则血凝涩’’。寒邪留滞为血瘀的主要因,如前所述寒在筋脉等。

气滞血瘀:气滞血疲,痛有常所,往来不离其处,其痛如刺,拒按,时发寒热,脉涩,舌质可见瘀斑、瘀点等。血瘀于肌表则为青紫肿痛、结节斑块,色素沉着,皮肤肥厚,如一般软组织损伤、结节性红斑等。血阻于营卫则郁而生热,红肿热痛,成脓破溃,如痈、疽等病。血瘀于脏腑则腹痛、便血,或发寒热,如肠痈脓肿等。

血虚:血虚肌肤失养,则干燥、皲裂、脱屑、作痒、如白疮等。肠道血虚津枯,则往往引起大便秘结。

(三)食

食滞肠胃,或由素体脾胃阳虚,或因暴饮暴食而致宿食不化,症见腹痛,腹胀,烦闷不宁,恶心呕吐,嗳腐吞酸,胃脘高突,大便秘结,脉滑实,苔厚腻。

"膏梁厚味,足生大丁。”饮食不节,恣食甘肥滋腻和辛辣刺激之品,可使脾胃受损,湿热火毒内生,从而发为痈疽。

(四)肝肾不足

房事不节,肾气内损,骨髓空虚,风寒乘虚侵袭,则见骨与关节隐隐酸痛,甚则屈伸不利,成脓迟缓,溃后不易收敛,如流痰等证。又肾阴不足,虚火内生,灼津为痰,痰火凝结,阻于经隧,则为瘰疬、马刀等证。肝肾不足引起的皮肤病多为慢性,皮肤干燥脱屑,肥厚粗糙,色素沉着,指甲干厚,或生疣目、血痣,多伴有头晕目眩,耳鸣,腰膝痠软,失眠多梦等。

(五)虫

虫积腹痛,时痛时止,痛时剧烈,辗转不安,烦躁出汗,恶心呕吐,甚或吐蛔,痛止则静,如蛔厥症。若虫积于下腹,则腹胀甚而腹痛轻,便秘、久则呕吐,脉弦实,如蛔虫性肠结症。虫在肌肤,则搔痒剧烈,发生丘疹、疱疹、脓疱,重者滋水淋漓,相互传染,如疥疮、虫咬皮炎等病。但亦有些病是“以痒为虫”,并不能真正找到虫。

需要注意的几个问题:

1.六淫致病与季节有一定关系:因时邪偏胜,袭於肌肤筋骨,即发外疡,而六气分属四季,如春天风淫所胜,则易生头面疮疡,痄腮时毒。长夏湿盛,骄阳酷烈,暑湿热交蒸,易发暑疖、暑湿流注以及其它脓肿。冬令严寒所胜,气滞血凝,易发冻疮。所以,审证求因之时,应该注意时令,考虑气候变化对人体的影响。

2.外疡发病原因与发病部位有一定的关系:古人谓“头面肿为风”、“脚肿为湿",确属经验之谈。发于人体上部(头、面、肩、项等处)的疮疡,如时毒、发颐、牙周炎、骨槽风等多为风温、风热所致;发于人体中部(胸、腹、腰、背)之外疡,如乳痈、胁疽等,多因气郁、火郁所引起;发于人体下部(臀、腿、胫、足)之外疡,如臁疮等,多由湿热或寒湿所致。又如同一种疾病,发生于不同部位,其病因也不尽相同。如丹毒发于头面,则多挟风邪;发于两胁,虚肿红热者,多兼气郁;发于股胫者,则多兼湿邪,治法亦各异。又如,同为䐔病,发于胸胁者多兼气郁,发于下肢者多为湿盛。这是一般规律,在诊断时还需四诊合参,才能更加准确,但如果忽略发病部位的重要意义,治疗就不会取得预期的效果。以上病因可以单独致病,也可以几种病因同时致病,甚至同一病人、同一疾病,在不同阶段,病因不同。如同一个石淋患者,在结石固定不移时,其病因可能是气滞血瘀;在结石移动时,其病因则可能是湿热下注。所以医者临床时,必须综合局部症状与全身症状进行全面的分析,才能审证求因。

第二节 发病机理

外科疾病的发病机理是探讨外科疾病的发生、发展和转变规律,揭示疾病的本质,从而为临床辨证论治提供根据,现将各类病的病机、外科病的发生、传变和转归等几方面分述如下:

一、各类病的病机

由于内伤、外感等致病因素单独或相兼侵犯人体,引起脏腑功能失调,气血运行紊乱,致使气血壅塞,经络闭阻,疾病发生,在外科疾病中代表性的病证有:疮疡、卒腹痛、皮肤病等。其病机各有特点:

(一)疮疡

疮疡的病理变化有红肿热痛(或隐痛硬结)、成脓破溃、生肌长皮和“走黄”、“內陷”等几个方面。这些基本反映了疮疡的发生和演变规律。现分别从以下几点论述疮疡的病机。

1.气血壅结:由于外邪侵犯或脏腑结热,五志化火等原因,使人体循环不息的气血功能破坏,经络阻塞,而形成局部的气血凝滞,或蕴结于肌肉,或滞留于筋骨。气血蕴结,不通则痛,局部则见肿胀疼痛。若失治或误治,气血蕴结未得解除,正气尚盛则邪气郁久而从热化,局部遂可出现焮红、热痛等征象,此即阳证。如痈、疽、疔、疖、流注等证的发生,皆为这种病理变化的结果。若素体虚弱,正气不足,不能从热化;或肾虚骼空,阴邪乘袭;或脾胃虚弱,痰湿内生,与郁结之肝气相搏,留注筋骨,则局部不红不热,只有隐隐作痛或酸痛,局部硬结或漫肿;或经年累月慢慢化热,局部才微红微热,转向化脓阶段,此为阴证。如瘰疬、痰核、流痰等证,皆为这种病理变化的结果。

2.热盛肉腐:不论是阳证还是阴证的疮疡,在发病初期不得消散者,病程或速或慢,病变皆继续发展。局部气血壅滞,不能疏通,愈久化热愈盛,遂使血肉腐败,酝酿液化而成脓。如《灵枢•痈疽》说,“营卫稽留于经脉之中,则血泣而不行;不行则卫气从之而不通,壅遏不得行,故热;大热不止,热胜则肉腐,肉腐则为脓。”这便是脓形成的机理,也是局部气血凝滞,进一步发展变化的病理过程。脓成熟到一定程度,局部皮肤亦被腐蚀破溃。于是由肿疡变为溃疡。

3.生肌长皮:疮疡破溃之后,毒随脓泄,若脏腑正气恢复,气血充足,则腐肉脱落,新肉生长,长皮敛口,气血恢复运行而愈;若气血不足,则腐肉不脱,新肉生长缓慢,难于收敛。可见生肌收口,与脾胃功能正常,气血充沛有关。

4.毒邪走散,内攻脏腑:疔疮、有头疽等证,因毒邪鸱张,脏腑虚弱,气血不足,不胜防御,遂使毒邪走散,循经络,入营血,内攻脏腑。继而扰乱神明,出现神昏谵语等“走黄”或“内陷"的一系列危重证候,这是体表疮疡影响脏腑而发生病变的病理过程。

总之,从疮疡的发生、发展和转归过程来看,可以概括为:局部经络阻塞,气血壅结,血肉腐败,以及脏腑功能失调。疮疡的特点以局部病变为主,如果我们能及时消除局部病变或设法阻止它对整体的影响,便很快就会治愈。所以古人对疮疡辨证,多从局部症状来探求全身的阴阳盛衰,是有一定道理的。

(二)卒腹痛

卒腹痛的基本症状有腹痛、黄疸、抽搐、神昏等,这些症状的发展演变基本代表了卒腹痛的病理变化。我们从分别引起这些症状的机理来认识卒腹痛的基本病机。

卒腹痛大致可分两大类:第一类是气机不利或气血郁闭所致,多出现在疾病的早期,相对而言病势较轻。第二类是脏器梗阻不通所致,多出现在前一类腹痛之后,病势较重。

1.气机不利:由于饮食失节,劳倦内伤或情志暴动等因素,使六腑气机不畅,气滞血瘀。具体言之,营行脉内,卫行脉外,并行不悖,周流不息。气遇邪而郁,则津液稠粘,为痰为饮,积久渗入脉中则血变污浊。血受邪而滞,则经隧阻隔,或溢或结,则气血之正常循行受阻而不通,不通则痛。如肠痈、现代医学的急性胆道感染等病的早期疼痛,均为这类病机变化。同是上述原因,若作用于素体脾胃虚寒有胃肠溃疡病的患者时,则可导致脾胃气血郁闭而引起剧烈绞痛,甚至昏厥。

2.六腑通降功能减低或丧失:这是上述病理变化发展的继续。六腑的功能在于饮食的摄入、消化、吸收和排泄。这一过程必须不断运行,不能停滞,故古人科学地概括为“六腑以通为用”。六腑气机不利则往往造成六腑梗阻不通。不通则出现剧烈的持续性腹痛,同时伴有严重的全身症状,如发烧、呕吐、便秘或黄疸等等。象肠结、胆石症、胆道蛔虫症、严重肠痈和石淋等病均有这类病理变化。

3.湿热交阻:由于感受外邪,或素嗜酒肉肥甘,伤及脾胃,脾之运化水湿功能减退,造成湿热交阻,胆道不通,胆液外溢,熏染肌肤而发黄疸。如急性胆道感染、胆石症、急性胰腺炎、胆道蛔虫症等引起的黄疸均为这类病理变化。

4.风火相煽,横窜经脉:因火毒炽盛或气郁化火,阳气暴张,热胜生风,风火相煽,上升巅顶则昏厥,横穿脉络则抽搐,如肠痈重证、严重的肠结证后期抽搐,多为这种病机所致。又有因久病阴虚血亏,血不荣筋,虚风内动,则手足蠕动,瘈疭或振颤等,如部分卒腹痛后期抽搐,即属此种病机。还有外伤后因感受外风,入里侵内,导致抽搐,如破伤风等病。

5.毒入营血,内攻脏腑:明代张景岳说:“厥者,逆也,气逆则乱,故忽为眩仆脱厥。”在卒腹痛危重时常有突然昏倒,不省人事,或伴有四胀(注:原文为“四胀”,疑为“四肢”)逆冷的厥证。这多因毒热炽盛,或大吐大汗,大量失血等,致使阴阳失调,正不胜邪,毒入营血,内攻脏腑,令人神昏魂荡而发此证,如若得不到及时和恰当治疗,可由厥转脱,甚或亡阴、亡阳,及至阴阳离决死亡。此为多数卒腹痛得不到恰当治疗的转归之一。

总之,卒腹痛的总病机多由气机不利,气滞血瘀,引起六腑通降功能降低或丧失,以致梗阻闭塞,从而邪郁化热,伤阴,动风,最后导致气血逆乱,阴阳离决。若正气来复,梗阻解除,气血和调则可痊愈。可见卒腹痛病机的特点是六腑不通。所以,如果我们能及时疏通气血,解除六腑梗阻,则其它病症迎刃而解,可见古人总结的“通则不痛”是有科学道理的。

(三)皮肤病

皮肤病的基本症状有搔痒、鳞屑、起疱、斑疹等,它们的病理变化,大致反映了皮肤病的基本病机。

1.搔痒:是皮肤病最常见的自觉症状,一般可分为风燥与湿热二类。

(1)风燥之痒:由于风邪侵袭肌肤,以风性善行数变,走窜四注,故遍体搔痒。风胜则燥,血燥生风,其痒而不感染腐烂,如牛皮癣、瘾疹、白疕、皮肤搔痒症等病。

(2)湿热之痒:由湿邪侵犯肌肤,留而不去,郁而生热,湿热生虫,则搔痒剧烈,滋水频流,容易糜烂传染,如湿疮、臁疮、疥疮等病。

2.鳞屑:是皮肤表面脱落的或可以刮落下的皮屑。有的因余热未消,皮肤被热邪所伤,鳞屑大批脱落,如烂喉痧、日晒疮等病之脱屑。有些慢性皮肤病,因血虚风燥,皮肤失养而脱落,如白疕,白屑风等的脱屑。

3.起疱:可分水疱、脓疱两大类。水疱多由于湿热或热毒之邪蕴结皮肤,不得疏泄,聚结成疱,如缠腰火丹、湿疮、天疱疮,丹毒等病之疱,脓疱多由火毒侵犯肌肤,热毒炽盛,肌肤化脓,故疱内含有脓液,周围常有红晕,疱破后糜烂流脓,最后结痂而愈,如脓窠疮等。

4.斑疹:斑为皮肤色泽变化,而无形态改变,斑有红白之分。白斑因外邪侵入毛孔,以致气机不利,肌肤失养而成,如白驳风等。红斑多由外邪内传,导致血热瘀结于肌肤而成,如酒皶鼻、丹毒等。有的斑片板硬,有腊样光泽,伴有畏寒肢冷,腹胀便溏、阳痿等全身症状,这多由素体阳虚,加之严寒外袭,或命门火衰,火不生土,脾肾阳虚所致,如硬皮病。还有的斑片,色红或暗红,多在面部呈蝶形,多伴有全身各系统的症状,如低热、头晕乏力、腰膝酸痛、口干唇燥等症,多由于先天不足,阴虚火旺所致。疹是限局的、实体的、隆起于皮肤表面的损害,不含液体,多为小米粒到豌豆大小。急性者色红,多属风热之邪,深入营血,血热则不能行于脉中,而溢于脉外,熏蒸于皮肤,而丘疹隐现,如风疹、药疹等。慢性者常呈正常肤色或深暗色,多为气滞或血瘀。

总之,皮肤病的病机特点为:外在的肌肤病变,是脏腑失调,气血失和,阴阳偏胜的结果,即“有诸内而必形诸外”。皮肤病的治疗,应该调整脏腑气血,使阴阳平衡,处处不能离开“治外必本诸内”的基本理论。

二、外科疾病的发生发展和转归

疾病的发生发展转归的过程,是邪正交争的过程。外科疾病虽然多发生于体表,但它的发生发展和转归也与脏腑、气血、经络密切相关。

外科病发生与否,与正气的盛衰有密切关系。一般来说,阴平阳秘,脏腑功能正常,气血充盛,阳气卫外功能固密,即使外感六淫,或内伤七情也不一定发病。反之,则易于发病。正如《内经》所说:“正气存内,邪不可干。”《外科启玄》也说:“凡疮疡皆由五脏不和,六腑壅滞,则令经脉不通而生焉。”此即“有诸内而必形诸外”的道理。

外科病的发展和传变也与正气密切相关。一般规律是气虚者患疮疡,难于发起破溃;血虚者患疮疡,难于生肌收口。气血充足者患疮疡,易于发起破溃,生肌长肉,愈合迅速,多为顺证。脏腑功能失调,气血不足者患疮疡,往往由于毒邪鸱张,侵入营血,内攻脏腑,扰乱神明,引动内风,出现谵语抽搐等一系列危重证候,成为“走黄”、“内陷”等证。另外,气血虚弱者患卒腹痛时,变症多、危症多、合并症多。而气血渐充,正气来复者,则能加速疾病康复。

外科疾病的转归也与脏腑功能正常与否有密切关系。古人认为,在疮疡病变过程中,脏腑未受损害,正气充盛,则多善证,预示转归较好。如果脏腑受伤,则恶证叠见,预示转归较差。古人总结的“五善七恶”学说,就是判断外疡的转归好坏的具体内容。

综上所述,可见外科疾病的发生发展和转归,都是由脏腑、气血和外邪斗争的情况决定的。

由于经络内源脏腑,外络体表,具有运行气血、联络人体各个组织的作用。所以,疮疡由外传里,内攻脏腑;或者脏腑失调,内疾外传,外达体表,发为疮疡。这些都是通过经络传导而实现的,所以,经络在疾病的发生、传变过程中起着重要作用。

三、疾病中的抗邪反应与病理改变

病邪侵犯人体后,随之可以引起一系列的病理变化:气血阻滞,脏腑功能失调,阴阳平衡紊乱,同时也可以激起正气的一系列抗邪反应,临床上所见的每一种疾病都存在着这样两个方面的表现。正邪在机体中相互影响、相互制约、相互斗争,它们哪一方面的盛衰,都影响着疾病的发生、发展和转归。临床上的治疗原则就是扶助正气,祛除邪气,使病体康复。如若分不清这个共存于病体内的对立的两个方面,则治疗时难免不犯“虚虚实实”之戒。例如常见的痈证,多为火毒侵犯肌肤,使气血壅结。其中疼痛,腐肉化脓、破溃等是其病理变化。此时若见痈部色焮红、有“护场”,同时有发热、肿胀,可排脓、生肌等现象,则是正气抗邪的表现。如片面的认为红肿热痛是热邪所致、故而用寒凉药物去直折,往往会造成热象虽退,正气则伤,疮形出现坚硬不消,反成坏证。

此外,病理改变与抗邪反应也不是绝对的对立关系,有时在一定的条件下,可以互相转化。如下肢深静脉炎发病后,由于肿胀、疼痛等所引起肢体运动障碍,此时若配合抬高患肢,不仅可减少疼痛,而且有助于患肢气血运行,减轻肿胀,有利于疾病恢复。若患肢长期得不到活动,便可导致血液流通不畅,治疗效果就不能巩固,如患者稍有活动,就可以引起病情反复。因此,我们对疾病中发生的各种症状,必须进行具体分析,审证求因,辨证施治,才能达到预期的效果。

总之,从以上论述中,可见外科病的基本病理变化不外阴阳偏胜,脏腑失和及气血运行障碍等几个方面。但外痈、卒腹痛(主要是急腹症)、皮肤病又各具特点。

复习思考题

1.火热之邪能引起哪些外科病证?

2.外疡的发病原因与部位有什么关系?

3.外科疾病与气血、脏腑的关系如何?

4.经络在外科疾病的传变中有什么作用?