第十节走黄与内陷
第十节走黄与内陷
走黄与内陷是疮疡疾患过程中，毒邪走散，内攻脏腑，引起危及生命的变证、坏证，是严重的全身性的化脓性的外科疾患。
关于本类疾病的描述，在明代以前，是以“疮毒内陷”、“火毒攻心”等词语来表述的，而且，其症状表现，则又大多包括在内经的“五逆”及后世的"七恶”之中。“疔疮走黄”始于明代的《疮病经验全书》、《外科正宗》。疽毒“内陷”而分为三陷之说，则首见于高绵庭的《疡科心得集》。明代以后的外科文献，“走黄”已普遍引用为疔毒走黄攻心的术语，而三陷之说，文献尚少记述，在现代著作中引用较多。三陷的证治是高绵庭吸收消化了温病学派治疗毒邪入营血攻心的经验，通过临床归纳总结为疽证的三种变证，有效地指导了临床实践，作出了贡献。现在凡疔疮以外的疮疡毒不外泄，反陷入里，均称为内陷。走黄与内陷的实质相似，但由于原发病种不同，或发生的疾病的阶段不同，证治上有所区别，故分述于下。
一、走黄
本病是疔毒走散，肿势漫溢，其毒由血分内攻脏腑的一种急性危重证候。《疮疡经验全书》说：“疔疮初生时红软温和，忽然顶陷黑，谓之‘癀走’，此症危矣”（"癀走”即走黄）。又《外科正宗》说：“凡生是疮，便加艾灸，殊不知头乃诸阳之首，……再加艾灸，火益其势，逼毒内攻，反为倒陷，走黄之症作矣。”关于“走黄”两字的解释，诸说不一，有的说“黄即毒也”，“走黄”即毒走散也；有的说“黄即横，散也”。可见，尽管各自对“走黄”的字义解释不一，而各家对“走黄”“扩散”的实质性理解，还是一致的。
〔病因病机〕
由于生疔之后，或因早期失于治疗，未能及时控制毒势；或因挤压碰伤；或因过早切开，造成毒邪扩散；或误食辛热之药及酒肉鱼腥等物；或加艾灸，更增火毒。以上各种原因，都能促使火毒鸱张，以致机体不胜防御，从而疔毒走散，入于血分，内攻脏腑，而成走黄之证。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
一是要及早认识走黄的征兆。原有疔疮，突然寒战高热，烦躁，神昏，疮顶下陷，肿势扩散，此为热毒鸱张，走黄之征象。二要根据不同的临床表现细辨毒攻何脏。
（二）论治要点
在于早确诊，早治疗。在病之早期，凉血，清热、解毒是关键。到病之极期，则五脏受侵，用药则应随证加减，加重药量。
（三）常见证治
主证：在原发病灶处忽然疮顶平塌或黑陷干枯无脓，肿势迅速向周围扩散，皮色暗黑；并伴有高热头痛，体温在39℃以上，烦躁不安，脉多洪数，苔多黄燥，舌质红绛；或伴有恶心呕吐，口渴喜饮，便秘腹胀或腹泻；或伴有肢体拘急，骨节肌肉疼痛，或并发附骨疽等；甚至伴有神昏谵语，咳嗽气喘，肋痛痰红，痉厥抽风等。以上各证每多相兼出现。证属热毒扩散，内攻五脏。
治法：凉血、清热、解毒。
方药：金石斛合剂加减。
本证早期诊断、早期治疗很重要。应仔细观察患者早期症状，在疔疮的中后期出现恶心，呕吐，寒战高热，皮下出血，瘀斑，局部色黑凹陷，舌质红绛，苔黄糙等，可急用金石斛合剂。如壮热不退，神志昏迷，时有痉厥，便秘舌赤或舌面起红瘰，脉多弦数或细数，为毒入心营而伤阴，宜投清瘟败毒饮加蚤休、地丁，或可另吞安宫牛黄丸或紫雪丹，以清营凉血，解毒开窍。若咳喘痰红者，清瘟败毒饮加贝母、鲜茅根、鲜竹沥。痉厥者，清瘟败毒饮加羚羊角、钩藤、龙齿等。若头面耳项俱肿，形如胖尸，神昏不语，呃逆不止者为危证，应中西医结合抢救治疗。
（四）外治法
参照疔疮外治法。
二、内陷
凡生疮疡，毒不外泄，反陷入里时，即称为内陷。内陷之名，见于《温热经纬》：“病在卫分，……以邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆也。”是指病邪由浅入深。而后《疡科心得集》由此引申，运用于疽病：“其中犹有三陷变局，谓火陷、干陷、虚陷也。火陷者，气不能引血外腐成脓，火毒反陷入营，渐致神迷，发痉发厥。干陷者，脓腐未透，营卫已伤，根盘紫滞，头顶干枯，渐致神识不爽，有内闭外脱之象。虚陷者，脓腐虽脱，新肉不生，状如镜面，光白板亮，脾气不复，恶谷日减，形神俱削，渐有腹痛便泄寒热。”临床上以有头疽并发本证为多。有头疽的内陷证，可发生于初期、溃脓期及收口期等各个阶段，因其内陷的原因和特点不同，故临床一般分为火陷、干陷、虚陷三种类型。
〔病因病机〕
内陷证的发生原因在于正气素虚，或因毒热伤正，以致正气不足，火毒炽盛，正不抗邪。加之挤压疮口，治疗失时或不当，以致毒邪反陷入里，客于营血，侵犯脏腑，而成本证。
火陷证：多由于阴液不足，火毒炽盛，复因挤压疮口，或治疗不当，或治疗失时等影响，以致正不胜邪，毒邪内陷入营。
干陷证：多由气血两亏，正不胜邪，不能酿化为脓，托毒外出，以致正愈虚，毒愈盛，从而形成内闭外脱。
虚陷证：毒邪虽已衰退，而气血大伤，脾气不复，肾阳亦衰，最后生化乏源，阴阳两竭。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
三陷证的发生与否，与正气的强弱，病邪的轻重有关，因此在临床上，多见于老年人和素有消渴证患者，并且有前驱症状。如疮形平塌，不易化脓，并见高热寒战，大汗淋漓，舌质红绛等症，应严密注视及早处治。辨别三陷时，除了患者症状各异处，还要注意陷证发生的时间，一般说疽证初期多火陷，成脓期多干陷，收口期多虚陷。
（二）论治要点
本证正虚邪盛，所以治疗的关键是既要祛邪，也要扶正。祛邪用药宜重，量大力猛，及时发挥作用，同时疮口通畅促使毒陷脓泄。扶正宜掌握时机，掌握分寸。
（三）常见证治
1.火陷：多见于疽证1〜2周时，疮顶平塌，根盘散漫，疮色紫滞，疮口干枯无脓，灼热剧痛。全身出现壮热不退，口渴咽干，便秘溲赤，烦躁不安，神昏谵语，或见发斑衄血，苔黄腻或黄糙，舌质红绛，脉象洪数或弦数。
治法：治宜凉血解毒，泄热养阴，清心开窍。
方药：方用清营汤加赤芍、丹皮、蚤休、地丁、另吞安宫牛黄丸或紫雪丹。
若大便秘结者，加大黄、元明粉；衄血者，重用生地、丹皮。
2.干陷：常见于疽证2〜3周溃脓期，疮腐不透，疮口中央糜烂，脓少而薄，疮色灰暗，肿势平塌，散漫不聚，闷胀疼痛。全身出现发热或恶寒，神疲，食少，自汗，胁痛，神昏谵语，气喘息粗，苔黄腻，舌质淡红，脉象虚数；或体温反而不高，四肢厥冷，气息微弱，大便溏薄，小便频数，苔灰腻质淡，脉沉细等。
治法：治宜补养气血，托毒透邪，佐以清心安神。
方药：方用托里消毒散加牛黄、琥珀冲服。或另吞安宫牛黄丸或紫雪丹。
若见体温低，肢冷，便溏，溲频者，宜温补托毒，用神功内托散，方中附子善能温阳固脱。若发背脑疽等证，属于正中督脉部位的，用鹿角霜代替附子，则取效更为显著。
3.虚陷：多发于疽证四周。局部肿势已退，疮口腐肉尽脱，脓水清稀，或带绿色，新肉不生，状如镜面，不知疼痛。全身出现虚热不退，形神痿顿，饮食减少，腹疼便泄，自汗肢冷，气息低微，苔薄白或无苔，舌淡红，脉沉细或虚大无力，或神志不清，昏迷厥脱。
治法：治宜温补脾肾，固脱敛阳。
方药：方用附子理中汤加肉桂、黄芪、龙骨、牡蛎。
若证见舌光如镜，口舌生靡，舌质红绛，脉象细数者，为阴伤胃败，治宜生津养胃，如益胃汤。
**（四）外治法 ** 参照有头疽。
（五）临证权变
疔毒走黄变证多端，若见大便溏泻者，加黄芩炭、银花炭；呕吐口渴，加竹叶，生石膏；黄疸加生大黄、茵陈。虚陷证若昏迷厥脱者，加人参、龙骨、牡蛎。
〔调护〕
本病按一般重病护理，如每隔4小时测体温、脉搏、血压等，绝对卧床休息，昏迷时按照昏迷常规处理。此处还应当注意：
1.壮热恶寒无汗者，勿袒露胸腹和当风受凉。
2.壮热不恶寒、头昏须躁、气急脉数者，头部可用冰袋。
3.壮热汗多口渴，渴喜冷饮，可给菊花叶汁加凉开水冲服，或给以西瓜汁，总之，应大量饮水。
4.忌晕腥发物及甜腻之品，视病情酌给素流质、素半流质或素普食。
5.局部换药应强调不能挤脓，务使创伤得到休息。
〔应用例案〕
案一：张x宝，女，33岁，农民，1969年9月4日初诊：患者一周前鼻部中段左侧起一疖肿，就近医治三次，肿势日甚，昨日起神昏谵语，泛恶连连，因而来诊。经验体温为40.2℃，脉细数，舌苔黄腻，精神淡漠，局部溃口无脓，色暗，肿势蔓延，上及额部，旁及耳前，两眼上下睑均肿胀如缝，左颔下淋巴结肿大，自觉畏寒，头痛如裂，全身疼痛痠楚，已两日未进食，大便已七日未行，小便少。症属疔毒走散，处以大剂七味治疔汤加味：金石斛9克、菊花30克、夏枯草15克、生甘草6克、银花30克、蒲公英30克、蚤休12克、地丁15克、焦山梔15克煎汤频服，并嘱口渴喂以西瓜水，局部以红升丹点敷，用千捶膏捏成半厘米大饼形一块，盖贴局部，加膏药密封。翌日续诊，体温：39.5℃，诸症略减，仍服原方一剂，七日能步行来诊，去腐肉一块，畅引流，外敷三味散，内服原方三剂。十日复诊体温37.2℃，肿势基本消失，溃疡面脓腐尚多，颧部及颌下脓肿切开排出稠脓，均已三味散外敷，贴膏药，停止内服药，续诊一次给以九一丹而愈。
原结语：对于已现毒走散的，舌多质红绛而苔糙黄，内服上方，能在三至五天肿势收缩，而脓头呈大块腐肉外排，随即脓水外流而肿退，亦能短期全愈。已经出现“走黄”之象，脉多弦数或细数，如苔腻的。亦以上方内服；舌苔红或舌面起红瘰的，为毒入营血伤阴，则应用犀角地黄汤的清营凉血，并加清热解毒等随证施治。（节选自《临诊一得录》）
案二：吴xx，男。对口疽，疮口腐烂散漫，延及两耳，脂水清稀，肉色紫暗，焮热疼痛，头目面腮均肿，咳嗽气逆，纳废便秘，神志昏迷，懊𢙐谵语，乃毒盛热炽，内陷心包，肺胃之火上炎，清肃之令失司，脉数舌绛，口渴常饮，热迫灼阴，病属重险，姑以宣窍，育阴、涤热、化毒。
紫雪丹1.5克（吞）、大青叶12克、板蓝根15克，鲜生地30克、鲜石斛15克、鲜贯仲15克、细川连2.4克、黑山栀9克、肥知母6克、京元参15克、粉丹皮9克、生绿豆30克、连翘9克、川象贝各9克、瓜蒌仁9克、生赤芍9克、甘中黄5克、光杏仁9克、薄荷叶5克。另用：生黄芪15克，金银花15克煎汤代茶。外用药：银藤散掺疮面上，上覆盖膏药，每日换药一二次。
本病例症情甚为重险，若非挽救于垂危，深恐变幻于瞬息。在治疗过程中，经十数日大剂清热解毒，育阴开窍之品，先是神志甦醒，身汗热退，继则疮口瘀腐渐化，头面肿消，终于脂少脓清，危转为安，疮敛而愈。上方为第一诊方药，方大药重，标本兼治，非此何以挽舟楫于狂澜。（节选自《张赞臣临床经验选编》）
按：“走黄”与内陷系外科危重之证，一向被外科医家所重视。治疗本病取效的关键要掌握早、通、重三字。“早”即早诊断，早治疗。不论是走黄，还是内陷，均先有征兆，如能仔细观察，及早治疗，均能力挽狂澜，转危为安，如案一所示。“通”即使疮口通畅，脓腐及时外排。这是毒邪外泄的通路，脓腐畅排则肿易消，热易退，病易痊。“重”指药方宜重，本病或为毒邪鸱张，或为正气大虚，若非方大药重，难以胜任、如案二所示。
〔文献摘录〕
1.《备急千金要方•卷二十二》：“丁肿……经五六日不差，眼中见火光。心神惛，口干心烦，即死也。”（此似为描述“走黄”的症状）
2.《疮疡经验全书》：“毒气入腹，眼中见火，神昏烦闷，吐呕，恍惚，如醉如痴，不可疗矣。……疔疮初生时红软温和，忽然顶陷黑，谓之癀走，此证危矣。”（此为首见"癀走”（即走黄）的文献记载，对症状描述较准确）
3.《疡科心得集•疡证总论》“外证虽有一定之形，而毒气之流行亦无定位。故毒入于心则昏迷，入于肝则痉厥，入于脾则腹疼胀，入于肺则喘嗽，入于肾则目暗手足冷；入于六腑，亦皆各有变象，兼证多端，七恶叠见。”“此以火毒陷入心包，即名走黄）疔，十有九死之证。宜服紫雪丹或至宝丹，及犀角地黄汤。”