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第十一节流痰

第十一节流痰

流痰是发生在骨与关节的慢性疾患,形成脓肿时可以流窜他处,破溃后脓液稀薄如痰,故以得名。后期可以出现虚劳症状,因此又称“骨痨”。其特点是:发病缓,进程慢,成脓迟,愈合难,损筋伤骨,每致残废,重者危及生命。

本病好发于儿童和青少年。发病部位以脊推为最多,其次为下肢、上肢。由于发病部位不同,又有许多名称,如生在背脊的叫“龟背痰”,生在腰椎两旁的叫“肾俞虚痰”,生在膝部的叫“鹤膝痰”,生在足踝部的叫“穿拐痰”等等。以上名称虽异,但其病因、症状和治法,基本上是一致的,所以统称为“流痰”。

本病在古代文献中大多混淆在阴疽、无头疽、流注或鹤膝风等疾病中论述。直至清代高绵庭在《疡科心得集》中才开始分述,将附骨痰、肾俞虚痰、穿拐痰等另立专篇,从病因病机、症状,治疗上做了比较详细的阐述,从而与其它骨部的疾病区别开来,这是中医外科学的一大发展。

〔病因病机〕

儿童多由先天不足、骨骼柔嫩;青壮年多由房劳过度,或带下遗精,或肺虚金不生水,以致肾亏骼空而骨质疏松,此皆病之所本;风寒乘虚侵袭,痰浊凝聚,或强坐太早,有所损伤,以致气血失和,此是病之诱因。在整个病程中,其始为寒,其久为热。当化脓时,寒化为热,而且肾阴不足的症状逐渐显露。后期阴愈亏,火愈旺,常出现阴虚火旺的证候。由于脓水淋漓不断,又可见气血两虚之证。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

本病系阴寒重证,变化多端,病机复杂。但辨证时一定要抓住肾虚骼空是本,初、中、末三期都要以补肾扶正为重。二是注意到风寒痰浊凝聚是形成本病的重要因素,所以初期要散寒化痰以祛邪,中期排脓托毒,使外邪得以出路。临床中要辨清标本,才能使扶正与祛邪配伍恰当,恰中肯綮。另外要注意与附骨疽、流注、历节风相鉴别:

1.附骨疽:大多发生于长骨干骺端,不影响关节活动,起病较快,开始就有高热,病变处呈胖肿,疼痛也比较剧烈。愈后一般不致残废。

2.流注:发于肌肉深部,无固定部位,大多为多发性,起病较快,成脓较快,溃后脓液稠厚,亦容易收口。

3.历节风:本病虽亦生于关令,日久也可出现肌肉萎缩、关节变形,但初起即见寒热、汗出,肢节窜痛无定处,且有多发性关节炎病史,而没有痨证病史。

(二)论治要点

本病系外科中阴寒凝滞,深入筋骨的虚痨重证。治疗大法是温经散寒,化痰补虚。治疗宜早,以图消散。阳和汤为主方,阳和一转,自能化解。所以不论初期、成脓、溃后哪个阶段,只要脉象沉迟而细、形寒恶冷、面色㿠白、精神倦怠的,都宜用阳和汤加味。用之以后,初起能消,已成则能以大化小,移深居浅。病之后期,注意加强营养,使气血不致衰竭,虽然病程漫长,亦可获愈。可见,改善患者体质,消除全身症状,对本病治疗,至关重要。

(三)常见证治

初期:病者及家属常有肺痨病史,患部隐隐痠痛,肿胀不显,皮色不变,表面不热,关节活动受限,动则疼痛加剧,全身症状或不明显,或有疲乏无力,食欲不振,畏寒肢冷;或有低热盗汗,苔多薄白,脉多沉细。

治法:初期治宜滋益肝肾,温经通络,散寒化痰。

方药:阳和汤加味。

寒湿重者,加附子;发于胸腰者,加川楝子、杜仲;发于上肢,加川芎;发于下肢,加牛膝;气血虚者,加党参、黄芪、当归。

中期:多形成寒性脓肿。病变日积月累,在原发或继发部位上渐渐肿起,身热朝轻暮重,此乃寒化为热,进入酿脓阶段。如脓已成熟,则患处中央透红,按之应指,全身虚弱症状更为明显。

治法:扶正托毒。

方药:阳和汤合托里消毒散。

后期:病程日久,脓肿溃破,疮内时流稀脓,或夹有豆腐花样物质。久则疮口凹陷,周围皮色紫暗,形成漏管,不易收口。如病变在四肢者,则肌肉日渐萎缩;病变在脊椎者,则四肢强直不遂,或瘫痪不用,甚至二便失禁。若病久元气不支,则消瘦乏力,面色无华,心悸失眠,食欲不佳,畏寒自汗,舌淡红,苔薄白,脉沉细无力。此乃气血双亏,阴毒未尽之证。若午后潮热,夜间盗汗,口燥咽干,食欲减退,或咳嗽痰血,舌红少苔,脉象细数者,此属阴虚火旺。到此阶段,已成疮痨,预后不良。若脾胃未败,亦有治愈可能。凡病变在大关节者,治愈率较低;若在小关节者,则治愈率较高。

此外,还有以下的特殊见症可以帮助诊断各部的病变。

颈椎部:患者常以手托下颌,而呈颈缩俯形之态,其脓肿多出现于颈部。

胸椎部:脊骨外突,状如龟背,行路时常以两手支持腰胁,其脓肿多出现在肾俞附近。

腰椎部:腰部挺直如板状,俯仰不利,其脓肿大多出现在少腹、胯间或大腿内侧。

髋关节部:患病关节强直不能伸直或弯曲,两臀部肌肉不对称,患肢先长后短,稍有跛行,患处不痛,痛在膝部。其脓肿可在髋关节附近,或大腿外侧较远之处。

肘、膝、腕、踝、指、趾关节:受累关节肿大,其上下段肌肉萎缩,关节呈梭形状,屈伸不利,脓肿出现在原发病变附近。

治法:调补气血。

方药:人参养荣汤加减。

若腰背酸痛,下肢瘫痪,加川断、狗脊、怀牛膝、鹿角粉;阴虚火旺者,应滋阴降火,用六味地黄汤加减;盗汗多者,加生黄芪、生龙骨、生牡蛎、浮小麦;咳嗽痰血者,加沙参、麦冬、川贝母、丹皮;食欲不振者,加香砂养胃丸。

另外,各期均可长服骨痨散3克、小金片4片,日服2次。

(四)外治法

1.初期:用阳和解凝膏加黑退消外敷。

2.中期:脓成,可穿刺抽脓,或切开引流。

3.后期:先用五五丹药线提脓祛腐,再用生肌散收口。如已成漏管,疮口过小,则可用白降丹药线插入疮孔,以化腐蚀管,脓尽后用生肌散收口。

(五)临证权变

本病发展缓慢、病程长,宜守法治疗,不应轻易改变治法。若本病后期,久病卧床,上肢或下肢瘫痪不用,大小便失禁,此为骨痿,预后多不良,可服健步虎潜丸。

〔调护〕

对于胸椎、腰椎、髋关节流痰的病人,宜卧木板床;对肘、膝、腕、踝部流痰,给予适当固定,以限制活动。凡局部和全身症状严重而未能控制时,必须绝对卧床休息。

〔应用例案〕

刘xx,男,20岁,半年前发觉腰部板滞麻木,不觉甚痛,3个月后渐渐觉腰部痠痛,并逐渐消瘦,伴有贫血,全身无力,食欲减退。局部第一腰椎至第二腰椎向外突出,具有压痛。经x线拍片,发现第一腰椎至第二腰椎之间有不同程度的破坏现象,曾在开封某医院用过各种抗痨药物,而未能控制病势之发展。于1962年来院治疗。辨证属肾俞痰,系寒邪凝于脊柱骨间。首用仙方活命饮加川牛膝、姜黄、杜仲各9克,肉桂6克,以通经络活血散寒止痛。以阳和汤加牛膝、杜仲12克、红花3克,以温经散寒。并以阳和汤为主,两方交替使用,治疗三个月后酸痛较前稍减,贫血、盗汗、精神倦怠等症改善不大,并在右腰肾俞穴处,可触到一肿块,逐渐增大,触之已有波动。内服药改为托里消毒散,加山甲3克,肉桂6克,日服一剂,连进十日,波动明显,切开排脓,并按痈疽常规换药法处理。当时因限于当归、黄芪等药缺少,改服十全大补酒,经治疗六个月后伤口完全愈合,共治一年,诸证减退,身体恢复健康而复学。(选自《张八卦外科新编》)

按:本病系纯阴无阳之重证,一旦确诊本病,辨准证候,确立治法之后,就宜守法,长期治疗,才能收到可靠的疗效。本例初期二方交替治疗三月,后期十全大补酒治疗六个月,坚持不断,就是例证。

〔文献摘录〕

1.《疡科心得集•卷中》“附骨痰者,亦生于大腿之侧骨上,为纯阴无阳之证。……初起或三日一寒热,或五日一寒热,形容瘦损,腿足难以屈伸,有时疼痛,有时不痛,骨酸漫肿,朝轻暮重,久则渐渐微软,似乎有脓,及刺破后,脓水清稀,或有豆腐花块随之而出,肿仍不消”。又说“若其皮色不变而漫肿无头者,此名穿拐痰,由三阴亏损,寒湿注聚阻络所致,幼儿因先后天不足而发”。(原书无治法)

2.《医门补要•卷上》“腰痛日久成龟背痰……腰胯隐痛,恶寒发热,食少形瘦,背脊骨中突肿如梅,初不在意,渐至背伛项缩,盖肾衰则骨痿,脾损则肉削,龟背之成,愈者甚寡,从保得命、遂为废人”。又“惟久服益阴煎,保其天年,从未见有全愈者”。(对症状、病机、预后的描述,系为首创)

3.《外科医案汇编》“流痰者……人之津液,灌溉肌肉、经络、筋骨之间,如天地之水,无微不及,遇隙即入,遇壑即归,一有壅滞而不行,经脉濇而不通……蓄则凝结成痰,气渐阻,血渐瘀,流痰成矣”。(举例说明了本病痰的来源)