第十二节瘰疬
第十二节瘰疬
本病是发生于颈项两侧，以及胸腋等处的慢性化脓性疾病。因其结核累累如贯珠之状，故名“瘰疬”。其特点是：多见于儿童和青壮年，好发于颈部和耳后，起病缓慢，初起时结核如豆，皮色不变，不觉疼痛，以后逐渐增大窜生，溃后脓水清稀；每挟有败絮样物质，往往此愈彼溃而成漏管，俗名“鼠疮”。
瘰疬之名，首见于《灵枢•寒热》：“寒热瘰疬在于颈腋者，皆何气使然？……此皆鼠瘘寒热之毒气也，留于脉而不去者也”。以后历代中医文献中多有记载，而且名称繁多。如以部位命名的，生于项前的名“痰疬”；生于颈项两侧的叫“气疬”。有以病因命名的，如《外科正宗》有“风毒”、“热毒”；有以形态命名的，若累累如贯珠的名“瘰疬”，三五层层堆叠的叫“重台疬”等等。
瘰疬，按其性质可分为急性、慢性两类。急性的多因外感风温而发，是属风热痰毒之类。证治与颈部的痈证相仿，故不再叙述；慢性的多因气郁虚劳所致，目前临床上所称的瘰疬，多属慢性，所以本节专论慢性瘰病。
〔病因病机〕
多由忧思恚怒，肝胆郁火，煎熬成痰，痰火上升，结于颈项，遂成此证。病之后期，肝火愈旺，下烁肾阴，或脓水淋漓，耗伤气血，则往往转入损途。也有先因肺肾阴虚，以致水亏火旺，肺津不能输布，灼津成痰，痰火凝结于颈项而发本病。目前，婴儿还可因接种卡介苗引发，或由父母患肺痨传染而发。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
一是本病发病缓慢，消散的机会较多。易消与不易消则以“有根”与“无根”为辨别之依据，无根者易消散，有根者难消散。二是溃后收口需补养，但需根据全身症状，辨清是阴虚潮热，还是气血双虚。另外本病应与臖核、失荣、恶性淋巴瘤相鉴别：
1.臖核：可由头面、口腔等部疮疖或破损引起，一般多为单个结块肿大，起发迅速，压之疼痛，很少化脓。
2.失荣：口腔、鼻咽、喉部的恶性肿瘤，可转移至颈部。多见于中、老年，初起肿块即坚硬如石，高低不平，推之固定不移，常伴有头痛、鼻血。破溃后，疮面如石榴样，血水淋漓。
3.恶性淋巴瘤：男性青年多见，虽以颈部结块肿大为多，早期结块中等硬度，各自分开，活动度大（游离），与瘰疬相似，但后期即互相粘连，肿块较瘰疬大而坚硬，带有弹性（如硬橡皮样）。此外，全身的淋巴结（腋窝、腹股沟部、纵隔等）肿大以及肝脾肿大、严重贫血。早期可有不明原因的周期性发热或不规则发热。可取活体组织检查以明确诊断。
（二）论治要点
瘰疬的发展，常与病人的情绪变化有密切的关系。当病人情绪不好，忧思郁怒，往往病情加重，或伴有疼痛等症状。所以在治疗中，一般以疏肝理气，化痰软坚的逍遥蒌贝散为主，屡屡获效。后期则应滋养肝肾、培补气血，外用提脓祛腐之红升、白降制剂取效。另外，対瘰疬的治疗，民词流传着许多有效的单方、验方、外治法，应该重视。
（三）常见征治
本病可有肺痨病史，或有肺痨病接触史，一般好发于颈项及耳前、耳后的一侧或两侧，也有延及颌下、锁骨上凹、腋部等部位的。
初期：颈项两侧，形如豆粒，逐渐增大如梅李，或一粒或数粒，按之或动或不动，或疼或不疼，或有胸胁刺痛，痞胀，苔白，脉弦。此乃肝郁痰凝为患。
治法：疏肝养血，解郁化痰。
方药：逍遥蒌贝散。
“有根”者，属营卫已伤，难治，可加服十味丸，以图消散。
中期：历时数月或年余不等，结核增大，皮核粘连，推之不动，疼痛加重，如皮色渐转暗红，皮肤微热，按之应指者，为成脓。此时一般仍无明显的全身症状，部分患者则有潮热倦怠，胃纳不佳，口苦心烦，脉细数等症状，此乃郁久化热，肉腐化脓。
治法：托毒透脓，清热化痰。
方药：上方加猫爪草、黄芪、山甲、皂刺。
若局部红晕，伴有发热者，加蒲公英、白茅根；若潮热倦怠，口苦心烦者，加夏枯草、元参、黄芩。
后期，溃破之后，脓水清稀，每多挟有败絮状物，疮内腐肉色呈灰白，一时不易随脓排净，如果治疗得当，大约2〜3个月可以收口。如日久不愈，四周紫暗，疮口潜行，可形成窦道。肺肾亏损，则可有潮热骨蒸，咳嗽盗汗，脉象细数等症。亦有久溃不敛，脓水淋漓，伤及气血者，则现精神倦怠，头晕，失眠，胃纳不佳，形体消瘦等症状。
治法：肺肾阴虚者，当滋补肺肾。
方药：清骨散合六味地黄丸。
若咳嗽者，加麦冬、沙参、百部、贝母等。若气血双虚者，宜服香贝养荣汤，大补气血，理气化痰。
此外，可经常配服内消瘰疬丸，小金丹、夏枯草膏、十味丸等以化痰软坚。小金丹有防止流窜走注之功，应用较多。十味丸对瘰疬兼女子经闭者，确有疗效。体质不虚衰者，可服芩部丹，每次5片，每日三次。
（四）外治法
1.未溃时，消核膏盖贴，或太乙膏加红灵丹盖贴。
2.脓熟后宜切开排脓，既要引流充分，又不要切口太大。
3.溃后，白降丹药捻或升丹药捻插入疮口，外贴太乙膏，使核脱落。之后用生肌玉红膏加雄黄粉撒于疮面，以生肌收口。
注意：因所用药物均有很大的刺激性，故使用时必须严格掌握禁忌。即忌深、忌大，对老弱、浮肿者亦不相宜。
（五）其他疗法
1.火针疗法：用于刚化脓而未溃破者，表现为局部色紫，质软，疼痛等。
操作方法，在局麻下，将毫针烧红，与结核结节表面成45°角度刺入，每次三针，勿太深，勿刺伤血管。第二次换个位置如上法刺之。未化脓者，禁用本法。
2.截根术：是用三棱针割断肌纤维的办法。在肝俞、胆俞、三焦俞、隔俞处，每次选一穴，三天一次，一月为一个疗程，休息一周后再行第二疗程。一般挑治十次左右即全愈。
操作方法：先将局部严密消毒，局麻，而后用消毒的三棱针割开1.5分的横切口，再用针尖挑起皮下之组织纤维，用刀割断，边挑边割，直到挑净为止。一般患者能挑30〜60根。术后应局部消毒、撒消炎粉，盖以消毒敷料。
3.针灸疗法：百劳穴（第五颈椎旁开一寸）先针后灸。配穴：肝俞、隔俞。
4.围刺法，围绕淋巴结节用毫针刺之，每次4针，隔日1次。
（六）临证权变
瘰疬初起多为肝郁痰凝，但亦有部分患者仅有局部结核如豆，质硬无痛，皮色不变，且可推动，脉沉略迟，而无肝郁之证，是为痰湿凝结，可用阳和汤温化痰湿，少加归尾、赤芍等活血药，能促进消散。
〔调护〕
1.忌食辛辣刺激之品及螃蟹、鳝鱼等发物。
2.保持心情开朗，以免痰火内生。
3.节制房事，免伤肾阴。
4.加强锻炼，如坚持太极拳等。
〔应用例案〕
席xx，女，24岁，1969年10月20日住院。患者自述，半年前左腋下起一长形疙瘩，如枣大，不觉甚痛，后逐渐增大，在当地医院诊为痳巴结核，经中西医治疗四个多月疙瘩不消，形成脓肿，在某医院开刀，并注射链霉素，内服抗痨药物，其间又服中药数十剂，伤口仍不能愈合。检查，左腋下有一溃疡面，如5分硬币大，周围坚硬，溃口有干酪样脓性分泌物流出，诊为瘰疬溃脓期。治疗应补气托毒，冉服托里消毒散加陈皮9克、乳香6克、丹皮9克、川贝6克、香附9克、红花5克。外用三仙丹处理创面20天后，脓水由清稀转稠厚，内服药改为益气养荣汤，外治法同前。如此处理三个半月，溃疡愈合，周围坚硬之结块全消，全愈出院。（节选•自《张八卦外科新编》）
按；瘰疬中后期以虚劳证为主，或为阴虚潮热，或为气血双虚。本案以气血不足为主，故先以托里消毒散补气托毒；后以益气养荣汤调理。主要是注重培补脾胃，脾得健运，则气血自复。
〔简便验方〕
1.狼毒枣、狼毒膏，主治结核性溃疡。狼毒三斤，大枣四斤。将狼毒置锅内，加水至浸没药物为度，上置笼屉，将大枣置屉中。水烧开后保持文火，蒸枣二时半，敢出即可服用，每日服三次，成人初服十枚，逐渐增至每次二十枚。禁忌辛辣食品。
蒸枣所剩的狼毒液汁，经细布滤过后，用文火浓缩成稀糊状泥膏，即为狼毒膏，供局部外敷用。（新疆验方）
2.乌稍蛇研面，每次3克，十日为一疗程，休息五天再服。（上海验方）
3.全蝎15克、核桃肉150克，共研细末，每天服15克。适用于瘰疬结核难消散者。（山西验方）
〔文献摘录〕
1.《外科正宗•瘰疬治法》“忧思过度，郁怒伤肝，筋缩结核者，宜养血，开郁，疏肝。……所得此者，精血俱伤，先养正气，次治标病。坚而不溃，腐而溃之，溃而不敛，补而敛之，皆活法也”。
2.《外科证治全书•卷三》“陈远公治瘰疬名方消串丹（白芍30克、白术30克、柴胡6克、天花粉9克、茯苓15克、陈皮3克，附子1片、甘草3克、蒲公英10.5克、紫背天葵15克），此方妙在蒲公英与紫背天葵为消串之神药，然非佐之以白芍、柴胡，则肝木不平；非辅之以白术、茯苓，则脾土不健，……又得附子之力，以引群药直捣中坚，所以能起沉疴于旦夕耳”。
复习思考题
1.暑疖应如何辨证论治？
2.疖病分几型，如何施治？
3.疔疮的病因病机是什么？
4.颜面部疔疮和手足部疔疮应如何辨证施治？
5.手足部疔疮的切口部位应如何选择？
6.红丝疔的外治法（砭镰法）是什么？
7.痈的病因与部位有什么关系？
8.一般痈的内治法如何？
9.颈痈病因和治疗上的特点是什么？
10.有头疽有几种类型？每类的主要症状是什么？
11.有头疽的病因病机是什么？
12.发的特点是什么？
13.发与丹毒如何鉴别？
14.锁喉痈、臀痈如何辨证论治？
15.附骨疽的病因病机是什么？
16.附骨疽与环跳疽、流痰的鉴别诊断要点是什么？
17.附骨疽初期如何辨证施治？
18.什么叫丹毒？丹毒的特点最什么？
19.丹毒与发的主要鉴别点是什么
20.下肢丹毒的治疗方法和预防方法是什么？
21.暑湿流注如何辨证论治？
22.髂窝流注与环跳疽、髋关节流痰的鉴别要点是什么？
23.发颐和痄腮的鉴别要点是什么？
24.发颐的诊断要点是什么？
25.走黄的病因病机是什么？
26.三陷证的辨证要点和治疗大法是什么？
27.走黄的内治法是什么？
28.什么是走黄和内陷？
29.试述流痰的内治要点。
30.试述流痰早期诊断的主要指征。