第二节 疔疮
第二节 疔疮
疔疮是一种常见的急性化脓性疾患，发病迅速，危险性较大。其初起形小而根深，如钉之状，故名为“疔”。此证随处可生，但多发于头面和手足。如治疗不当，常易发生走黄而危及生命。手足疔疮则易损伤筋骨，影响功能，如若毒气走散，往往流于经络而成流注。
疔疮之名，其来已久，《内经•生气通天论》说：“膏粱之变，足生大疔。”虽与现在疔疮含义不尽相同，但亦说明有“疔”之记载。自《中藏经》始已将面部疮疡，定名为疔，并分为五类，分属五脏。唐宋以来，一般分十三种疔疮，但名称各异，病因亦殊。至明清，疔疮名称更多，过玉书的《治疔大全》囊括古今，罗列百余种疔疮，足见古代疔疮范围之广了。本病后世多按发病部位来命名，如颜面部发于眉心者，叫“眉心疔”，发于两眉棱者叫“眉棱疔”；生于眼胞者，叫“眼胞疔”；生于颧部者，叫“颧疔”；发于颊车穴位者，叫“颊疔”；发于鼻部者，叫“鼻疔”；生于人中穴处者，叫“人中疔”；生于人中穴两旁者，叫“虎须疔”；生于口角者，叫“锁口疔”；生于唇部者，叫“唇疔”；生于颏部者，叫“承浆疔”。手足部的疔疮，多按形状命名，如生于指头顶端者，叫“蛇头疗”；生于指甲两旁者叫“蛇眼疔”；生于手指螺纹者，叫“螺疔”；生于手指骨节间者，叫“蛀节疔”；长在手指肚处者，叫“蛇腹疔”；发于手掌中央部位者，叫“托盘疔”；生于足底中心部位者，叫“足底疔”等等。现在根据发病部位和性质不同，可分为以下五种：（1）颜面部疔疮，包括面部、耳道、鼻腔、牙龈等疔疮；（2）手足部疔疮，主要是手足部感染；（3）红丝疔；（4）烂疔；（5）疫疔。
〔病因病机〕
疔疮乃火毒之证。其病因或由恣食膏粱厚味，脏腑蕴热蓄毒；或受四时不正之气；或由皮肤破裂，毒邪乘隙侵入；或中蛇蛊及疫死牲畜之毒等。以致毒邪内结，留于经络之中，阻于皮肉之间而成本病。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
一是辨部位，凡颜面、手足部的疖肿、感染等病，根深坚硬者，多为本病，并且部位不同，诱因和治疗都有差异，二是辨性质。烂疔，腐溃剧烈，脓水多，有奇臭，是火毒兼有湿邪之证。疫疔：外形黑恶，全身症状严重，容易传染，属疫疠之毒。此外本病应与下列疾病鉴别：
1.疖：虽亦发于颜面，但红肿范围不超过3〜6厘米，无明显根脚，一般无全身症状。
2.有头疽：虽然初起亦有一粟粒样脓头，但逐渐形成多头或蜂窝状、红肿范围往往超过9厘米以上，多发于项背部肌肉丰厚之处，颜面、手足部少见，发病较慢，病程较长。
3.烂疔、疫疔应与丹毒鉴别：丹毒常有反复发作史，局部皮色鲜红，边界清楚，高出周围皮肤，压之能退色，一般无水泡或只有小水泡，局部无坏死现象，亦无脐凹状的黑色外形。
（二）论治要点
“疔无消法”古有定论，因为大部分疔疮，一旦形成则不会消散，妄用消散之品，反会引起毒邪走散。面部疔疮挟有风邪者，必须用疏风解表药时，也应谨慎，仅在大队清火解毒药中，佐入一、二味即可。疔疮后期，脓毒已泄，一般都肿消痛减而向愈，故一般不用补法。
（三）常见证治
1.颜面部疔疮：面疔初起形如粟粒，上有白色疮头，形虽小但根深坚硬，如钉之状。重者恶寒发热，口渴思饮，尿赤，便干，舌红，苔黄，脉滑数。继则肿势逐渐扩大，麻痒木痛，以鼻下口角的危险三角区最为严重。如唇疔、人中疔等容易引起脓毒入里而“走黄”。若兼挟风邪者，则浮肿扩展迅速，肿处不起硬块，肤色多不变，按之不硬，兼有形寒身热，肢节酸楚等全身症状。后期，如顶高根软脓清，疔根排出，肿消痛止者，是为顺证。如果疮顶内陷，色黑无脓，肿势扩散，壮热烦躁，呕恶口渴，神昏谵语，脉洪舌燥者，系“走黄”逆证。
治法：初、中期清热解毒。
方药:五味消毒饮加黄芩、黄连、半枝莲、紫草、丹皮、赤芍。
如有恶寒发热者，加服蟾酥丸驱毒发汗；火毒炽盛，肿势扩散，坚硬无脓者，加梅花点舌丹以解毒消肿；大便秘结者，加大黄、瓜蒌；神昏谵语者，加紫雪丹。疔毒走黄者参阅后节。脓出毒泄后停用内服药。
2.手足部疔疮：手足部疔疮常有轻微刺伤或倒甲的病史，初起多无头，麻木作痒，色赤或紫，半隐半露，坚硬肿胀，由于局部组织致密，知觉灵敏，所以肿势常能扩大到手背、足背部位，痛似锥刺，其痛连心。在化脓过程中疼痛更甚，日夜不能安寐，往往引起臖核（即淋巴结发炎之肿块）或红丝疔（即淋巴管发炎之红肿索条状物）。如果患部中软应指者，这是内已成脓，全身症状亦相应出现。有的形寒发热，有的仅轻度恶寒。如果伴有高热呕恶等症状，则为走黄的先兆。后期一般脓出黄白稠厚，逐渐肿消痛止，趋向痊愈。若患于指尖顶端及骨节等处者，容易伤筋损骨。其化脓时间须经过1〜2星期，破溃之后，若脓水经久不尽，其味臭秽，则可能并发附骨疽。
治法：同颜面部疔疮。
3.红丝疔：本病多在指（趾）、头面等处有原发病灶，初起时形似小疮，逐渐发生红丝。在手者可上攻至肘，甚或腋下；在足者上走胫股；在头面者则多下窜颈项。流窜颇快，古有“根行如箭”之说。状如红丝线一般，轻者细，重者粗，坚硬，有压痛。所属淋巴结亦会肿大。轻者无全身症状，重者可有恶寒发热，头痛，甚者亦可引起心神恍惚，烦躁，谵语等“走黄”险证。
治法：同颜面部疔疮。
4.烂疔：烂疔是一种容易腐烂的疡科大证，多发于足部。患者多为战士和农民，发病前有皮肉破损，接触潮湿泥土、脏衣、脏物等情况。烂疔初期，多在皮肤破损处，感觉胀痛，伤口周围呈暗红色，旋即迅速蔓延成片，状如丹毒，寒战后继发高热，体温上升常达40℃以上。头痛，神昏谵语，多数病例在发热一昼夜后身热略降至38°～40°C之间。神识时清时昏，烦渴引饮，食欲不振，小便短赤，脉洪滑数，苔黄焦燥。继则患处灼热，疼痛剧烈，皮肤上形成大水泡，破溃后流出淡棕色浆水，有时带有气泡。此时肌肉大部分已腐坏，脓汁恶臭，四周变为紫黑色，中心部有紫红色或浅黄色死肌，如煮熟之牛肉。其疮面略带凹形。正如唐代孙思邈所论，“烂疔其状色稍黑，有白瘢，疮溃有脓水流出，大小如匙面。”若能正确治疗，则身热渐退，患处四周红肿消失，腐肉与正常皮肤分界明显，并在分界处流出稠脓者为好转之征，尔后腐脱新生，即使疮面甚大，也不难收口而愈，若身热不退，持续昏迷，患处腐烂及肿势继续蔓延不止者，1〜3日内即容易走黄而死亡。
治法：清热利湿，凉血解毒。
方药：五味消毒饮合犀角地黄汤加苍术、防己、萆薢。
若有黄疸者，加大黄，茵陈；若走黄者，参照走黄节治疗。
5.疫疔：疫疔多见于畜牧业、屠宰或皮毛制革等工作者，如牧民、屠场和制革工人或兽医等，有传染性。在接触后1～3天发病，好发于头面、颈项、手、臂等暴露部位。初起在局部皮肤上有一小红斑丘疹，多有痒感，一般不痛，形如蚊迹蚤斑，伴有轻微发热。第二天在红色的斑丘疹上出现水泡，内有淡黄色液体，周围肿胀焮热，第3〜4天很快干燥，形成暗红色或黑色腐肉，继则肿势散漫增剧，软绵无根，在腐肉的周围有一圈灰绿色成群的水泡，形似“牛痘”，而后疮形中心变黑而凹陷，很像脐凹。全身发热，随之增高，并出现头痛等全身不适症状。约10〜14天后，若中央的腐肉与正常皮肉开始分离，或流出少量脓水，肿消，热退，是为顺证，但腐肉脱落较缓慢，疮口愈合亦迟，一般3〜4周可以愈合。如果局部肿势继续发展，伴有高热谵语，痰鸣喘急，身冷脉细者，是为合并走黄之证。
治法：清解疫疠之毒为主。
方药：黄连解毒汤合五味消毒饮送服蟾酥丸6粒。
若合并走黄者，参照走黄条治疗。
（四）外治法
1.初期：一般疔疫外敷如意金黄散、玉露散等。
2.中期：外敷珠峰除疔散。手足部疔疮脓成后，应从指（趾）旁直线切开排脓，以免损伤肌腱、血管、神经等。托盘疔应依手掌横纹切开，切口应足够大，保持引流通畅。但必须注意，不要因手背肿胀较手掌为甚，而误认为脓腔在手背部而妄行切开。
3.红丝疔：以刀尖或三棱针沿红丝行走的路径，寸寸挑断，微令出血以泻热毒（砭镰法）。
4.烂疔、疫疔：皮色暗红时，以玉露膏外敷，如皮色紫黑，可加掺蟾酥合剂；腐肉不脱者改掺5〜10%蟾酥合剂或五五丹。
5.各种疔疮后期，腐肉脱落后可改用生肌散掺之，外盖生肌玉红膏。
（五）临证权变
颜面部疔疮，容易走黄，一旦发现疮色转暗，疮顶凹陷，全身症状加重则应按“走黄”防治。手足部疔疮，如果溃后不能及时收口愈合，脓水臭秽者，应防继发附骨疽。宜加强清热解毒之药。
〔调护〕
1.疔疮初期疮头忌刺破，忌挤压，忌艾灸，防止碰伤患部。
2.忌内服发散药。
3.忌食烟酒、辛辣、鱼腥等发物。
4.烂疔和疫疔患者，应与人群隔离，用过的敷料应该焚毁，所用器械必须严格消毒。
5.加强宣传教育，农民应尽量避免赤足劳动；制造革皮和
羊毛工人工作时应该用橡皮手套、口罩等劳保用品。
6.加强屠宰管理，及早发现病畜，可予隔离或杀死，死畜须加深掩埋或烧毁。
〔应用例案〕
医案一：马X，男，24岁，门诊号：336105。
主诉：右口角肿胀发麻，伴有恶寒发热六天余。
现病史：患者于六天前自觉右口角肿硬发麻，不痛，局部日渐肿大，不能张口，心烦恶心，口苦纳呆，大便燥结二日未行。曾注射“青霉素”未能控制，恶寒、发热、口渴仍在，遂来我院门诊。
检查：体温38.5°C，右口角红肿而硬，形如钉状，口不能张大，右颈部淋巴肿大，有压痛。
脉象：沉细滑稍数。舌象：舌苔黄，舌质红。
中医诊断：锁口疔，属阳明热盛，毒火结聚之证。
西医诊断：唇部疖肿。
立法：清热解毒，凉血化瘀。
方药：紫花地丁30克、金银花15克、野菊花9克、白芷6克、黄芩12克、赤芍9克、绿豆衣15克、生草9克。
外用甲字提毒药捻、化毒散软膏。
上方服三剂后，肿势大减，口已能张开，大便已解，但仍不通畅。再依上方加蒲公英30克，继服四剂后肿势已消，疮口清洁，无分泌物，精神良好，大便通畅。服连翘败毒丸以善其后。
（节选自《疔疖的中医调治》）
医案二：秦XX，女，45岁，简易病历，初诊日期：1971年5月8日。
主诉：左手掌肿痛，怕冷发热两天。
现病史：五天前左手掌作工时竹刺扎伤，两天前突然恶寒发热，左手掌内起一脓疱，四周红肿，坚硬疼痛，并有红线上引。 检查：左侧手掌及手背红肿明显，手掌偏大拇指旁有一脓疱，按之坚硬压痛，沿桡侧手腕有一红线，上至肘窝。体温39.2℃,白细胞计数19200/立方毫米，中性86％。
脉弦细数，舌质红，苔薄黄腻。
中医诊断：托盘疔并发红丝疔。
西医诊断：手掌间隙感染，伴发急性淋巴管炎。
证属：毒火蕴滞，循经上行。
治则：清火解毒，凉营泄热。
药用：马尾连6克、黄芩9克、丹皮9克、赤芍9克、丝瓜络9克、银花9克、草河车9克、蒲公英9克、天葵草9克、生甘草6克。二剂，水煎服，外敷玉露膏。
二诊：（5月10日）手背红肿已消，臂部红线已退，掌心脓疱已破，尚留余肿，疼痛显轻，恶寒高热渐挫。脉细滑，舌苔黄腻。治以清解余毒。
药用：紫地丁9克、菊花9克、银花9克、连翘9克、绿豆衣9克、赤芍9克、丝瓜络9克，二剂后治愈。（节选自《朱仁康临床经验集》）
〔文献摘录〕
1.《素问•生气通天论》：“膏粱之变，足生大丁。”（泛指大的重的外疡，非“疔疮”之”疔”。）
2.《中藏经》将面部疮疡，定名为疔。并说：”皆由喜怒忧思，冲寒冒热，恣饮醇酒，多嗜甘肥，毒鱼炸酱，色欲过度之所为也。蓄其毒邪，浸渍脏腑，久不摅散，使变为疔。”“五疔之候，最为巨疾。”（论说病因较全面）
3.《疡科心得集•卷上》，“唇疔生于上下嘴唇，系脾胃两经火毒所致。……治宜急泄火毒，勿损其脾胃之气，毒易散矣。以蟾酥丸、犀角地黄汤主之。……又初时须细？腿弯委中穴，有紫黑筋，用长针刺破出血，其毒即泄。”
4.《疡科准绳•卷之二》：“红丝疔一名血箭疔……其症最急，宜迎其经，刺出恶血则愈，……若丝近心腹者，就於丝尽处刺出恶血，更挑破初起疮头，以泄其毒。……凡生疔疮，身热头痛，手足温和，饮食如常、疔之四围赤肿，名曰护场，可治。”