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第三节 痈

第三节 痈

“痈”者,”壅”也。“痈”的含义,是气血为毒邪壅塞而不通的意思,有“内痈”与“外痈”之分。内痈生于脏腑,外痈发在体表,二者虽同属痈的范围,但在辨证施治上多有不同。故内痈即卒腹痛,另立条目,本节仅述外痈。

痈是一种发生于皮肉之间的急性化脓性疾患。以其所患浮浅,具有局部红肿热痛(少数初起白肿)、范围多在3〜4寸左右,发病迅速、易肿、易脓、易溃、易敛,一般不会损伤筋骨,也不容易造成陷证。

本病发无定处,随处可生。在文献上因发生部位不同而有许多名称,但因性质、症状、治疗都大同小异,故合并论述。也有少数痈证,如发于颈部的颈痈,生于脐部的脐痈,因各有特点,附后专述。此外,尚有乳痈、肛痈、囊痈、子痈等病,在病因、治疗上与一般痈证不同,而且在转归方面也与一般痈证有异,所以分别在乳病、肛门直肠病和男性前阴病中叙述。

〔病因病机〕

外痈的病因很多,六淫侵袭,皆可致痈,但以热毒壅聚为主;过食膏粱厚味,内郁湿热,以及外来伤害,肌肤破损,邪毒乘隙内侵等,均能导致营卫不和,经络阻塞,气血壅滞而成痈。但由于痈生部位不同,其原因亦有差异,如发于头面上肢的,多兼风邪;发于胸肋胁部者,多兼痰凝气郁;发于下部者,多兼湿邪。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

一是依据病情发展,辨清初期、成脓、溃后三期,其中以辨脓液有无为要点。无脓时为初期,消散为主;按之应指为脓熟,切开排脓是关键;溃后脓尽则易愈。二是依据患病部位和症状特点辨清热毒兼风、兼湿、兼挟气滞,选择疏风、利湿、理气的消散法是初起能否消散的关键。

(二)论治要点

痈乃气血为毒热壅遏而成,故初期内消法,最为重要,辫证准确,投药及时,收效最为理想。若不顾病因之风、湿、热、痰之异,部位之上、中、下有别,仅按一般的清热解毒法来治疗,就不易获消散之功。痈证溃破之后,如果日久不愈,亦应仔细辨证,分清虚实,方能尽快愈合。

(三)常见证治

1.初期:外痈初起,在患处皮肉之间,突然肿胀不适,光软无头,迅速结块,焮红灼痛。以后逐渐扩大,高肿坚硬,但与周围正常组织界限不大清楚。若兼风邪者,有发热迅速,肿块浅而不硬,红晕散漫,扩散甚快的特点。若兼湿邪者,有始起即现红晕,肿胀,皮肤光亮,灼热疼痛,一般上午轻、下午重等特点。若兼痰凝气郁者,肿块硬而不坚,皮色少变,有些可移动,轻者无全身症状,重者可有恶寒发热、头痛、周身不适、脉象浮数等。

治法:清热解毒,行瘀通滞,以消散为主。

方药:仙方活命饮加减。

如火毒盛者,加蒲公英、连翘、赤芍等。若患于上部,因风热、风温而发者,宜散风清热,可合疏风清解汤或牛蒡解肌汤加减。若发于胸胁肋部之痈,兼有气郁痰凝者,宜配用疏肝行气化痰之品,可合柴胡清肝汤加杏仁、贝母、郁金、香附、桔梗。若生于下部之痈,由湿热、湿火所致者,宜清热利湿,合用五神汤加减。

2.成脓期:经过七天左右,局部肿势高突,疼痛加剧,痛如鸡啄,全身发热不退,若局部按之中软应指者,为脓已成,不久将自行破溃。亦有少数体质差,不能托毒外出者,则见疮肿根脚散漫,不高突,肤色暗红,疼痛不甚,脉数而无力,是为气血不足。

治法:透脓托毒。

方药:透脓散加减。

3.溃后,痈之顺证脓液多为稠厚黄白,亦有夹杂紫色血块的。如果排脓通畅,则肿消痛减,再经十日左右收口而愈。如果虽溃而脓出不畅,寒热不退,疼痛不减,大便秘结,舌苔黄腻,脉实有力者,是热结在里之证。如果虽溃而局部仍板硬流水,形寒壮热,舌苔厚腻,脉细而数,是湿滞气阻之证。如果溃后脓血大泄,新肉不生,久不收口,神疲少气者,是气血双虚之故。

治法:解毒疏通,清热利湿,补益气血。

方药:若热结在里者,治宜解毒疏通兼施,方用内疏黄连汤加减;若湿滞气阻者,治宜清热利湿,理气化浊并用,方用五神汤加藿香、佩兰;若气血双虚者,治宜补益气血,方用八珍汤加减。

(四)外治法

1.初期:外敷金黄散,或盖贴太乙膏。

2.中期:切开排脓。

3.后期:初溃时用九一丹,掺疮面,提脓祛腐,盖贴太乙膏。脓腐净时,外敷生肌散。若脓流不畅,疮口过小者,宜采用扩创术。若成袋脓,可先用垫棉法,效仍不佳,可用扩创术。

(五)临证权变

痈证初起有少数皮色不变,当成脓时皮色才转红者,为兼凝,治如颈痈初期(参见下节)。

〔调护〕

1.外敷药宜紧贴患部,箍围药宜注意干湿度。

2.疮口周围皮肤应经常保持清洁,以免并发湿疮。

3.患在上肢者,宜以三角巾悬吊;在下肢者宜抬高患肢,并减少行动。

附一:颈痈

痈生于颈之两旁叫颈痈,俗名”痰毒”。《内经•灵枢•痈疽篇》有“发于颈,名曰夭疽,其痈大以赤黑”的记载。《疡科心得集•辨颈痈锁喉痈论》对该病论述较详,如“颈痈生于颈之两痰旁,多因风湿痰热而发,盖风温外袭,必鼓动其肝木,而相火亦因之倶动,相火上逆,脾中痰热随之。颈为少阳络脉循行之地,其循经之邪至此而结,故发痈也。”其它文献中尚有发于耳垂后称“耳根痈”,颈后发际两旁角处生痈,称“鱼尾毒”等记载,这些仅是部位不同,其病因、证治与“颈痈”基本相同,故不另叙。

本病多见于儿童,初起时皮色不变,肿胀,灼热,疼痛、肿块边界清楚,具有明显的风温外感症状为其特点。

〔病因病机〕

本病多由外感风温、风热夹痰蕴结于少阳、阳明经络所致;或因肝胃火毒上攻,夹痰凝结而成;亦有因乳蛾、口疳、龋齿或头面疮疖等毒邪流窜而诱发。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

一是根据病情发展辨清初、中、后三期,便能正确运用消、托、补三法。二是本病初起肿块能够活动,皮色不变,与普通痈证不同,是挟有痰凝的特点。三是应与臖核鉴别:臖核亦多由头面、口腔等疾病引起,但结块肿形较小,推之活动,很少化脓,一般无全身症状。

(二)论治要点

一是本病初起兼有痰凝因素,故初期治疗,不仅要祛风、清热、解毒,同时必须加以化痰散结之品,始能收到消散的目的。二是本病最忌过施苦寒,苦寒太甚往往导致身热虽退,结块坚硬,迁延不消。

(三)常见证治

1.初期:发病前多有乳蛾、口疳、头面疖肿或附近皮肤粘膜破伤病史。本病多生于颈旁两侧的颌下,但耳后、项后、颏下也可发生。初起结块形如鸡卵,皮色不变,肿胀,灼热,疼痛,活动度不大。逐渐漫肿坚实,焮热疼痛,伴有寒热,头痛,项强,苔薄腻,脉滑数等症状,证属风热之邪挟痰上蕴。

治法:散风清热,化痰消肿。

方药:牛蒡解肌汤加减。

热盛者,加黄芩、生山栀;便秘者,加瓜蒌仁、大黄。

2.成脓期:若经过4〜5日后患者发热不退,皮色渐红,肿势高突,疼痛加剧如鸡啄,伴口干,便秘,溲赤者便欲成脓。至7〜10日,肿块按之中软而有波动应指者,为热盛成脓。

治法:清热解毒,化痰透脓。

方药:牛蒡解肌汤加炮山甲、皂角刺。

3.溃后期:脓出黄白稠厚,肿退痛减,约10〜14日左右可以愈合。少数面色苍白,精神不振,神疲肢软,苔薄脉细,愈合迟缓,乃体质虚弱之故。

治法:益气血,清余毒。

方药:四妙汤加减。

(四)外治法

参照痈证条。

(五)临证权变

个别颈痈,临床上常有迁延性,消散较慢,残存肿块在1〜2个月后也不易消散。治当活血散瘀,清热解毒。药用:丹参、赤芍、丹皮、夏枯草、银花、连翘、玄参等。也有的突然又呈现红肿热痛,如溃出脓稠,则收口较速,如溃脓稀薄,则收口较慢。

附二:脐痈

脐痈是生于脐部的急性化脓性疾患。《外科大成 脐痈》说:“脐痈,生于脐,大如瓜,突如瘤,属任脉与胃经。”《疮疡经验全书•脐痈》指出:“若不速治,即内溃,脐中出脓,四周坚硬出血水者即难治也”。《 疡医大全》中引胡公弼曰,“毒发于脐,甚至脐中出粪”。《疡科心得集•辨腹痈脐痈脐漏论》中则有“小儿脐中撒尿”的记载。由此可见,本病溃后能较快收口愈合者,乃属痈证范围。溃后久不收敛,甚至内溃透膜形成瘘管者,即是现代医学中的“卵黄管残留症”或”脐尿管闭合不全”继发感染所致。脐中流粪者,也可能是肠穿孔引起的肠瘘。

〔病因病机〕

本病多由心脾湿热,火毒流入小肠,结于脐中,以致血凝毒滞而成;亦有先患脐中出水,复因搔痒染毒而引起者。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

本病只有局部红肿热痛者为湿热蕴结,若病前有脐中排尿或渗液,病后脐中下方有索条状肿物,久治不愈者,多为脐漏。

(二)论治要点

本病的特点是明显兼有湿邪。故治疗时必须加用利湿之品,此其一。第二,本病部分患者有“脐中撒尿”,或脐中流粪者,则多成漏管,必须内治配合化管疗法或用手术切除瘘管法。

(三)常见证治

1.湿热蕴结证:部分患者有脐孔湿疮病史,经搔抓染毒后,引起脐部微肿微疼,渐渐高突如铃,或肿大如瓜,皮色或红或白,伴怕冷发热者,此属湿热蕴结之痈证,应争取消散,否则有内溃透膜的危险。在酿脓时全身症状加重,溃后脓出稠厚,无臭味者,容易收口痊愈。

治法:泻火、利湿、解毒。

方药:黄连解毒汤合四苓散。成脓时加炙山甲、皂角刺。

2.脐漏证:部分患者发病前脐孔时流粘液或排出尿液,有时引起湿疹,感染毒邪,肿胀疼痛,脓出臭秽,或夹有粪汁,久不收口,脐孔处胬肉高突,脐孔正中下方有条索状硬结,此为“脐漏”,伴有面黄肢软乏力。为脾胃虚弱、湿毒蕴结。

治法:补养脾胃为主。

方药:四君子汤加生苡仁、泽泻、金银花、蒲公英、车前子等。

(四)外治法

1.一般按痈证条进行外治。

2.脐漏下有硬结者,先用七仙条化管,脓净后再用收口之药,如生肌散等。

3.久治不愈者,可用瘘管切除术及修补术。

(五)临症权变

本病迁延日久,脓水难尽,疮周围易染湿疮,可用青黛散外敷。亦有溃后久不收敛,甚至内溃透膜形成肠漏者,则往往需要手术治疗才能根治。

〔应用例案〕

案一:王XX,女,40岁,1965年8月2日初诊。

7天前,自左耳下连及颈部作肿,皮色不变,根盘不收,浸润面积约15×15平方厘米,疼痛入夜较重,伴有寒热、头痛、项强,脉滑而数,舌苔薄腻。诊为颈痈。

治以清热消肿,散风化痰。内服仙方活命饮加连翘、石斛、夏枯草各12克。外贴鸡骨膏。

二诊:8月6日。服上方3剂,肿消痛减,颈部已能转侧,

寒热已退,当时因限于山甲、当归等中药缺乏,停服中药2天,肿痛又剧,触之已有波动。以托毒透脓为治则,改服透脓散加夏枯草9克。外治同上。

三诊:8月9日。服上方3剂,肿块缩小,疼痛减轻,有消散吸收趋向,仍服上方去夏枯草,倍黄芪,又3剂已达痊愈。

(节选自《张八卦外科新编》)

案二,赵XX,男,20岁。

1963年10月中旬,因处境困难,心情忧郁,在右侧第六,七肋间,腋中线部位,生一痈疡。三、四日间则红肿焮痛,不得安宁,经西医治疗肿势不消,开始有畏寒、身热之症,苔黄、脉弦数。始畏溃膜,急就医于方呜谦老中医,方老云此为肋痈,治宜清热解毒、疏肝和营。处方:柴胡10克、黄芩10克、当归12克、赤芍12克、生地10克、香附10克、金银花30克、连翘12克、甘草6克。水煎服。二剂后疮肿停止发展,疼痛略减,二诊时方老重用金银花45克,加夏枯草15克,又服一剂,出脓后调理而愈。

(节选自《中医外科心得集》)

按:痈证虽然是浮浅之患,也没有损筋伤骨的危险,但是治不得法,也不易消散。患处部位不同,经络不同,治疗的方法就得相应变化,这是治疗痈的要点。上述病例充分说明了这点。

〔文献摘录〕

1.《灵枢•痈疽篇》:“痈者……其皮上薄以泽,此其候也。”(此乏指疮疡而言)

2.《诸病源候论•卷三十二》:“痈者,六腑不和所生也,六腑主表。”“疽者、五脏不调所生也,五脏主里。”(此以痈疽分腑脏、表里)

3.《外科证治全生集•卷一》:“红肿者为痈,痈发六腑”“痈为阳”。“白陷者谓疽,疽发五脏,故疽根深而痈毒浅”,“疽为阴”。(此以痈疽分阴阳也。以上之痈疽均概指疮疡。)

4.《卫济宝书》:”痈初起,突如蒸饼,又如鱼形。”(初期症状,似为体表浅部感染。)

5.《外科精义•卷上》愚按:“若肿高焮痛者,先用仙方活命饮,后用托里消毒散。漫肿微痛者,宜托里散,如不应,加姜、桂。若脓出而反痛,气血虚也,八珍散。不作脓,不腐溃,阳气虚也,四君加归、芪、肉桂。不生肌、不收敛,脾气虚也,十全大补加姜、桂。晡热、内热,阴血虚也,四物加参、术。”

6.《外科理例•卷二》:“有因脓不得外泄以致疼痛,若用败毒寒药攻之,反致误事。若有脓急针之,脓出痛止。脓未成而热作痛,用解毒之药。”