第五节 发
第五节 发
发是生在皮下组织的急性化脓性疾病。它的病变范围较痈大，所谓“痈之大者，名发。”发的特点是在皮肤疏松的部位,突然红肿蔓延成片，灼热疼痛，边缘不清，3〜5日皮肤湿烂，随即变成色褐腐溃，或中软不溃，伴有明显的全身症状。
在古代文献中，发常和有头疽共同命名，疽发并称，如《外科精义》的“五发疽”，亦有称脑疽为“发脑”的，有称背发为“发背疽”等等。但严格来说是两种不同性质的疾病，故分而述之。
发在临床上有两种类型。一是一些有头疖和有头疽因挤压碰伤，肿势范围扩大合并本病者。一是一些初起无头，红肿范围较大的如发于小腿部的“腓腨发”，发于足背的“足发背”，生于手背的“手发背”等，还有些虽然名为痈，实为发，如锁喉痈、臀痈等，因其性质相同，本节合并论述之，至于发于乳部的乳发则在乳病章中另行分述。
〔病因病机〕
多因肌肤破损，毒邪内侵；或肺脾湿热，毒火内蕴；或由局部疮疖，口疳糜烂染毒等，致使营气不从，逆于肉理，经络阻遏而发本病。一般亦是病发上部者多兼风邪，病发下部者多兼湿邪。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
首先是辨部位，由于部位不同，病因各异，所以不同部位发的症状有共同点，也有不同点，应同中求异，抓住主症，进行治疗。如锁喉痈来势猛烈，可兼喉风，喘促痉厥；臀痈范围大，病灶深，行动困难。此外应与有头疽、丹毒鉴别：
有头疽：初起有粟粒样脓头，痒痛并作，肿胀扩大，腐烂时形如蜂窝。
丹毒：发病时往往先有全身症状，局部色红鲜艳，边界清楚，有时一面发展，一面消退，很少化脓坏死。
（二）论治要点
本病较痈为重，治疗方法与治痈法类同，但用药宜重，治疗宜早，以免变证出现。
（三）常见证治
初期：局部开始微红微肿，继而红肿炽热扩大，红肿以中心最为明显，而四周较淡，边缘不清。
中期：病变区逐渐扩大而有硬结，疼痛加剧，数天后皮肤湿烂，变成褐色腐溃。
后期：溃后一般脓水黄白或夹有血水。本病初起多有恶寒发热或寒战壮热，骨节酸痛，全身乏力，食纳不佳，大便秘结，小便黄赤，舌苔黄，脉滑数。溃后则全身症状随之减轻或消失。
如发于颈前正中，结喉部位的名“锁喉痈”，来势猛烈，红肿绕喉，坚硬灼热疼痛，二三天后肿势继续扩大。可因肿连咽喉、舌下，并发喉风、重舌，以致汤水难下。后期可有舌红苔光、胃纳不佳、口干咽燥之胃阴亏损之证。
发于臀部者，俗名“臀痈”，臀部一侧红肿热痛，患侧步行困难。溃破后多有大块腐肉脱落，以致疮口深广，形成空腔，收口慢。
治法：初期治宜清热解毒，和营消肿。
方药：连翘败毒丸加减。
锁喉痈等上部之发，加牛蒡子、马勃、板蓝根散风清热。气喘痰壅，加竹沥、莱菔子、葶苈子；壮热口渴者，加生石膏、知母；便秘者，加大黄、元明粉；痉厥，加安宫牛黄丸1粒化服，或紫雪丹0.9克吞服。臀痈等下部之发，合五神汤清利湿热。
中期，脓腐不易外出者，宜清热透脓泄毒。上方加穿山甲、皂角刺。
后期，肿消热退者，可停内服药；如溃孔深大,久不敛口者，可调补气血，四妙汤加味主之；如胃阴大伤者，可清养胃阴，用益胃汤加减。
（四）外治法
1.初期：用箍围消散法，红热明显者用玉露膏；红热不显者用冲和膏或金黄膏。
2.中期：早期切开排脓。
3.后期，参照“痈”的外治法。
（五）临证权变
本病如发生在手背时，俗称“手发背”，多由风火湿热结聚，气血壅结所致。局部初起漫肿，边界不清，胀痛不舒，或有怕冷，发热等全身症状。治疗时除了清热解毒和营之外，宜辅以散风，方用仙方活命饮合五味消毒饮。本病如发生在足背时，称足发背。多由湿热下注，气血凝聚所致。初期足部红肿灼热疼痛，肿势弥漫，边界不清，溃后脓液稀薄，皮肤湿烂，故治宜清热、利湿、和营、解毒，方用五神汤合萆薢渗湿汤。
〔应用例案〕
杨××，女，46岁。初诊：前五天先是后项疼痛，继而左颈部肿胀疼痛，寒热头痛。白细胞计数12600/立方毫米。检查左侧结喉之旁有5×6厘米之肿块，质地石硬，皮色潮红，灼热疼痛，波动不明显；咽喉充血，扁桃腺不肿大，舌苔薄白，脉细而数。全身伴有恶寒发热头痛，吞咽时咽喉感到疼痛，口中干，饮食减少，不咳嗽。兹拟疏风清热，用牛蒡解肌汤加减。适值经来，治宜兼顾。1.黄连油膏纱布加青敷药，敷患处，一日一换。2.牛蒡子10克、荆防风各5克、夏枯草10克、净连翘10克、薄荷后下10克、丹皮参各10克、紫地丁15克、半边莲15克、桔梗3克、川贝粉3克吞、当归6克，二帖，水煎服。上方略有加减，连续四诊，服药8帖，余肿将消，身热告退，舌苔渐化，脉亦转和，病情稳定，上方加减续服三剂，调理而愈。
原按：夹喉痈（锁喉痈）比颈痈为重，因其部位接近咽喉，若肿势过甚，便易出现堵塞，因此必须早期治疗，才不致酿成大患。（节选自《许履和外科医案医话选》）
〔文献摘录〕
1.《外科精义•卷上》“夫五发者，谓痈疽生于脑、背、眉、髯、鬓是也。……积日不溃，抑之则流血者，谓之发背疽也。”（此为对有头疽合并“发”的描述）
2.《疡科心得集•卷上》“锁喉痈，生于结喉之外，红肿绕喉。以时邪风热，客于肺胃，循经上逆壅滞而发；又或因心经毒气，兼挟邪风结聚而发。”（对锁喉痈的病因描述）
3.《外科证治全书•卷二》“结喉痈，生项前结喉之上，又名猛疽，以其毒气猛烈也。夹喉痈，生结喉之两旁。俱按阳痈阴疽则例治法。”