第七节丹毒
第七节丹毒
丹毒是皮肤突然发红，进展迅速的一种急性感染性疾病。以其形似云片，色如丹涂脂染而得名。丹毒的临床特点是：发病前多有附近皮肤粘膜破损或溃疡史，病发突然，恶寒发热，局部肿胀灼痛，色红如丹。本病的分类：按发病部位：生于头面者为“抱头火丹”，生于胁下腰胯者为“内发丹毒"，生于下肢股胫者为“流火”，生于新生儿全身者为“赤游丹”。有的按病因分为风丹、湿丹、火丹三神。现在临床上按病势分为急性、慢性两类。急性者可按不同部位论治，慢性者日久可形成“大脚风”。
〔病因病机〕
本病总由血分伏热，外受火毒、风温、湿邪而成。或因皮肤粘膜破损，或因溃疡、脚气糜烂，毒邪乘隙侵入，郁于皮肤，毒邪与血热相搏，阻塞经络，蒸腾于外，发为丹毒。若发于头面者，兼挟风热；发于胁下腰胯者，兼挟肝火；发于下肢者，多湿热下注；有水疱、渗液者，多湿热为患；发于新生儿者，多由内热所致。若毒热鸱张，正虚不胜防御者，则毒邪入里而内陷；若湿热毒邪缠绵留恋，则迁延日久，或反复发作而成“大脚风”。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
第一要抓主证，凭望诊所得，问诊所及，便可掌握本病主要特点，确立诊断。第二，辨病因是本病施治的重要根据，辨病因的依据除了局部的皮损特点外，还必须参考丹毒所发部位，如“病因病机”中所述。第三，本病应与发、接触性皮炎鉴别。
发：局部暗红肿胀、疼痛，中间明显，周围较淡，边界不清楚，有持续性胀痛，化脓时啄痛，大多坏死溃烂，全身症状较轻。
接触性皮炎：有明显过敏物质接触史，局部以肿胀、起水泡、丘疹、焮热，搔痒为主，一般无明显的发冷发热等。
（二）论治要点
丹毒乃血热兼风、火、湿毒之病，治疗方法，虽有急、慢之别，部位之异，但总不出清热解毒、疏风利湿，尤其须要注重的是各型之中均要使用活血化瘀之品。因为凉血活血药既可清血热，又能助散风之力，血行则风自灭；既能加强解毒的作用，又能增强利水的效果，盖因津血同源，温经活血药则有利于大脚风的康复，减少复发性丹毒的发作。所以活血化瘀药是治丹毒的必用之品。
（三）常见证治
本病临床分为急性、慢性两类，分别叙述。
1.急性丹毒：由于发病部位不同，其症状、病因同中有异，分以下四种辨证论治。 抱头火丹：发病突然，常与天时不正、瘟疫流行有关。初期多恶寒发热，头痛，烦躁，口渴，大便干结，尿黄赤；颜面部焮红肿脓。从口鼻引发者，则口鼻周围肿胀，张口困难，鼻塞不通；从眼部而发者，眼周肿胀，睁视困难；从耳部而发者，则耳周肿胀，并且向头面发展，引起剧痛。局部的红斑光亮，多起水泡，伴有痒感，水泡破后，渗液流津，易于出现火毒内陷攻心等危候。在颈部和耳后可触及臖核。脉多浮数，苔薄黄。证属风温热毒，壅结上焦。
治法：清热疏风，凉血解毒。
方药：普济消毒饮加减。
若咽喉疼痛者，加山豆根；若起水泡、渗液流津者，加生苡仁、车前子。 内发丹毒：发于胁下腰胯之间。初期有恶寒发热等表证，局部先为小片红斑，迅速蔓延成鲜红色一片，稍高出皮肤表面，边缘清楚，轻者色红，重者色紫，患部肿胀灼热，表面光亮，触痛明显。便干、溲赤，脉弦数，舌质红，苔黄。证属湿热火毒，蕴结肝经。
治法：清肝泻火，解毒渗湿。
方药：化斑解毒汤合柴胡清肝汤加减。
若无表证者，减牛蒡子、防风；若疹色紫红者，加丹皮，白芍易赤芍。
流火：发于下肢胫脚，发病前多有脚湿气或溃疡史。初期头痛骨楚，恶寒发热，纳谷不香，局部红肿灼痛，状如红云，或可伴发水泡，偶然可见中央结毒化脓。多数在腘窝或腹股沟有臖核肿大。本病容易反复发作，脉洪数，苔黄腻。证属血分有热、湿热下注。
治法：清热解毒，凉血利湿。
方药：水丹经验方或五神汤加味。
若发热不退者，加丹皮、生栀子、薄荷；水泡较多者，加土茯苓、六一散。
赤游丹：发于新生儿全身，多游走不定，全身症状往往由于小儿抵抗力低下，而较成人更重，畏寒高热，口干思饮，便秘，尿赤，重则神昏谵语，噁心呕吐，形成毒邪内攻之危证。局部症状有时一面消退，一面发展，约5〜6日后患部中央皮色由鲜红转为暗红，逐渐脱屑而愈，而边缘扩大，逐渐向他处游移。皮损如自四肢头面走向胸腹者多逆。
治法：凉血解毒，清热泻火。
方药：黄连解毒汤加银花、连翘、丹皮、赤芍、白花蛇舌草等。
若大便秘结者，加大黄、芒硝；若出现噁心、呕吐者，多为火毒攻心之先兆，加梅花点舌丹，每次一粒，每日三次。若邪毒内攻者，则当清热解毒，凉血护心。方用黄连解毒汤合犀角地黄汤和紫雪丹等。
2.慢性丹毒：多由急性丹毒反复发作而形成，多见于下肢。多无明显全身症状，或有微热不适。复发可隔数天、数周、数月或一年，发作期可出现较轻的急性丹毒征象，局部皮肤粗糙，紫暗，变硬，步履不便。多于过劳、营养不良或感冒时发作，日久可形成大脚风。脉多细滑，舌质红，苔薄黄。证属湿热胶结，久而入络，气血阻滞。
治法：清热利湿，化瘀通络。
方药：清利通络汤。
（四）外治法
1.急性丹毒，红肿处用如意金黄散凉茶水调敷，或用马齿苋、绿豆芽洗净捣烂调上药外敷。
2.有水泡者可抽出积液，或用卧针刺破，放出积液，用消毒药棉擦干。或用马齿苋煎液局部湿敷。
3.砭镰法：患部消毒后，用三棱针轻刺患部皮肤。应用于急性发作者，放血可以泄热毒；应用于慢性丹毒，往往可以减少复发次数；但禁用于抱头火丹。
4.引起皮肤坏疽者，一般不作外科手术，有积脓者，只在坏死部作小切口排脓即可。
5.大脚风，用苏叶90克、苏木90克、桂枝60克、葱白40克、艾叶90克。煎汤熏洗患处，每日1〜2次，每次20~30分钟。每剂药可用3〜4次。
（五）临证权变
赤游丹往往游走不定，多有皮肤坏死，伴高热、烦躁、呕吐等严重的全身症状，有生命危险。宜按"内陷”证处治。老年人患抱头火丹亦有此危险。流火反复发作，则致患肢肿胀不消，皮肤粗糙，形成大脚风（象皮腿）。治宜健脾利湿，益气活血，方用芪白化瘀丸。若患肢冷而色暗者，加桂枝、附子。
〔调护〕
1.护理时应注意让患者卧床休息，多饮水。发于下肢者，宜垫高患肢。
2.为了防止丹毒复发，可采用如下措施，一要彻底治疗急性丹毒；二要彻底根治起病病因，如治愈下肢慢性溃疡、脚湿气等。
〔应用例案〕
案一：应XX，女，37岁。初诊日期：1972年4月10日。
主诉：左小腿红肿2日，伴有发热。
病史：前天左足背及左小腿红肿胀痛，局部发热，行走时胀痛加剧；口渴思冷饮，不思食，时而呕逆；尿短赤，大便三日未行；伴有发热。既往无类似病史。
检查：体温39.9℃，呈昏睡状态，问之不语，表情痛苦，面赤唇焦；左足背及左小腿下三分之一皮色红赤，形如云片，略肿，局部折之灼手。白细胞计数20300/立方毫米。舌苔黄，舌尖红，脉弦数有力。
西医诊断：左小腿丹毒。
中医辨证：湿热下注，火毒攻心。
治法：清热利湿，解毒护心。
方药：银花24克、蒲公英24克、大青叶10克、连翘18克、黄连6克、生栀子10克、归尾10克、赤芍10克、车前子10克、生地20克、猪苓10克、灯芯炭10克、薄荷3克、川军10克、绿豆衣10克、陈皮6克。每日二剂，每六小时服药一次。
另服梅花点舌丹，每次一丸，每四小时一次。外敷雄黄软膏，每日二次。
4月12日复诊：服上方3剂，神志清，呕逆已止，疼痛减轻，大便已通，稍能进食，局部皮肤红赤变浅。体温渐退（37.7℃），白细胞计数：12000/立方毫米。依前方略减继服。
4月15日三诊：一切恢复正常，嘱继续按前方服药4剂，每日一剂，以巩固疗效。随访四年，未再复发。（节选自《房芝萱外科经验》）
案二：武XX，女，57岁。1982年10月23日初诊：右臂红肿麻痛4日。18日右中指外伤，红肿，当日夜间右臂开始麻痛。19日发高热，头晕，后背时冷，口干口苦，患肢动作受限。本单位医院已注射青、链霉素，热不退。
检查：右锁骨上下、右肩部前后肿似云片，色如丹涂脂染，范围约有25×23.5厘米，触痛明显，尚无水泡。白血球计数19800/立方毫米。脉细数，舌红绛，苔黄斑剥。
西医诊断：丹毒。
中医辨证：火热之毒深入营血，兼挟风邪。
治法：清热，凉血，解毒，疏风。
方药：银花30克、连翘10克，赤芍12克、丹皮10克、蒲公英30克、柴胡10克、黄芩10克、防风4.5克、紫花地丁30克，水煎服。
10月27日二诊：上药三剂，疼痛减轻，红肿消退，寒热已止，指头破溃出脓，臂膊麻痛，患处搔痒，口干苦，脉沉细，舌红绛光剥。白血球计数11000/立方毫米。上方去防风，加玄参15克、石斛12克。本方加减六剂后，病遂痊愈，至85年患者家属来云，病未复发。（节选自《中医外科心得集》）
〔文献摘录〕
1.《素问•至真要大论》：“少阴司天，客胜则丹疹外发及为丹熛”。（张隐庵注：“丹疹”即“斑疹”、“丹熛”即"赤游”，祁坤亦认为"丹熛”即“丹毒”。此丹毒之最早记载。）
2.《诸病源候论•卷三十一》：“丹者，人身体忽然焮赤，如丹涂之状，故谓之丹，或发手足，忽发腹上，如手掌大……”（具体描述了丹毒之症状）
3.《外科正宗•卷之四》：“火丹者，心火妄动，三焦风热乘之，故发于肌肤之表，有干湿不同，红、白之异。”认为干者心肝二经之火，“治以凉心泻肝，化斑解毒汤是也。”湿者“脾、肺经湿热，宜清肺、泻脾、除湿，胃苓汤是也。腰胁生之，肝火妄动，名曰缠腰丹，柴胡清肝汤。”另有小儿赤游丹。（后世多宗此说）