第三节 乳痈
第三节 乳痈
乳痈是乳房部的急性化脓性疾患，是外科常见疾病之一。本病特点是，起病急，痛苦大，容易形成“传囊乳痈”。有内吹乳痈、外吹乳痈和非哺乳期乳痈之分。在怀孕期发生的乳痈称为“内吹乳痈”，在哺乳期发生的乳痈称为“外吹乳痈”；不论男女老少凡与哺乳无关而发生的乳痛称为“非哺乳期乳痈”。临床上以外吹乳痈为多见，初产妇女发病率最高。
〔病因病机〕
外吹乳痈的病因大多是因为乳头畸形，乳头破伤，哺乳时乳头被咬伤等原因，使乳汁积滞于乳络，感受毒邪所致。排乳不畅，乳汁积滞，是感受毒邪的重要条件。而乳汁所以排泄不畅，多由于情志不畅，肝气不疏，气血郁滞之故。因乳头属足厥阴肝经，所以情志因素对其影响较大、朱丹溪曾指出：“窍不得通，而汁不得出”，失此不治则成乳痈。再者，由于乳房属足阳明胃经，过食肥甘，胃热薰蒸，湿热浊气壅结乳房，亦可成痈。
内吹乳痈由胎气旺盛而上冲，结于阳明之络，以致结肿而成。
非哺乳期乳痈多由女子干奶假吸而诱发。男子可由胃火炽盛，结于乳房而生。初生小儿患此，多由胎热蕴结，加之挤伤染毒而成。
总之，本病多由肝经之气，阳明之热，互相郁结，使经络阻塞，气血运行失常所致。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
根据本病临床特点可分为初期、成脓，溃后三个阶段。在辨证上要注意：1.初期当辨患处色白，寒热不甚者多气郁、血瘀、络阻；患处色红者多为胃热。2.中期验脓成与否是关键。3.溃后久不收口者多气血不足；肿痛不消，发热不退者，则将成“传囊乳痈”。
（二）论治要点
乳痈早期治疗，以通乳疏壅为要，成脓时以清热解毒透脓为主。溃后生肌迟缓，以扶助胃气为主。以期达到郁者早散，成脓者早溃早敛，缩短疗程，减少痛苦。
（三）常见证治
1.初期：乳房部疼痛，发烧肿胀，结块或无块，皮色或白或红，触痛拒按，全身可伴有发热恶寒，头痛口渴、烦躁、或便秘，或乳汁不通，舌苔黄或腻，脉弦数。证属肝郁胃热，毒壅热盛。
治法：通乳散结为主，活血行气，清热解毒为辅。
方药：芍药瓜蒌甘草汤或瓜蒌牛蒡汤。
若恶心者，芍药瓜蒌甘草汤去乳香、没药、加半夏、竹茹，生姜；偏气郁者，加金铃子、合欢花；若发热恶寒重者，用瓜蒌牛蒡汤加减。经治疗后，如果能在二、三日内寒热皆退、肿消痛减，多可消散于无形。但必须注意发病的时间，如已发热四、五日，虽然皮色不变，亦多难于消散，多为将已成脓，而脓腔较深的缘故。
2.成脓期：身热不退，或者热退不尽。口干口渴；烦躁不安，有的引起同侧或对侧腋下臖核，肿块扩大，红肿跳痛，约十天左右局部渐渐波动，按之应指，是已到脓熟阶段，舌苔黄，脉滑数，证属热盛成脓。
治法：透脓解毒。
方药：透脓散加赤芍、金银花、蒲公英。
若热毒太盛，高热持续十余日而不退，甚忽有烦躁，神志恍惚者，上方加生石膏、败酱草；气血不足，不能托毒成脓者，透脓散加党参，重用当归、生黄芪。
3.收口期：乳痈肿块已破，出脓后肿消痛减，逐渐向愈。证属邪去正复，无须内治。
如果有脓液长期外溢，久久不尽，愈合迟缓，以致神疲体倦，纳减食少，舌淡，脉弱者，证属气血不足，余毒未尽。治宜补益气血，兼清余毒。方用四妙汤加减，或八珍汤加减。亦有流脓不畅，疼痛不减，身热不退，接连患发数处，致成传囊之变。此多为外吹乳痈，产后时间不长，患者乳汁多，排脓不畅之故。病程较长，治疗当以清热解毒，活血理气为主，辅以清补。方用赤芍30克、甘草10克、金银花24克、连翘15克、当归12克、生黄芪15克、青皮10克、橘叶10克。水煎服。
以上所述，均以外吹乳痈为主。内吹乳痈治法，大致相同，但忌用破血破气之品，减去赤芍、青皮及通乳之药，以免伤胎。加用黄芩、砂仁，苧麻根等，或选用橘叶散。非哺乳期乳痈一般比较易溃易敛，治疗时在上述治法中去掉通乳之品。
（四）外治法
1.初期：以太乙膏外敷，效果甚好，病较轻者，仅此即可收效。或金黄散、玉露散用水或鲜菊花汁或鲜蒲公英汁调敷患处；或用50％芒硝溶液湿敷，每日3〜4次。
2.成脓期：仍宜敷太乙膏，如果已有波动，也不宜过早切开，以免造成乳漏。如果皮薄熟透者，可予切开排脓或火针排脓，切口宜小，并且要注意切口方向，一般在乳房部应为放射状切口。如果系深部脓肿，可用局部穿刺抽脓法①，或采用西医的乳房下缘弓形切口②。乳晕部位一般不应切开，如果非切开排脓不可者，可沿乳晕边缘作弧形切口。待脓出后，疮口内插入提脓祛腐药捻。
3.收口期：先宜用九一丹提脓，脓净后外敷生肌散、生肌象皮膏等即可治愈。
（五）临证权变
乳痈经治疗后，常有局部肿块，不红不热，经久不消，微痛，舌苔薄白，脉弦缓。或由凉药太过所致（包括内服外用），或由肝气郁结所致。治宜疏肝理气，温阳消肿。方用四逆散加鹿角、肉桂、桃仁、红花。温则血行，络脉通畅，肿硬消散（中医研究院施汉章方）。乳痈后期又有因切口不当，或因腐溃乳管而致脓水、乳汁淋漓不断，日久不愈，此为乳漏。治法参见第九节。
注①穿刺抽脓操作方法：
根据脓腔的深浅，选择较粗的针头，局部皮肤常规消毒，局麻后，在脓腔的上方垂直或斜行（浅脓腔或乳晕部）刺入，得脓为度，而后抽脓。穿刺后按压针眼片刻，外敷太乙膏。根据需要可每日穿刺1次，或隔日1次。
注②乳房下缘弓形切口，适用于乳房深部较大脓肿或乳房后脓肿，可在乳房下缘作弓形切口。弓形切口不宜太小，乳房与胸大肌分离后，上翻乳房，切开脓腔。此种切口，引流通畅，乳管的损伤较少，瘢痕不显。
〔调护〕
1.初期应忍痛按摩局部，或用木梳梳之，或用温热毛巾敷之，并令患者多饮汤水，尽快使乳汁通畅，淤乳消散。
2.在未成脓时及破溃后，均宜应用吸奶器充分吸出奶汁，或令成人吸出，或可自行挤去。用胸罩或三角巾托起乳房，以减少其活动和疼痛。
〔应用例案〕
案一：张XX，女，28岁。
1981年6月12日初诊，乳房部肿块疼痛三天。初觉似感冒，发热，乳房胀痛，第二天于两乳上方可触及肿块，因发热，已不哺乳，故憋胀疼痛更甚，查得两乳上方均有4×3厘米大小硬结，苔黄白相间，脉弦细。证属肝郁胃热，乳痈初起。拟清热解毒，活血解郁通乳为治。
处方：赤芍30克、甘草10克、公英30克、银花30克、王不留行10克、路路通10克、橘叶10克。三剂水煎服。
6月16日二诊：上方服后乳房肿块已消，无压痛，苔微黄，脉弦。上方减量继服二剂以巩固。（节选自《乳房病》）
按： 乳汁淤结是乳痈的重要原因，所以乳痈初起、通乳活络是治疗的主要措施，乳汁通畅，则热易退，肿易消，乳痈多能消散。此为芍药瓜蒌甘草汤取效的关键。
案二：雷XX，女，25岁。
现病史：1980年2月初左乳外上象限生一小硬结，肿痛，寒热并作，经用西药治疗，未能控制。于2月22日切开排脓，但引流欠畅。又于3月初，乳痈传囊，至外下象限红肿疼痛，由于二次切开排脓，损伤了输乳管，切口内有乳汁排出，故拖延至今未愈。
1980年4月11日初诊：患处伤口虽小，但四周红肿，坚硬，疼痛，仍有继续传囊之虞，舌质红，苔白，脉弦数。证属肝胃郁热为主，正气已见虚象。治宜清解补托并施，方用芍药瓜蒌甘草汤合四妙汤加减。处方：赤芍30克、甘草10克、蒲公英30克、金银花30克、当归15克、黄芪30克、王不留行10克、路路通10克、水煎服。
外用太乙膏掺九一丹外敷。
服三剂后，伤口中再未见乳汁排出，四周之肿块已软，时感刺痛，苔白，脉细。效不更方，原方继服三剂，伤口愈合。因乳汁太少，上方减少清热解毒之品，加虾米30克，水煎服。前后共服九剂药，病遂痊愈。
按 ：此例系乳痈传囊，乳漏之较轻者，由于清解补托之法初中病机，药证相投，所以缠绵两月之疾，数剂而瘳。（节选自《中医外科心得集》）
〔文献摘录〕
1.《备急千金要方•卷二十二》："发乳，若热，手不可得近者，先内服王不留行散，外摩发背膏……候手按之，随手即起者，疮熟也，须针之，针法要得著脓，以意消息。”（发乳似为乳痈。《肘后方》之“妒乳”，亦似为乳痈）
2.《外科理例•卷四》乳痈“肿焮痛甚者，清肝消毒。焮痛发寒热者，发散表邪。未成脓者，疏肝行气。不作脓或不溃，托里为主。
3.《外科大成•卷二胸部》：“孕妇为内吹，胎气旺也。有儿食乳为外吹，由肝气滞也。如乳痛发热，作渴夜甚，左关脉洪数者，热入血室也。宜小柴胡汤加当归、芍药、胆草、栀子、青皮。”
4.《疡科心得集•卷中》：乳痈“凡初期即当发表散邪，疏肝清胃，速下乳汁，导其壅塞，则自消散。若不散成脓，宜用托里；若溃后肌肉不生，脓水清稀，宜补脾胃；若脓出反痛，恶寒发热，宜调营卫。……男子乳疖与女子不同，男子乳头属肝，乳房属肾，以肝虚血燥，肾虚精怯，故结肿痛，治当以六味地黄汤加归、芍、青皮主之。”（治法颇精，又指出男女有别，皆可参考）