第五节 乳痨
第五节 乳痨
乳痨是乳房部一种特殊的慢性化脓性疾病，因其后期常有虚痨表现，故名乳痨。又因其溃后脓液稀薄如痰，又名乳痰。本病的特点是：病程长，乳房内结块如梅李，边界不清，皮肉相连，溃后脓液稀薄，挟有败絮样物。本病多发于20～40岁的已婚妇女，发病率低，约占乳房疾病的1％。
〔病因病机〕
多由素体虚弱，肺肾阴虚，又兼有肝郁气滞，脾失健运。阴虚则火旺，脾虚则痰湿内生，郁气、邪火、痰浊互相凝聚，结于乳络，日久蕴酿而成本病。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
早期触诊是关键：乳房内有结节性肿块，触痛不明显，边界不清，皮肉粘连。溃后脓液稀薄，夹杂败絮，疮口潜行，望而可知。早期应与乳癖、乳岩鉴别。
乳癖：多发于乳房外上方，单发性卵圆形的肿块，表面光滑，质地坚实，推之滑动，无痛无热，也不破溃。
乳岩：多发于40岁以上妇女，乳内肿物坚硬，高低不平，移动性差或固定不动，或乳头有血性分泌物溢出。以后则乳头内缩或抬高，皮肤如橘皮，后则溃破如岩穴。
（二）论治要点
本病早期治疗重在化痰解郁散结，故以逍遥蒌贝散为主方。晚期治疗必须照顾胃气，培补气血，因脾胃乃后天之本，胃气一绝则土不生金，疮痨难痊。
（三）常见证治
初期：乳中一个或数个结块，大小不等，边界不清，推之可动，硬而不坚，不痛或微痛，皮色不变，逐渐长大与皮肤粘连，兼有情怀抑郁，胸胁痞闷，舌苔薄白，脉象弦滑，证属肝郁痰凝。或兼有咳嗽颧红，五心烦热，盗汗骨楚，舌红，脉细等，证属阴虚痰凝。
治法：疏肝理气，化痰散结。
方药：逍遥蒌贝散加减。
有阴虚盗汗者，加玄参、麦冬、银柴胡、五味子；局部红肿者，加蒲公英、猫爪草。
成脓期：经数月之后，结块增大，皮色不红或微红，压痛或隐隐作痛，或有寒热兼作，肿块变软，形成脓肿。有的病变蔓延到乳腺管，则可由乳头溢出脓和血，尚有肿痛延及胸胁腋下。舌苔白或黄，脉数。证属郁久化热，腐肉成脓。
治法：托里透脓。
方药：透脓散加味。
热甚、脉数者，加蒲公英、黄芩、百部；气虚者，加党参。
溃后，脓水清稀，夹有豆腐渣样物质，腐肉不能迅速脱落，肉芽苍白水肿，形成一个或数个溃疡，疮口潜行，周围皮色紫暗，或者形成窦道，很难收口。或伴午后烦热，干咳颧红，舌红少苔，脉细数，为阴虚火旺之证。或有脓水淋漓，体倦神疲，消瘦纳呆，舌淡苔薄，脉弱等气血不足证。
治法：阴虚火旺者，宜养阴清热。
方药：六味地黄汤加味。
一般加青蒿、鳖甲、丹参、黄芩、百部。若气血不足证，治宜补益气血，方用香贝养荣汤。
本病病程漫长，轻重不一，不论已溃未溃，均可兼服小金丹或芩部丹。
（四）外治法
1.初期：用回阳玉龙膏或阳和解凝膏摻桂麝散外敷，一日一换。
2.成脓：波动明显宜切开排脓，或火针排脓。
3.溃后：腐肉未脱者，用提脓祛腐法，掺五五丹，红油膏盖贴，每日换药二次。待腐脱脓净时改掺生肌散，红油膏盖贴，每日换药一次。形成漏管者，按乳漏治疗。
（五）临证权变
本病缠绵难愈，溃后久不收口，多成乳漏，治疗方法参见本章第九节。另外本病初起偶有乳内结块，经久不消，四肢不温，脉迟舌淡者，系阳虚痰凝，可用阳和汤治疗。但一旦化热成脓者，则宜去姜、桂等温热之品。
〔调护〕
注意膳食的营养，忌恼怒抑郁。
〔应用例案〕
王XX，女，30岁。
1978年4月21日初诊：病已多年，左乳房内有多个结核，质硬而颇光滑，周围有粘连倾向，有二处破溃疤痕，疼痛。1977年经省XX医穿病理检查诊为“增质性结核”。全身伴有疲倦无力，食欲不振，月经前双侧乳房皆憋胀难受，苔薄白，脉弦细滑。证属肝郁痰凝，治宜理气解郁，化痰软坚，方用逍遥蒌贝散加减。处方：当归12克、赤芍10克、柴胡10克、茯苓10克、焦白术10克、香附10克、木香10克、瓜蒌10克、贝母10克、生牡蛎15克、神曲10克、甘草6克。水煎服。
5月15日二诊：上方服十二剂，乳房结核疼痛消失，质软，精神好转。又上方加百部10克、猫爪草10克、鳖甲30克，水煎服。
1978年8月8日三诊：上方服十五剂后，乳房肿块基本消失，无压痛，但在月经前双乳仍有憋胀感，腰困，月经后延，四五十天一行。治以逍遥散加龟板、赤芍、丹参、川断、桑寄生等调理善后，乳房结核随之治愈。（节选自《中医外科心得集》）
按：本例由于辨准了肝郁痰凝的基本证候，所以数月内坚持以逍遥散加减治疗，初合蒌贝散化痰散结，再加百部、猫爪草清热化痰，后合养阴益肾以善后。终于使肿块消散而愈。
〔文献摘录〕
1.《外科理例•卷四》：妇乳内肿一块如鸡子大，劳则作痛，久而不消，服托里药不应，此乳痨症也。肝经血少所致，先与神效瓜蒌散四剂，再服八珍汤倍加香附、夏枯草、蒲公英。”（此为乳痨最早的记载）。
2.徐灵胎批《外科正宗•卷之三》：“忱思过度，久郁成痨，左乳结核如桃。（徐曰，此名乳核)半年，似痛非痛，咳嗽生痰，身发潮热，诊之脉微数而无力。”（对病因与全身症状论述明晰）
3.《外科大成•卷二胸部》“初起宜……蒌贝散消之；已成者用瓜蒌散调之，兼八珍汤加姜炒香附、夏枯草、蒲公英补之；已成者，必见阴虚等证，兼用六味地黄丸料，以培其本。”
4.《医宗金鉴•外科心法胸乳部》：“乳痨……初结肿时，气实者，宜服蒌贝散，及神效瓜蒌散；气虚者，逍遥散，及归脾汤合而用之。阴虚之证已见，宜服六味地黄汤，以培其本。”