第一节 肠痈
第一节 肠痈
肠痈（即现代医学的急性阑尾炎）是外科常见的病证。发病率约占住院病人的10〜15%，多见于青年人及中年人，男性病人约多于女性二倍。本病最早的记载，见于《内经》，其中有大肠痈、小肠痈的主要症状记载。《金匮要略》总结了肠痈辨证论治的基本规律，推出了大黄牡丹皮汤等有效方剂，一直被后世所应用。《诸病源候论》、《千金要方》等对肠痈的病因、病机、证治等认识就为系统，为后世对本病的治疗奠定了基础。
〔病因病机〕
常见的病因有：1.饮食不节：如暴饮暴食，嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠胃功能紊乱，糟粕积滞，湿热内生。2.寒温不适：由于外邪侵入肠中，寒则气凝，热则气散，致使气血运行失常，经络受阻，气滞血瘀，郁而化热，遂成痈脓。3.七情所伤：郁怒忧思，易伤肝脾，而使气机不畅，血行滞涩，肠内痞塞不通，易生食积、痰凝，久则化热为患。4.妇人产前，胎热内生；产后体虚多卧，瘀血不尽，均能阻碍气机，使肠道气血不得畅通。5.饱食后急剧奔走或跌仆损伤，以致气滞血凝，使肠道运化失常，浊气壅遏成痈。总之，以上种种原因，均可损伤肠胃，运化失职，糟粕积滞，引起肠道气血瘀滞。气滞则腹痛，气逆则呕吐不欲食；瘀久则化热，热盛则肉腐，腐肉成脓，积于肠道而成本病。临床可见腹痛剧烈，大便燥结，小便短赤等表现。若属邪盛正虚，还可出现一些变证。若热积不散，血肉腐败，脓肿扩大或郁而成块，亦可形成肠末端（阑尾）脓肿；若热积肠间，与食水相搏，则肠道闭塞不通，出现呕吐、腹胀，大便不通等肠结证；热深不能外达，壅闭于内，则可出现四肢厥逆，热深厥深的热厥证。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
肠痈证急，变化迅速，辨证要准。初期要辨清寒、热、气、血，热者有发热、口干、大便干结、脉滑数；寒者，腹痛较轻、大便微溏，苔薄白腻，脉迟紧；气滞重者，绕脐窜痛；血瘀重者，痛处不移，腹痛拒按。中期肠痈酿脓，症状加重，关键要辨清热重还是湿重。后期要注意变证；或为阳明腑实，热甚伤阴；或为阴损及阳，体温反低。此外观察舌苔和脉象对诊断本病的轻重有一定意义。如舌苔由薄腻转为厚腻，脉象由微数转为洪数，则病情发展有酿脓的趋势；反之，病情则有所控制，而为向愈的征象。若舌苔由厚腻转为薄腻，即使腹痛、体温暂无明显变化，也表示病情为可以控制的佳兆。
（二）论治要点
肠痈治疗的关键是通腑泄热，所以大黄牡丹皮汤可以通用于本病的全过程。但初期治疗需要配合理气活血，多能取得止痛缓急的效果。中后期重用通里攻下是清热解毒的捷径。
（三）常见证治
1.初期：腹痛开始于上腹部或绕脐周，随后转移至右下腹天枢穴附近，呈持续性隐痛，可有轻度阵发性加剧，或阵发性绞痛，有的右下肢伸直时牵引右下腹疼痛。右侧天枢穴附近可有压痛或拒按，可有轻重不同程度的腹皮挛急。两侧足三里、上巨虚附近（阑尾穴）可有压痛点。直肠指检时，可于直肠前壁偏右侧有触痛。一般可伴有轻度发热，神疲体倦，呕噁纳减，大便干结，小便微黄，苔白厚腻，脉弦滑或弦滑数，此为湿热内蕴，气滞血瘀所致。
治法：行气活血，通腑泄热。
方药：大黄牡丹皮汤加蒲公英、败酱草。
绕脐痛甚者，为气滞重，加川楝子、木香、砂仁、川厚朴；痛有定处，按时痛胜针刺为瘀血重，加丹参、赤芍；或有便溏腹泄者，去大黄、芒硝，加酒军、六一散；若局部有包块者，加乳香、没药、穿山甲。
2.酿脓期：若病情发展，腹痛加剧，右下腹明显压痛、反跳痛，有较重的腹皮挛急，甚则扩至全腹；右下腹可摸及包块，壮热不退，噁心呕吐，纳呆，口渴欲饮，口臭，便秘溲黄，舌红、苔黄燥，脉洪数，此为热积不散，热胜肉腐为脓，或有胸脘痞闷，口渴不欲饮，身热不扬，呕吐较重，便溏不爽，小便黄浊，舌苔黄腻，脉滑数。此为湿热蕴盛，肉腐成脓。
治法：积热不散者，宜通下泄热，解毒透脓为主。
方药：大黄牡丹皮汤合红藤煎加蒲公英。
若湿热蕴盛者，加生苡仁、藿香、佩兰、黄连；小便黄浊者，加车前子、滑石。
3.溃脓期：脓成不能局限者，腹痛自右下腹扩展到全腹，腹皮挛急，全腹压痛，反跳痛，腹胀，噁心呕吐，大便次数增多，似痢不爽，小便频数似淋。甚至可见腹部膨胀，转侧闻水声，兼见时时汗出，皮肤甲错，二目下陷，口干而臭，舌质红，苔黄糙，脉细数等。此为阳明腑实，热盛伤阴。
治法：通腑排脓，养阴清热。
方药：大黄牡丹皮汤合增液汤加减。
腹胀加厚朴、青皮、大腹皮；腹痛剧加元胡、广木香；小便频数似淋加桔梗、赤茯苓；大便似痢不爽，加木香，黄连；若大便秘结不通，加用甘遂通结汤以急治其标。
（四）外治法
1.大蒜30克，芒硝30克，共捣成糊状，在右下腹衬一层凡士林油纱布后，敷上大蒜芒硝糊，2小时后取下，改敷金黄膏或玉露膏，每日换一次。适用于各期阑尾炎（注意：大蒜芒硝糊能引起皮肤发红，甚至起水泡）。
2.皮硝60克，外敷肿块处，一日一换，适用于阑尾周围脓肿。或外敷消结膏。
（五）临证权变
肠痈变化多端，初期或有较轻腹痛，身无寒热或微热，大便微溏，小便清长，脉迟紧或濡数，病情发展较为缓慢，或有反复发作的慢性肠痈，此为寒湿挟瘀血凝结所致，宜疏化导滞，理气行瘀，用藿香正气散合薏苡附子败酱散。溃脓期或兼有精神萎顿，肢冷自汗，身微温或体温反为降低，舌质淡苔白，脉沉迟等，此为阴损及阳。治宜温阳健脾，托毒排脓为主，用薏苡附子败酱散合参附汤。
〔调护〕
1.饮食：初期、酿脓期肠痈，可根据食欲情况给流质或半流质食物；对溃脓期肠痈应根据病情轻重给流质食物或禁食。
2.一般应卧床休息，对全腹压痛和反跳痛的病人及阑尾周围脓肿的病人，应取半卧位，防止过早下床活动，以免病情反复。
3.对严重病人要定期测量血压，服药后因呕吐而将药物吐出者，必须补足药量。服通里攻下药后大便每日3〜5次以上者，应及时改变药物的炮制方法或减少剂量。
〔应用例案〕
宁xx，女，17岁。
1977年8月7日入院，住院号7923。
病史：右下腹部疼痛一天多，曾于5日吃生冷瓜果后腹泄，日十余次，脓样便，伴有腹痛，经服合霉素治愈。7日早晨开始发现右下腹腹肌紧张，麦氏点压疼，无明显反跳痛，腰大肌试验阳性。血象：白细胞12100/立方毫米，中性81％，诊为急性阑尾炎。
患者发热，体温38.6℃，脉滑数，舌质红，苔薄黄腻，证属湿热蕴结肠腑，治以清热解毒为主，辅之活血利湿。处方：金银花30克、连翘15克、蒲公英30克，紫花地丁30克、败酱草30克、丹皮9克、大黄9克、冬瓜仁30克、赤芍9克、丹参9克、川楝子12克、广木香9克、黄芩9克、生薏苡仁30克、甘草6克，水煎服。
1977年8月8日二诊：昨晚服上药一剂，局部疼痛减轻，体温下降，血象亦转正常，白血球6300/立方毫米，中性74％。8月9日，腹泻愈，腹痛轻微，麦氏点压疼轻微，无反跳痛，不欲多进食，苔白黄厚腻，脉弦，上方去冬瓜仁加神曲9克、山楂9克、藿香9克、陈皮9克，三付后，症状全部消失，于8月13日全愈出院。（节选自《中医外科心得集》）
按：本例案由于看到患者腹泄便溏、身热不甚，苔黄腻，辨为湿热蕴结肠腑而方中除了清热解毒、通腑泄热药外，还加有生苡仁、藿香之类化湿利湿之品，故疗效较佳。
〔文献摘录〕
1.《素问•厥论》：“少阳厥逆……发肠痈。”（此为肠痈的最早记载）
2.《金匮要略•疮疡肠痈浸病脉证并治第十八》“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数。”“肠痈者少腹肿痞，按之即痛，如淋、小便自调……其脉沉紧者，脓未成，可下之，大黄牡丹皮汤主之。”（脉症治疗确实可靠，延用至今）
3.《外科正宗•卷之三》：“初起小腹疼痛，或软或硬，脉芤数者，瘀血也，宜下之。小腹作痛有块，大便秘涩，小便如淋者，宜和而利之。已溃时时下脓，腹痛不止，饮食无味者，宜托而补之。产妇恶露不尽，流注小肠作痛，脉数者，宜和而导之。腹胀日久，脐高突出，转侧响如水声、脓内蓄，急针之。”
4.《洞天奥旨》："凡腹痛足不能伸者，俱肠痈也。大肠生痈，右足不能伸，腹痛甚，便出脓血，肛门如刀割，此已溃烂也，能食者生，不能食者死。”（对症状观察详备）