第五节泌尿道结石
第五节泌尿道结石
泌尿系结石病是指发生在肾、输尿管、膀胱、尿道等泌尿系统的结石，是一种有地区倾向性的常见病。属于中医“石淋”、“血淋”及“肾虚腰痛”等范畴。
〔病因病机〕
中医认为“石淋”、“血淋”主要是肾气虚弱，膀胱气化失调，湿热蕴积下焦所致。肾与膀胱相表里，主水液代谢，肾气充盛，气化正常，则小便自利。又脾为水之堤坊，堤坊固则水道利，每因过食肥甘酒热之品，或思虑过度，气结于中，致使脾虚湿盛。总之不外因先天不足，或由后天失养，致使肾气虚弱，脾运无权，气化失调，小便不利，污水杂质不能正常随尿液排出体外。于是湿热蕴结，煎熬尿液，久之，杂质污浊聚而成石，则为石淋。正如《类证治裁》所言：“诸淋皆肾虚，膀胱生热，故小水涩而不利也。”结石阻塞尿道，气血不通，失去正常运行，则凝聚一处，而见腰腹绞痛等症状。若遇过劳或结石活动，损伤脉络，或热盛伤络，迫血妄行则腰腹剧痛，辗转不安，尿中带血而为“血淋”。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
一是抓住本病主证，以明确诊断。
1.疼痛：肾、输尿管结石可引起肾绞痛。疼痛起自脊肋角，沿输尿管向下放射至下腹部、外阴部或大腿内侧等处，发作时可伴有恶心呕吐等症状。膀胱结石多为耻骨上区的钝痛，排尿时疼痛加剧，并向下放射。
2.血尿：肾、输尿管结石在绞痛发作时或发作后，出现血尿。膀胱结石则多为小便终末出现血尿。
3.排尿困难：肾、输尿管结石合并感染、膀胱结石除去尿痛、尿急、尿频等症状外，常有尿流中断现象。
4.叩击痛：肾与输尿管结石往往在肾区或沿输尿管有叩击痛。
X线检查：绝大多数泌尿道结石在X平片上可显影，少数不显影者，可经肾盂造影协助确诊。
二是应根据本病的临床表现和病机辨析。
（二）论治要点
治疗泌尿道结石的关键，在于“通"，即消除结石，使尿道通利，小便通畅，大致实者攻之，病久者攻补兼施。但运用通法，不能专事攻利，破血破气之后，补虚亦可能通利。总之要辨证论治，根据病人的具体情况而用药，这样才能达到预期效果。
（三）常见证治
1.湿热蕴结：寒热互作，腰疼如折，持续性疼痛，阵发性加重，小便刺痛，窘迫难忍，尿色黄赤或混浊，甚至恶心呕吐，汗流如珠或尿中带血。舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。证属湿热蕴结下焦。
治法：清热利湿，排石通淋。
方药：八正散加金钱草、海金砂。
有血尿者加白茅根、大小蓟、茜草，疼痛剧烈、窜痛者加元胡、川楝子，痛点不移者加蒲黄、五灵脂。并应因势利导，及时行“总攻”疗法，有希望使结石下移或排出。
2.气滞血瘀：有排石史，或经腹部平片确诊为输尿管结石，腰部钝痛，痛点长期固定不移，或只有不适感，小便时难，色黄赤而混浊，苔黄或薄白，舌有紫斑或紫点，脉涩滞不利，证属气滞血瘀。
治法：行气活血，通淋排石。
方药：化瘀通淋汤加减。
若出现腰酸疼痛，向会阴部放射者，可能是结石活动下移，应随即改用清热利湿，排石通淋之法。如仍无动静者，可用化石散，或核桃仁60克，香油煎熟，每日一剂，缓缓消化结石，伺机再服破气化瘀之品。
3.肾阳虚损：泌尿系结石久久不愈，如出现面色㿠白，神疲乏力，肢寒畏冷，腰脊酸疼，食少便溏，舌胖，边有齿痕，脉沉而弱的症状，则为湿热久积下焦，肾阳受损。
治法：消石通淋，辅以壮阳。
方药：车前子（另包）10克、海金沙15克、冬葵子10克、石苇10克、党参10克、黄芪15克、补骨脂10克、桑寄生15克、仙灵脾10克、菟丝子10克。
阳虚甚者加附子、肉桂。
4.肾阴不足：五心烦热，口干盗汗，头晕目眩，腰酸腿软，小便不利，夜尿增多，少寐健忘，咽干，舌红少苔，脉细数。属邪热久羁，真阴受损。
治法：养阴清热，通淋排石。
方药：熟地15克、鳌甲30克、枸杞15克、阿胶（烊化）15克、丹皮10克、茯苓10克、川断10克、车前子10克、海金砂10克、石苇10克、白芍15克、甘草6克。
（四）临证权变
本病经中药治疗之后，有的因结石太大，或者肾盂积液太多，肾功能不能恢复，或者结石嵌顿，尿道狭窄，合并严重感染者，可行手术取石。
〔应用例案〕
赵xx，男，46岁，住院号8017。
1977年10月22日，突然发现剧烈腰痛、腹痛。1978年2月2日腹部平片发现为左侧输尿管结石，服五剂排石汤后血尿停止。2月16日又拍片，发现结石下移至输尿管入膀胱口之峡窄部，于是又在本厂治疗二月多，结石再未活动。病人1978年4月18日住我院治疗。病人时有恶心、便干，舌苔变黑，舌质偶尔发紫，加用大黄等药后，这些症状即可缓解。诊断为下焦瘀滞，改用祛瘀破气之品治疗。从7月5日开始内服三棱、莪术、丹参、红花、川牛膝、青皮、枳实、白芍、甘草等，连服十余剂后，于7月18日发现尿中排出一块结石（大1.0×0.6×0.6厘米，棕褐色，结石表面凹凸不平，呈荔枝皮状），而后痊愈出院。（节选自《中医外科心得集》）。
按：本案尿道结石较大，嵌顿于尿道三月多，改用行气活血，通淋之品而取效。可见本法只要辨证准确，用之的当是提高疗效的好措施。但对体质虚弱者宜慎用。
〔文献摘录〕
1.《中藏经》：“砂淋者，脐腹隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾如小便中下如砂石之类，有大如皂角子，或赤或白；色泽不定，……虚伤真气，邪热渐深，结聚成砂。又如水煮盐，火大水少，盐渐成石之类。”（此为砂淋症状及病因的较早记载）
2.《医学正传•卷之六》：“丹溪曰：淋虽有五，皆属于热，宜清热利小水，山栀子之类。不可发汗，汗之必便血。”又“石首鱼脑骨五对，滑石五钱，共研为细末，分作二服，煎木通汤调下，治砂淋。”
复习思考题
1.肠痈的病因病机是什么？
2.肠痈的辨证、治法、方药各是什么？
3.试述胆道感染和胆石症的常见证治？
4.急性胰腺炎的辨证要领是什么？
5.急性胰腺炎的常见证治如何？
6.胆道蛔虫病的主要症状是什么？
7.试述胆道蛔虫病的常见症治。
8.泌尿道结石的常见证治是什么？