第一节 概论
第一节 概论
肛门直肠疾病是指一切与肛门直肠有关的疾病，包括痔、肛隐窝炎、肛裂、肛门直肠周围脓肿、肛瘘、脱肛、息肉痔及锁肛痔等。在祖国医学文献中，均以痔疮、痔瘘统称。
本类病是常见病和多发病，俗话说“十人九痔”，不论男女老幼都能发生。祖国医学对痔瘘的病因病机有独特的见解，对痔瘘的治疗积累了丰富经验，有许多有效的方法，如内治、外敷法、薰洗、针灸、熨疗等，以及枯痔、插药、结扎、挂线等方法，而且获得了许多显著疗效，至今仍在延用。
我国有关痔的记载已有三千年的历史，其病名始见于《山海经》，现存的最早医籍《五十二病方》中对痔瘘的记述相当详备而准确，有牡痔、牝痔、脉痔、血痔、朐痔等及各种治疗方法。《内经》对痔瘘的病因病机概括为“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔，”汉代《金匮要略》中记有痔瘘便血的内治方药。晋《针灸甲乙经》记有针灸治疗痔疮、脱肛的具体方法。唐《千金要方》记有药物熏洗痔瘘的方法。《外台秘要》有灸法、熨法治庁痔瘘的记载。我国的枯痔疗法始于宋代，《太平圣惠方》中用“砒霜黄腊，搅和令匀，捻为条子治痔”，即是枯痔法的记载。明代《疮疡经验全书》中对痔瘘的病因病机详加论述，治法提出以内治为主，并配合针灸、导引、薰洗等法。《外科正宗》具体地记述了枯痔疗法、挂线疗法、割治、结扎等较为复杂的手术疗法，开始了以外治为主治疗痔瘘的原则。清代进一步发明了探肛筒、过肛针、弯刀等器械，对痔漏的外治疗法向前推进了一步，解放后，我国治疗痔瘘得到了很大发展，许多疗法达到了国际先进水平。
〔解剖与生理概述〕
肛门直肠是消化道的末端，是通向体外的出口。直肠生发于内胚层，肛管生发于外胚层。齿线为其分界，这是临床上的重要标志。
1.直肠：全长约12厘米，上接乙状结肠，下终于齿线与肛管连接。上下两端缩窄，中部肠腔扩大形成直肠壶腹。直肠壶腹的前壁向前膨出，与肛管几乎成一直角。这个角度受到损伤，可造成大便失禁，需重新修复这一角度才能使排便恢复正常。
直肠前部上2/3及两侧上1/3有腹膜遮盖，后壁无腹膜遮盖，在两侧腹膜反折平面，距肛门7~8厘米。因此行直肠脱垂注射术时，不要刺入8厘米以上，以防刺破腹膜。
直肠粘膜较厚，有三个半月形的皱襞，内有环肌纤维，称为直肠瓣。
2.肛管：长约3厘米，其外端为肛门，上端与直肠相连接，周围有内外括约肌环绕。在直肠粘膜与肛管皮肤交界处粘膜呈610个纵行皱折，称为直肠柱或肛柱。两个直肠柱下端之间有半月形粘膜皱襞，称为肛门瓣。肛门瓣与直肠柱之间的肠壁粘膜形成向上开口的袋状间隙，称为肛隐窝或肛窦。隐窝底部有腺体的导管开口。此为肛门周围脓肿和肛瘘的起源地。由于这些解剖结构，直肠粘膜与肛管皮肤之间形成一条不整齐的交界线，称为齿线。齿线上有26个三角形乳头状突起，称为肛乳突。在肛管中、下1/3交界处，触诊时可摸到明显环状沟，这是肛门白线，是内括约肌下缘与外括约肌皮下层的交接处，所以又称括约肌间线。
肛门白线与齿线之间，有环形平滑区，称为栉膜。肛裂时，栉膜有大量的纤维组织增生，栉膜变厚而坚硬，叫做栉膜带。在治疗肛裂时应切断栉膜带。
肛门是肛管的外口，位于两坐骨结节连线中点的稍后方，即会阴的肛门三角中。平时由外括约肌收缩，紧闭成一前后纵裂。其周围皮肤较薄，富有汗腺、皮脂腺，是脓肿的好发部位。
3.齿线：肛管与直肠下端连接处，呈锯齿状的环形线，称齿线。其特点如下：是胚胎时内外胚层交界处；皮肤与粘膜的交界线；齿线上的神经是植物神经，齿线下的神经是脊神经；齿线上的血管是直肠上血管，其静脉与门静脉相通，齿线下是肛门血管，其静脉属下腔静脉系统；齿线上部淋巴向上回流，汇入盆腔淋巴结，齿线下的淋巴向下回流，汇入腹股沟淋巴先结；先天发育缺陷所致形成的肛门闭锁或肛门狭窄亦发生于此；后天肛门疾患约85%源于此。
4.肌肉：肛门括约肌分外括约肌与内括约肌。外括约肌是一种横纹肌、随意肌，能控制肛门的收缩与松弛。它分为三部分：皮下部、浅部和深部。皮下部是环状肌束，不附着于尾骨，围绕肛管下端，位于内括约肌的外下方。皮下部外括约肌常在手术时切断，不致引起大便失禁。浅部肌纤维起源于尾骨，在内括约肌水平面分为两束，围绕肛管再合而为一止于会阴。深部外括约肌位于浅部的上外侧，也是环状肌束，不附着于尾骨。内括约肌为不随意肌，实际上是肥厚的直肠环肌，围绕肛管的上部，有助于排便作用，而无括约肛门功能。
肛门直肠环：外括约肌深、浅两部围绕直肠纵肌及肛门内括约肌，并联合提肛肌的耻骨直肠肌，环绕肛管直肠连接处，组成一肌环，称为肛管直肠环。此环如在手术时切断，即可引起肛门失禁。
5.血管：肛门直肠的血液供应来自四支动脉，即直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉及骶中动脉。直肠上动脉是肠系膜下动脉的末端，在直肠上端后面分为两支，沿直肠两侧下行，在直肠下部右前、右后、左侧有主要分支。晚期内痔，这些分支变粗大，可以触到搏动，常是术后大出血的部位。此外尚有许多小支与直肠下动脉、肛门动脉吻合。直肠下动脉为髂内动脉的分支，其大小与分布没有一定规律。肛门动脉由隐部内动脉分出，在肛管分为数小支。骶中动脉是腹主动脉的连接分支，一般很小，与直肠上动脉、直肠下动脉吻合。
肛门直肠有两个静脉丛，一为直肠上静脉丛，在齿线以上，直肠粘膜下，汇集成数支静脉，分布在右前、右后，左侧为显著，是内痔的原发部位，又称母痔区。这些静脉穿过直肠壁，成为直肠上静脉，经肠系膜下静脉，入脾静脉和门静脉。这些静脉无瓣膜，穿过肌肉时易受压迫，这是形成内痔的内在原因。一为直肠下静脉丛，在齿线下，直肠肌层以外，肛管皮肤以下，汇集于直肠下静脉、肛门静脉，流入髂内静脉。直肠上静脉丛和直肠下静脉丛，在肛门白线附近互相交通，使门静脉与体静脉系统相通。在门静脉病人，此处是一侧枝循环通路。痔内外静脉丛均扩张时，形成混合痔。
6.淋巴：肛门直肠的淋巴组织分上下两组。上组在齿线以上包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜下以及肠壁外淋巴网。从肠壁外淋巴网的淋巴液可流向三个方向：向上至直肠后骶骨前淋巴结；再至乙状结肠系膜根部淋巴结，最后至腹主动脉周围淋巴结；向旁至肛提肌上淋巴结，再至闭孔淋巴结，最后至髂内淋巴结；向下至坐骨直肠网淋巴结，然后穿过肛提肌至髂内淋巴结。下组包括外括约肌、肛管及肛门周围皮下淋巴网，经会阴部汇流至腹股沟淋巴结。上下淋巴网经过吻合支可以相通。所以肛门癌主要切除下组淋巴组织，但也要考虑吻合支向上转移的机会。同祥，直肠癌也有转移腹股沟淋巴结者。
7.直肠的神经支配属于植物神经系统。肛门的神经支配为体神经系统的阴部内神经的分支，分布至肛提肌、外括约肌、肛管及肛门周围皮肤。所以齿线以上粘膜痛感迟钝。而肛管和肛门周围皮肤感觉异常敏锐。因此肛门疾病及其手术后可引起小便困难、尿潴留。
肛管与直肠，主要生理功能是排便，吸收水分和部分药物。
〔病因病机〕
肛门直肠疾病中常见的发病因素有风、湿、热、燥、气虚、血虚等，现将各种因素致病特点及引起疾病的机理扼要分述如下：
风：风为阳邪，善行而数变，往往风热相兼，伤人肠络，使血不循经，出现便血，色泽鲜明，下血暴急呈喷射状，还多伴有口渴、舌红、脉数等症。
湿：湿为阴邪，其性重浊，不论内湿、外湿，常先伤人之下部，肛门病中由湿引起者颇多。湿与热结，常引起下痢、泄泻，使肛肠部气血纵横，经络交错，易于发生内痔便血。湿性秽浊，热伤络脉，则下血色如烟尘。湿热蕴阻肛门，经络阻隔，气血凝滞，热胜则肉腐成脓，往往形成肛门周围脓肿。湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻滞，瘀血凝聚，发为直肠瘜肉。并可伴有食欲不振，胸闷腹胀，身重体痠，苔腻脉濡等全身症状。
热：热为阳邪，易伤阴份，热积肠道，易耗伤津液，而致热结肠燥，使大便秘结不通，久之，可致肛门直肠部气血不畅，瘀滞凝结，发为痔疮。热盛则迫血妄行，热伤肠络，血不循经，下溢而成便血，血色鲜红。邪热蕴阻，易发肛门部痈肿，表现为红肿高突，疼痛剧烈，腐肉成脓，脓液黄厚等。
燥：肛门病因中多为内燥。往往由饮食不节，醇酒厚味，过食辛辣刺激，以致燥热内结，耗伤津液，肠道干涩，大便燥结；或平素血虚津亏，肠道失于濡润，而致大便干燥，排便努挣，常使肛门裂伤或擦伤痔核，出现便血等症。
气虚：气虚则摄纳无力，常可引起直肠脱垂不收，内痔脱出不纳。再者由于气虚之后，抗病能力减弱，在肛门直肠周围脓肿时，不能反应出明显的症状，故其肿痛轻微，发热不高。这里气虚的原因有二。一是脾胃功能不足，致使中气不足，气虚下陷。二是妇人生育过多，小儿久泻久痢，老年人机能衰退以及某些慢性病等导致中气不足。
血虚：血虚则气无所附，气亦虑，气虚则无力摄血而致便血，便血愈多，则血愈亏，血愈亏则气愈虚，往往形成恶性循环。血虚生燥，无以润滑肠道，则大便燥结，也易于擦伤痔核而便血。血气相依，故肛瘘则多久不愈。导致血虚的原因，除失血过多而外，尚有脾胃功能不足，生血乏源。
总之，上述各种因素，有的可单独致病，更多的是几种因素相兼致病。
〔辨证〕
肛门直肠疾病中常见的症状有便血、肿痛、脱垂、流脓、便秘、分泌物等。由于病因不同，表现的症状及轻重程度亦不一。
便血：便血是内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌的共有症状，有虚实不同。实证：风热肠燥，便血色鲜，下血暴急，便秘尿赤，口渴舌红，脉数。虚证：血虚肠燥，便血色淡，面色少华，心悸乏力，舌淡脉细。内痔：血不与大便相混，附于大便表面，便时点滴而下，多无疼痛。肛裂：便血少而疼痛剧，多见青年女性。直肠息肉：儿童便血，大便次数和性质无明显改变。直肠癌：便血与粘液、脓液相混，其色晦暗，臭秽，肛门重坠。
肿痛：肿痛是常见症状，虚实各异。实证：肿胀高突，疼痛剧烈，伴有胸闷腹胀，发热，苔黄腻，脉濡数等，多为湿热阻滞，常见于肛门周围脓肿和外痔肿痛。虚证：肿痛不甚，疮面凹陷，伴有倦怠乏力，或兼咳嗽痰血，骨蒸盗汗，大便溏薄，为阴虚挟毒，见于虚性肛瘘。
脱垂：多见于内痔和脱肛，虚实各异。虚证：痔核脱出，直肠脱垂，无明显疼痛而伴有面色无华，头晕眼花，心悸气短，自汗盗汗，舌质淡，脉沉细弱等症状，多因中气下陷，无以摄纳。实证：内痔脱出，嵌于肛门，肿痛难忍，坐立不安，甚则糜烂，或伴有寒热并作，口干喜饮，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄或腻，脉弦数等症，多为湿热下注，气血瘀滞，复因染毒。
流脓：常见于肛门周围脓肿和肛瘘，应分别虚实。实证：脓出黄稠，臭秽，兼有粪臭味重，为多湿热蕴阻肛门，热盛肉腐。虚证：脓水清稀，挟有败絮样物，无臭或微带粪臭，因气血不足，阴虚内热而成。
便秘：便秘见于内外痔疮、肛裂等病，虚实不同。虚证：大便燥结，腹满作胀而喜暖喜按，伴有面色㿠白，头晕心悸，神疲乏力，多为血虚肠燥。实证：大便秘结，腹满胀痛而拒按，伴有面红，口臭，身热，心烦，苔黄燥，脉数等，多为热结肠燥。
分泌物：常见于内痔脱出、直肠脱垂、肛瘘等，虚实有别。
实证：分泌物黄浊味臭，尚伴有局部肿痛，口干，食欲不振，苔黄腻，脉滑数等，多为湿热下注或热毒蕴结所致。虚证：分泌物清稀不臭，或伴有面色无华，心悸气短，自汗盗汗，舌质淡，脉细弱等，多为气虚血弱，中气下陷。
〔检查方法〕
1.检查时注意事项：肛门直肠疾病的诊断，在详细询问病史后，必须进行肛门直肠检查，才能作出明确的诊断。检查时，操作必须轻柔，勿使病员感到痛苦，并事先向病员进行适当的解释和安慰，不可在病员毫无思想准备的情况下突然进行，以免病员恐惧而不能协作。
在行肛门直肠检查时要取适当的姿势，然后要病人张口作深呼吸或排便动作。在指套或肛门镜上涂以润滑剂，先将指套或肛门镜抵压肛门口，待肛门部松弛时，缓慢插入。
2.疾病好发部位：肛门病的部位，常用膀胱截石位表示，以时钟的十二等分标记法，将肛门分为十二个部位。前面（会阴）称12点；后面（尾骶）为6点。内痔好发于3、7、11点；赘皮外痔好发于6、12点；血栓外痔好发于3、9点；肛裂好发于6、12点。肛瘘内口以3~9点连线为界，其瘘管外口位于此线前面的，其管道多为直行；其瘘管外口位于此线后面的，其管道多为弯形，其内口多见于6点；马蹄形肛瘘内口亦多在6点附近；凡瘘管外口距肛缘近者，其管道多短，外口距肛缘远的，其管道多长。
3.检查体位：肛门直肠疾病在检查和治疗时，常用下述6种体位，可根据要求选用一种或二种体位。
侧卧位：患者侧卧床上，双腿尽量向腹部屈曲，要使臀部及肛门充分暴露，此为最常采用的检查和治疗体位。
膝胸位：病人跪伏床上，胸部尽量贴紧床面，使臀部抬高。适用于肛门直肠镜检，乙状结肠镜检查和身体矮小肥胖病人检查治疗。
截石位：病人仰卧，两腿放在腿架上，将臀部放到手术台边缘，使病人的肛门充分暴露，是肛门直肠手术时常用体位。
倒置位：病人俯卧床上，髋关节弯曲，臀部抬高，头部稍低。适合于肛门检查和小手术。
蹲位：病人作蹲距或向下用力增加腹压，可查到Ⅱ、Ⅲ期内痔，脱肛，息肉等。
弯腰扶椅位：病人向前弯腰，双手扶椅坐，露出臀部。适用于团体性身体检查。
4.肛门视诊：病人取侧卧位，医生用双手将病人臀部分开，首先及外面检查肛门周围有无内痔、息肉脱出、直肠脱出、外痔、瘘管外口等。然后嘱病人象解大便一样努责。医生用双手指将肛门自然张开，或用吸肛器吸出观察内痔位置、数目、大小、色泽、有无出血点，同时也可看到有无肛裂等情况。
5.直肠指检：病人取侧卧位，嘱病人放松肛门，医生以戴有手套或指套的右手食指，涂上润滑剂，轻轻插入肛门，进行触诊检查。可以发现肛管和直肠下端有无异常改变，如皮肤变硬、波动感、硬结、狭窄、括约肌紧张度。肛痿可触到走行方向的硬索和内口部位。向上可触到齿线以上有无异常改变，如乳头肥大、狭窄、硬结、肿块以及肛管直肠环的功能情况。直肠的前壁，在男性可以触到前列腺和膀胱；在女性可以触到子宫颈；两侧可以触到坐骨直肠窝、骨盆侧壁；其后方可以触到骶骨和尾骨。直肠指检在肛肠检查中十分重要，可以发现直肠下部、肛管以及肛门周围的病变。
6.窥肛器检查：病人取侧卧位，先将窥肛器外套及塞芯装在一起，涂上石蜡油或软皂，嘱病人张口，然后慢慢插入肛门内，应先向病人腹侧伸入，待通过肛管后，再向尾骨方向推进，待肛镜全部插入后拈抽去塞芯，在灯光照明下，仔细观查有无溃疡、息肉，再将窥肛器拔出到齿线附近，查看有无内痔、肛瘘内口、乳头肥大、肛隐窝炎等。
7.乙状结肠镜檢查：在检查前一晚清洁灌肠，镜检时将涂上石腊油的镜筒缓缓插入肛内，开始时指向脐部，进入肛门后，当放入直肠约5厘米的深度时拿掉闭孔器开亮电灯，装上接目镜和橡皮球，打入空气，一面察看，一面把乙状结肠镜缓慢地放入直肠壶腹，再将镜端指向骶骨，距离肛门8厘米处可见直肠瓣。距肛门15厘米处可见肠腔缩窄，即直肠与乙状结肠交界部位。再调转方向，在直视下将镜筒放入乙状结肠，可以放入30余厘米深度。当推进镜筒时常须打入空气，使肠腔鼓起。检查完毕，需慢慢将乙状结肠镜向外抽出。检查时要注意粘膜颜色，有无瘢痕、炎症、出血点、分泌物、结节、溃疡、肿块等病理改变，对于肿块、溃疡、息肉可作活体组织检查，进一步明确诊断。取下组织后之伤口，用棉球蘸上止血散或5%酚甘油压迫止血。
〔治疗〕
1.内治：应用于肛门病伴有严重疾患，如肝脏、肾脏、心脏病变、腹部肿瘤等暂时不能手术的或年老体弱不能胜任手术的；或者一期肉痔、肛门感染、血栓外痔初起者，其主要治法如下：
清热凉血法：适用于风热肠燥便血，血栓外痔初起。方用凉血地黄汤或槐角丸加减。
清热利湿法：适用于肛周外痔水肿和肛门周围脓肿湿热证。方用萆薢渗湿汤或龙胆泻肝汤等。
清热解毒法：适用于肛周脓肿实热证，外痔肿痛。方用黄连解毒汤或仙方活命饮加减。
清热通里法：适用于热结肠燥便秘者，方用大承气汤。
养血止血法：适用于素体气血不足或久病气血虚弱而有便血者。方用四物汤、八珍汤加地榆、侧柏等。
养血润燥法：适用于血虚津乏，便秘者。方用润肠汤或五仁汤。
补中益气法：适用于小儿中气不足或年老体衰、经产妇气虚下陷的直肠脱垂或内痔脱出。方用补中益气汤。
2.外治：应用于内痔脱垂、嵌顿，术后水肿，外痔发炎、水肿，血栓痔，脱肛等。
熏洗法：以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药汁趁热截患处。熏洗时间应稍长，宜30分钟左右。常用五倍子汤或苦参汤加减。具有活血消肿，止痛止痒，生肌收敛等作用。
敷药法：以药物敷于患处，通常于每日大便后，先用熏洗法，再外敷药物，每日1~2次。常用五倍子散、消痔膏、九华膏、生肌白玉膏等。具有清热消肿、止痛、止痒、生肌收敛等作用。
3.手术：有关肛门直肠的手术疗法，详见有关各病。
〔预防〕
1.保持大便通畅，养成每天定时大便的习惯。注意饮食卫生，多食蔬菜，多饮开水，避免便秘。
2.保持肛门清洁卫生，勤洗浴，避免擦伤，防止发生肛门周围感染。
3.对肛门部有关疾病应及时治疗，如肛周疖、痈、湿疹，或蛲虫、滴虫病等，避免肛瘘、肛裂、肛门瘙痒症等病的发生。