第二节痔

第二节 痔

痔，俗称“痔疮”是直肠末端粘膜下和肛管皮下的静脉丛扩张、屈曲和充血而形成的柔软的静脉团。其特征是在肛门直肠处形成隆起的痔核。古代医家因其耸立如“峙”，即命名为“痔”。《医学纲目》：“如大泽中有小山突出为峙。人于九窍中，凡有小肉突出皆曰痔，不独于肛门边也。”肛门生痔者较为多见，本节痔即指肛门痔。

痔疮是常见病，据国内外统计其发病率约为60%左右，多见于成年人，根据痔的发生部位不同，可分为内痔、外痔、混合痔三种。

由于痔的症状不同，历代文献中痔的名称很多，主要有：牡痔（《巢氐病源》），似指肛瘘；脉痔（《千金方》），似指内痔有轻度感染者；肠痔（《外台秘要》），似指三期内痔或内痔发生嵌顿者；血痔（《千金方》），指内痔初期；酒痔，（《外台秘要》）指由饮酒、劳累后发生痔疮出血者；气痔，指内痔伴脱肛者，后世的痔多以形状命名。

一、内痔

生于肛门齿线以上的痔疮称为内痔。是肛门直肠病中常见的疾病，好发于截石位3、7、11点处，又称为母痔，其余部位发生的痔，都称为子痔。

〔病因病机〕

多由脏腑本虚，血脉柔弱，兼因饮食不节，燥热内生，下迫大肠；或外感湿、热、风、燥之邪，下迫肛肠；或久坐、负重、远行、妇女妊娠；或长期的便秘、腹泄等都能使血行不畅，血脉瘀滞，热与血搏，则气血纵横，筋脉交错，结滞不散而成。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

内痔由于病程长短轻重的本同可分以下三期来辨治：

I期：痔核较小，质柔软，其色鲜红，常因大便擦破痔核而出血，所下之血，或一线如箭，或点滴不已，以便血而不脱出为特征。

Ⅱ期：痔核较大，质较柔软，其色鲜红或青紫，大便时可脱出肛外，便后自行回纳，便血或多或少。

Ⅲ期：痔核更大，表面微带灰白色，大便时痔核脱出肛外，甚至行走、站立、咳嗽、喷嚏时也会脱出，不能自行回纳，须用手推回或平卧、热敷后才能回纳，便血不多或不出血。

Ⅱ、Ⅲ期内痔，痔核脱出而嵌顿时，可致肿痛，痔核糜烂、坏死；长期的便血可引起贫血。

本病尚应与息肉、锁肛痔、肛裂、肠出血等鉴别：

1.息肉：直肠内乳头状小瘤，头圆大而蒂长，色鲜红，质脆嫩，易出血，一般生一个，偶有多发者，状如葡萄，大便时可能脱出肛外，多见于儿童。

2.锁肛痔：多见于四十岁以上的老年人，先有腹泄和便秘交替，里急后重，大便形状不整齐或有棱角，指检可触到质地坚硬，高低不平的肿块，指套上有臭秽的脓血。肛门狭窄，时流臭秽的败酱水，血便中常混有糜烂组织。

3.肛裂：多发于肛门前后部，肛内有鲜红的或淡白色裂口，大便时剧痛如刀割，一般流鲜血，有时便后继续疼痛，有便秘的病史。

4.肠出血：上消化道出血一般表现为呕血、黑粪，大量出血时，可兼有便血，色暗红且与粪便混合。

（二）论治要点

痔疮根治的关键是各种手术疗法。但必须根据发病部位，病情程度认真选择适宜的方法，内服药善于调理痔疮的全身症状，但宜辨证施治。外用浸泡或膏散往往对痔核脱出，肿痛能收到迅速缓解症状，解除痛苦的作用。

（三）常见证治

内治法多数适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔；或内痔嵌顿伴有继发感染；或年老体弱；或内痔兼有其它严重慢性疾病，不宜手术者。本病常见症状有出血、脱出、肿胀痒痛和便秘等，需辨证论治。

1.热伤血络：下血鲜红，或便前便后，或如射如滴者多为风热所伤。

治法：清热凉血祛风。

方药：凉血地黄汤加减。

若便血其色污浊，苔黄或黄腻，脉弦滑者多湿热下注。治宜清热利湿，用脏连丸加减。若下血淡而清，或晦而不鲜，面色少华，精神倦怠，舌质淡脉细弱者，为气血双虚，气不摄血。治宜益气补血，方用归脾汤或十全补汤。

2.中气下陷：痔核脱出不纳，肛门下坠，多兼有少气懒言，食少乏力，舌质淡红，脉弱无力。

治法：补气升提。

方药：补中益气汤加减。

若兼有头晕目眩，面色㿠白，心悸，唇舌色淡者，多兼血虚，宜加用四物汤。

3.湿热下注：痔核脱出嵌顿，肿胀痒痛，表面色暗，糜烂渗液流津，全身有发热不适，口干，便秘，小便黄，苔黄，脉数。证属湿热壅结，气血瘀滞。

治法：清热利湿，活血解毒。

方用：止痛如神汤加黄连、银花。

4.实热里结：便秘，腹部胀满疼痛拒按，口干，嗳气，心烦，苔黄燥，脉数实。

治法：通腑泄热。

方药：大承气汤。

若腹满喜按，便秘，或伴有头晕眼花，心悸，汗出，咽干，唇白，舌质淡，苔中剥，脉细数。为血虚津燥。治宜润肠通便，方用五仁丸或润肠汤。

（四）外治法

1.熏洗法：把药物煎成汤，将汤倒入盆中，先熏后洗，又叫坐浴法。或用毛巾蘸药汁乘热敷患处，冷则更换，具有活血消肿，止痛止痒，收敛等作用。用于内痔脱出、嵌顿、肿胀痒痛者。常用五倍子汤、苦参汤。

2.外敷法：以药物敷于患处，如九华膏、痔疮软膏，具有消肿止痛，生肌润肤，收敛止血作用。用于内痔或痔疮术后。

3.塞药法：即以药物作成锭剂，塞入肛内，如痔疮锭等，具有消肿、止血、镇痛作用。用于各期内痔。

（五）手术

1.注射法：

适应证：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔；内痔兼有贫血；混合痔的内痔部分。

禁忌证：外痔；内痔伴有肛门周围急慢性炎症或腹泻；或伴有严重内脏疾患及血液病患者；因腹腔肿瘤引起的内痔和临产期孕妇。

常用药物，4〜6％明矾液、消痔灵（硬化萎缩）和枯痔液（枯脱坏死）等。

操作方法：

①硬化萎缩注射法：病人侧卧，一般不用麻醉，在肛镜直视下用0.1％新洁尔灭作局部消毒，以皮试针筒（25号针头）抽取4〜6％明矾液，于痔核上距齿线0.5厘米处的粘膜下层，针头斜向15°进行注射，每个痔核注射0.3~0.5毫升，总量不超过1毫升。一般每次注射不超过3个痔核。注射后当天避免过多活动，并不宜排便，相隔七天后再进行注射，一躲需要3〜4次治疗。对止血有明显效果。但要防止注射部位过浅和过深，过浅容易引起粘膜溃烂，过深则易引起肌层组织发生硬化。

②消痔灵注射法：取侧卧位或截石位，肛门部常规消毒后，施腰俞麻醉或局部麻醉，在肛门镜下，或将内痔暴露出肛门外，检查内痔的部位、数目，并作直肠指检，确定母痔区有无动脉搏动。粘膜用新洁尔灭消毒。用不同浓度的消痔灵液分四步注射：第一痔的上动脉区注射，用1:1的浓度（即消痔灵液用1％普鲁卡因液稀释1倍），一般注射1〜2毫升。第二痔区粘膜下层注射，用2:1浓度，在痔核中部进针，刺入粘膜下层后成扇形注射，使药液尽量充满粘膜下层血管丛中，注入药量多少的标志，以痔核弥漫肿胀为度，一般注射3〜5毫升。第三痔区粘膜固有层注射，当第二步注射完毕，缓慢退针，多数病例有落空感，可作为针尖退到粘膜肌板上的标志，注药后粘膜呈水泡状，一般注射1〜2毫升。第四洞状静脉区注射，用1:1浓度，在齿线上0.1厘米处进针，刺入痔体的斜上方0.5〜1厘米，成扇形注射，一般注药1〜3毫升。一次总注射量15〜30毫升。注射完毕，肛门内放入凡士林纱条，外盖纱布，胶布固定。本疗法治愈率达96%，是目前治疗内痔的最新注射方法。

③坏死枯脱注射法：病人取截石位，在腰俞穴位麻醉或局部麻醉下，使肛门部充分暴露，以0.1％新洁尔灭液棉球消毒，将内痔翻出肛门外，用蚊式止血钳于齿线上方将痔核夹住一部分，拉出固定。右手持盛有枯痔注射液的注射器，在齿线上0.3〜0.5厘米处，刺入痔核粘膜下层，缓缓将药液由低到高，呈柱状注入痔核内，使痔核略为膨大变色为度。以此逐个将所有的内痔进行注射后，将痔核推回肛门内。

注意事项：第一注射时必须严格消毒，每次注射都需涂新洁尔灭液于进针处。第二必须用25号针头进行注射，否则针孔大，进针处容易出血。第三进针后应先作回血试验，注射药液宜缓缓进行。第四进针的针头勿向痔核内各方乱刺，以免引起出血，使痔核肿大，延长痔核的枯脱时间。第五注意勿使药液注入外痔区，或注射位置过低使药液向肛管扩散，造成肛门周围水肿和疼痛，第六操作时应先注射小的痔核，再注射大的痔核，以免小痔核被大痔核挤压、遮盖，增加操作困难。

2.枯痔钉疗法（插药疗法）

适应证：各期内痔和混合痔的内痔部分。

禁忌证：各种急性病，严重的慢性疾病，肛门直肠急性炎症，腹泻，恶性肿瘤，出血素质患者。

操作方法：术前嘱病人排空大便或灌肠一次。然后取侧卧或截石位，充分暴露肛门，将内痔缓缓翻出肛外，以左手食、中指拉紧和固定痔核，作表面消毒。右手拇、食指捏住枯痔钉的尾段，距齿线上0.3〜0.5厘米处，沿肠壁纵轴成25〜35°方向行旋转插入粘膜下痔核中心，一般深约1厘米，插钉多少视痔核大小而定，一般每痔1次插4〜6根；间距0.3〜0.5厘米。剪去多余的药钉，但应使钉外露1毫米，才能保持固定和防止插口出血，药钉插毕后，即将痔核推回肛门内，同时塞入九华膏，约七天左右痔核萎缩脱落。

注意事项：①插钉不要重叠，不宜过深，以免括约肌坏死、感染、疼痛。太浅则药钉容易脱落，易致插口出血。②先插小的痔核，后插大的痔核。如有出血者，先在出血点插钉一根，即可止血。③一次插钉总数量不超过20根。

术后处理：①术后24小时嘱患者不要解大便，以防枯痔钉滑脱出血。如大便后内痔脱出，应立即推回，以免水肿嵌顿疼痛。②在治疗过程中，根据病情给予止血、消炎、通便等中西药物。

3.贯穿结扎疗法：

适应证：Ⅱ、Ⅲ期内痔，对纤维型内痔更为适宜。

禁忌证：①肛门周围有急性脓肿或湿疹者。②内痔伴有痢疾或腹泄患者。③因腹腔肿瘤引起的内痔。④内痔伴有严重肺结核、高血压、肝脏、肾脏疾患或血液病的患者。⑤临产期孕妇。

术前准备：①用等渗盐水或1％软皂水300毫升作清洁灌肠；②病人取侧卧位（患侧在下）或截石位，尽量暴露臀部。③肛门周围剃毛，并以1:5000高锰酸钾溶液冲洗，拭净。④用0.1％新洁尔灭液行肛周消毒后铺消毒巾。

操作方法：①局麻或腰俞麻醉后以0.1％新洁尔灭棉球清洁肛管及直肠下段，再用双手食指进行扩肛，使痔核暴露。②用弯血管钳夹住痔核基底部，用左手向肛外同一方向牵引，右手用持针钳夹住已穿有丝线的缝针，将双线从痔核基底部中央稍偏上穿过。③将已贯穿痔核的双线交叉放置，并用剪刀沿齿线剪一浅表裂缝，再分端进行“8”字形结扎或作“回”字形结扎。④结扎完毕后，用弯血管钳挤压被结扎的痔核，亦可在被结扎的痔核内注射6％明矾注射液，加速痔核的坏死。⑤最后将存留在肛外的线端剪去，再将痔核送回肛内，并用红油膏、八二丹少许涂入肛内，用纱布、橡皮膏固定。

环形内痔采取分段结扎，先将环行内痔划分为几个痔块，在所划分的痔块的一侧，用两把止血钳夹起粘膜，于中间剪开，同法处理痔块的对侧。然后用止血钳将痔块基底夹住，同时去掉痔块两侧的止血钳，于齿线附近剪开一小口用圆针丝线贯穿“8”字结扎。同法一一处理其它痔块。

注意事项：

1.结扎内痔时，宜先扎小的痔核，后扎大的痔核。

2.缝针穿过痔核基底部时，不可穿入肌层，否则结扎后可引起肌肉层坏死或并发肛门周围脓肿。

3.结扎术后当天不要解大便，如便后痔核脱出时，应立即将痔核送回肛内，以免发生水肿，加剧疼痛反应。

4.在结扎后的6〜9天内痔核脱落阶段，嘱病人减少行动，大便时不宜用力努张，以避免术后的大出血。

（六）临证权变

内痔和混合痔手术以后可能出现小便困难和出血等情況，应及时处治。

小便困难者，嘱病员术后多饮开水，或用车前子15克水煎代茶；下腹部热敷或针刺三阴交、关元、中极，留针15〜30分钟。

出血者，内痔结扎不牢而脱落，或内痔枯萎脱落时，可出现创面渗血，甚至小动脉出血。对于创面渗血，可用凡士林纱条填塞压迫，或用止血散外敷；至于小动脉出血，必须显露出血点，进行缝扎，彻底止血。

二、外痔

生于肛管齿线以下，痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉破裂或反复发炎纤维增生形成的赘生物为外痔，其表面被皮肤覆盖，不易出血，其形状大小不规则，症状各异。有结缔组织外痔、静脉曲张外痔、血栓性外痔、炎性水肿外痔等。

〔病因病机〕

多因湿热下注；或肛门裂伤，毒邪外侵；或热伤血络，瘀积不散；或因内痔后期病情发展；或因内热血燥，大便秘结，用力排便而使血络破伤，血块凝结而成血栓。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

外痔的主要症状是坠胀、疼痛、有异物感。但须辨清以下三种主要类型，肛门周围边缘皮肤赘生隆起，形成高低不平的皮赘，一般无痛，不出血，有异物感者为结缔组织外痔，多为湿热下注或热伤血络所致。平时不明显，用力排便时可见到肛缘有暗紫色肿块，触之柔软，无痛，仅有坠胀和异物感，常见于内外混合痔者为静脉曲张性外痔。发病突然，疼痛剧烈，坠胀不适，在肛门左右两侧有硬的瘀血块者为血栓外痔。多内热血燥为因。

（二）论治要备

同内痔。

（三）常见证治

1.结缔组织外痔：肛门边缘处赘生皮瓣，逐渐増大，质地柔软，一般不疼痛，不出血，仅觉肛门有异物感，偶在染毒肿胀时才觉疼痛，待肿胀消退后，皮瓣依然存在。外痔多者，则肛门部往往不清洁，潮湿，搔痒不适。若发生于截石位6、12点处的外痔，多由肛裂引起；若发生于3、7、11点处的外痔，多由Ⅱ、Ⅲ期内痔脱垂而引起；若呈环状的外痔，多发生于经产妇。

治法：一般无需治疗。若反复发炎或赘皮较长，影响清洁卫生者，可考虑手术切除。

2.静脉曲张性外痔：在肛管齿线以下，表面青紫色而光滑，呈椭圆形或环状不规则。便后、久蹲或吸引时，可见曲张的静脉团，并有肛门坠胀和异物感，不能立即消散。

治法：当肿胀疼痛时，治以清热除湿，活血散瘀。

方药：萆薢化毒汤合活血散瘀汤加减。

3.血栓性外痔：肛门部突然剧烈疼痛，并出现一肿物，肿物十分敏感，稍触碰即引起疼痛，因此排便、坐下、走路，甚至咳嗽等动作均可加重疼痛。检查时在肛门处可发现在皮肤表面上隆起一个黯紫色圆形硬结节，与周围皮肤分界明显，触痛较甚，自觉有异物感。此为内热血燥所致。

治法：清热凉血。

方药：止痛如神汤加减。

痔核色红疼甚者，加赤芍、丹皮、归尾、元胡。

（四）外治法

不论哪种外痔，凡肿胀疼痛者，可用苦参汤加减熏洗，外敷黄连膏。

（五）手术

1.静脉丛切除术：

适应证：单纯静脉曲张性外痔。

操作方法：取截石位或侧卧位，在局麻或腰俞麻醉下，肛门局部消毒，用组织钳提起外痔组织，用剪刀环绕其痔根四周，作一梭形切口，切口上端，必须指向肛门中心，再用剪刀分离皮下曲张的静脉丛，将皮肤连同皮下组织一并切除；若肛门不松弛，皮肤不多余者，可作放射切口，将曲张静脉丛剥离切除。术后用凡士林纱条引流，无菌纱布压迫，宽胶布固定。术后每日便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，更换敷料至痊愈。

2.血栓外痔剥离术：

适应证：较大血栓外痔，血块不吸收，局部炎症水肿局限。

操作方法：取侧卧位，患侧在下方，局部消毒。用1％普鲁卡因溶液作局部浸润麻醉后，在肿块中央作放射状或梭形切口，用止血钳将血块分离，并摘除，然巵修剪伤口两侧皮瓣，使伤口敝开，用凡士林纱条嵌塞，外盖无菌纱布，宽胶布固定。术后每天大便后按常规换药，并注意保持肛周清洁，以利伤口愈合。

三、混合痔

内、外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者为混合痔。

〔病因病机〕

同内痔合静脉曲张性外痔的病因。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

关键是通过肛门望诊和肛门镜检，观察到内痔部分和外痔部分相连者，即可诊断。

（二）论治要点

同内痔。

（三）常见证治

主证：内痔、外痔症状同时存在，而且内痔部分和外痔部分相连，多发于肛门截石位3、7、11点处，尤多见于11点处。肛周常潮湿、瘙痒，容易发炎。

治法：详见内痔的内治法和外痔的外治法。

（四）手术

一般作外剥内扎术。操作方法：取截石位或侧卧位。局部消毒，浸润麻醉或腰俞麻醉，将混合痔充分暴露，在其外痔部分作“V”字形皮肤切口，用血管钳钝性剥离外痔皮下静脉丛，一直剥离到齿线上0.2厘米，然后用弯形血管钳，夹住被剥离的外痔皮瓣和内痔基底部，在内痔基底正中，用圆针粗丝线贯穿作“8”字形结扎，剪去“V”字形内的皮肤及静脉丛，使在肛门部呈一放射状伤口。同样方法一一处理其他痔核。创面用八二丹红油膏外盖纱布。术后当天限制大便。

混合痔呈环形时，在切除外痔皮肤结扎痔核时，要注意保留痔核间的健康粘膜与皮肤（一般在1.0厘米左右），以防术后疤痕挛缩，肛门狭窄。术后处理参阅贯穿结扎法。

（五）临证权变

同内痔。

〔调护〕

各种痔疮均宜注意以下几点：

1.忌食或少食辛辣刺激性饮食如酒、辣椒等。

2.痔疮脱出肿痛时宜少劳、戒怒、远色。

3.每天坐浴熏洗，轻者用开水，重者可用艾叶、花椒、芒硝煎汤坐浴熏洗。

〔应用例案〕

张XX，52岁。

大便时流血十二年。血量多，血色鲜红，肛门边缘有几个隆起的皮赘，活动、咳嗽及每次排便后痔核都要脱出到肛门外面。需休息一会，用手慢慢送回肛内。经常感到肛门坠胀、湿润、发痒，有时痔核不能送入肛门，则肿痛灼热。全身无力，头昏眼花心跳气短。经服用中、西药品，都未能根治。

查及肛门缘有静脉曲张性外痔。肛门直肠末端处，粘膜隆起，色暗红，以截石位6〜9点，10〜11点，3〜5点处为主，痔核呈环状排列。诊为晚期环状内外混合痔。

局麻下注射消痔灵液。注射后第二天不再脱出、流血，仅感肛门有轻度坠胀，无疼痛及其它不适。经治疗一周，即外痔消除。改服：当归9克、黄芪30克、赤小豆30克、焦地榆10克、肉苁蓉10克，每日一剂。以调理大便，补益气血。三个月之后精神倍增。经三年随访，自治疗后完全根治。（节选自《肛门直肠病》）

按：此例经消痔灵注射治疗后，局部硬化脱落，又加以内服药扶正润便，内外合治而获愈。

〔简便验方〕

1.鲜槐花30克、马齿苋30克、鲜公英30克、芝麻酱30克，调为凉菜吃。适用于痔疮肿痛，便血，排便困难。（节选自《肛门直肠病》）

2.痔疮奇效方：

田螺5个、冰片1克。将冰片研细末入田螺内，少时即化成水，取出装瓶内。用时将水点患处。3〜5次即可。适用于外痔红肿疼痛者。（节选自《许玉山验方辑》）

3.槐花散

槐花10克、侧柏叶10克、荆芥炭10克、枳壳10克。每日一剂，分二次水煎服、适用于风燥湿热生痔，便时流血，色鲜红，肛门灼热者。（节选自《本事方》）

〔文献摘录〕

1.《丹溪治法心要•卷五》“痔疮大法，用条芩凉大肠，人参、黄连、生地、槐角、凉血生血，芎归和血，枳壳宽肠，升麻升举。外用五倍、朴硝、桑寄生、莲蓬煎汤熏洗。”

2.《孟河马培之医案论精要》：“痔漏之源，其受病者燥气也，其致病者湿热也。阳明燥热，与脾经湿热，充于肠胃，溢于脉络，堕于大肠，左右冲突而成。”（多以固脾肾、清肠胃、化湿热，内服外洗为法治疗）