第五节 肛门直肠周围痈疽
第五节 肛门直肠周围痈疽
肛门直肠周围间隙的化脓性疾病，叫做肛门周围痈疽。其特点是起病急骤，初起多有红肿热痛，破溃后均能形成肛瘘。多见于20～40岁的青壮年人，男多于女。
《灵枢•痈疽》篇，“痈……发于尻，名曰锐疽，其状赤坚大。”古代文献中，又因发病部位不同而名称各异，如生于会阴穴的称“悬痈”；生于肛门内外的称“肛门痈”，又称"脏毒”，“偷粪鼠”；生于臀侧称 “骑马痈”；左侧曰“上马痈”；右侧曰“下马痈”；生于肾囊两旁的叫“跨马痈”：发于尾膂穴高骨上称“鹳口疽”等。这些病证，在病因和证治方面大致相仿，故近世统简称“肛痈".'
目前临床上按脓肿部位分类，分为肛提肌以上脓肿和肛提肌以下脓肿。
〔病因病机〕
多因过食醇酒厚味，湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门；或由内痔、肛裂及肛门破损，染毒诱发；或因肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注而成。总之因肛门为太阳经所主，太阳经湿热蕴阻，经络阻隔，瘀血凝滞，热盛肉腐成脓，而为痈疽。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
一是辨虚实，二是辨部位。实证：患部肿块局限高突，红肿热痛，约5〜7天成脓，溃后脓液黄浊稠厚而带粪臭味。虚证：患部肿块平塌，红肿热痛不明显，成脓较慢，约10〜20天，溃后出脓灰白稀薄。不臭或微臭，疮口凹陷而呈潜形性。
肛痈的部位和深浅不同，症状也有差异，如肛提肌以上的间隙脓肿，位置深隐，全身症状重，而局部症状轻；肛提肌以下的间隙脓肿，部位浅而显，局部红肿热痛明显，而全身症状较轻。
肛门旁皮下脓肿，发于肛门周围的皮下组织内，局部红、肿、热、疼；若脓已成，按之波动感明显，无明显的全身症状。
坐骨直肠窝脓肿，位于肛提肌以下肛门与坐骨结节之间。初期只感肛门部不适或微痛，逐渐伴有发热畏寒，头痛，食欲不振等全身症状，随后局部症状加重，肛门灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧，甚则坐卧不安。肛门指诊，患侧丰满，有明显压痛及波动感。
骨盆直肠间隙脓肿，位于肛提肌以上，腹膜以下，局部症状不明显，有时仅有直肠下坠感，但全身症状明显。肛门指诊，可触到患侧直肠壁处有浸润变硬，压痛，隆起及波动感。
直肠后间隙脓肿，位于肛提肌以上。周身不适，头痛，倦怠，发冷，发热，腰骶部钝痛，排便时肛门不适。在尾骨与肛门之间，有明显深部压痛。肛门指诊，直肠后部丰满或有隆起，触痛明显，或有波动。
（二）论治要点
本病一般要形成肛瘘，所以内治重点要清热解毒，尽快控制病情发展，但要辨清虚实。而后配合外治方法排脓泄毒，清除病灶，以图根治。
（三）常见证治
1.湿热下注：肛周肿块红、肿、热、痛，病情发展迅速。一周左右疼痛加剧，局部有波动感者脓已成，溃后脓色黄稠而有粪臭味。伴有全身不适，寒热交作，大便秘结，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦滑数。证为湿热蕴聚肛门。
治法：清热解毒利湿。
方药：黄连解毒汤合龙胆泻肝汤加减。
成脓时，加炮甲珠，皂角刺；大便干结者，加大黄。
2.阴虚湿热，患部肿物平塌，无明显红肿热痛，成脓缓慢，溃后出脓灰白稀薄，不臭或微臭，疮口凹陷。全身倦怠少力，或有低热，苔黄腻，脉弦细或濡缓。如属肺虚者，可兼见咳嗽，咯血，骨蒸盗汗；脾虚者兼见神疲纳呆，大便溏薄；肾虚者兼见腰痛遗精，耳鸣失眠等。证属阴液亏损，湿热下注。
治法：养阴清热祛湿。
方药：青蒿鳖甲汤合三妙汤加减。
咳嗽痰血者，加沙参、麦冬、川贝母；脾虚者，加白术、苍术、党参；腰痛、遗精者，加熟地、杜仲、山萸肉等。
（四）外治法
1.初起实证用金黄膏或玉露膏外敷；虚证用冲和膏外敷。
2.脓已成，宜早期切开引流，以防病情扩展。一般切口取放射状，引流要通畅，不要留死腔。具体方法可根据脓肿部位深浅和病情的缓急选择下述手术方法：一次切开法，适用于浅部脓肿，在切开排脓同时，找寻齿线处感染的肛窦——内口，延长切口与内口相通。分次手术法，适用于深部脓肿或切开排脓后，由于炎症浸蚀不易找到原发内口者。先作切开排脓手术，用八二丹药线或九一丹药线引流，待2〜3月后形成肛瘘，再按肛瘘处理。
〔应用例案〕
张XX，男，40岁。入院时症状：肛门左侧肿块大如鸡卵，色红发热，按之稍有应指感，全身伴有恶寒发热（体温39.7℃），头昏纳呆，口干不欲饮，溲少色黄，大便干结。此湿热下注，气血壅滞，而成肛痈，为日已久，势将化脓。拟清热利湿法，并配以外治，以观动静。1.炒条芩6克、槐米10克、银花30克、紫地丁30克、连翘10克、川柏6克、炙甲片5克、生草2克。水煎，内服。2.外敷青敷药。经内外并治三天，热退（体温36.8℃），局部肿痛大减，应指已不明显。又治十一天后肿消痛止而出院。
按 ：本案热毒炽甚，已有化脓趋势，医者以清热解毒为主，和营通络为辅，外用清热消肿敷药，内外合治而收效。（节选自《许履和外科医案医话集》）
〔简便验方〕
1.连翘败毒丸（成药）每次6克，每日2次，适用于全身症状轻微者。（节选自《临床外科手册》）
2.解毒洗药：蒲公英30克，苦参、黄柏、连翘、木鳖子各12克，金银花、白芷、赤芍、丹皮、生甘草各9克，煎汤熏洗患处。每日1〜2次，每次30分钟。适用急性肛门周围痈疽。（节选自《实用中医外科学》）
〔文献摘录〕
1.《外科正宗•脏毒论第二十九》：“夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒流注肛门结成肿块。其病有内外之别，虚实之殊。发于外者，多实多热，……属阳易治。宜四顺清凉饮、内消沃雪汤通利大小二便。……发于内者，属阴虚湿热渗入肛门……属阴难治。宜四物汤加黄柏、知母、天花粉、甘草兼以六味地黄丸调治。”
2.《疡科心得集•卷中》：“辨肛门痈、脏头毒、偷粪鼠论：……得大便一行，其湿毒随便而泄，或亦有不成脓者。如便通后其肿痛仍然不减，绕肛成脓者为脏头毒，或左或右成脓者为偷粪鼠；在两边出脓者为肛门痈。投药宜用知尾、萆薢、槐米、山栀等，清理下焦湿热。……如延久不敛每多成漏，总以升药条提之。此疡虽有三名，其实总归湿热下注而结，用药治法俱同。“