跳转至

第六节 肛瘘

第六节 肛瘘

肛瘘是肛门及直肠下段发生瘘管,一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成。内口绝大多数在肛管齿线处的肛窦内、肛瘘多是肛门直肠周围痈疽的后遗症。其特点是:肛门周围有瘘管,流脓血水淋沥不止,肛周湿痒,外口封闭期间疼痛发作。

本病是肛门病中的常见病,约占肛门病的1/4,仅次于痔疮,可发生于任何年龄,以30〜40岁的中年人发病率最高。

宋《圣济总录》载“五痔之疾,治之不早……疮口不合,时流脓血,故成痔漏”。此后的文献记载有:“肾囊瘘”、“缠肠瘘”、“屈曲瘘”、 “蜂窝瘘”、 “龟尾瘘”、 “雌雄瘘”、“瓜蒂瘘”、“曲尺瘘”等。

本病分类方法很多,目前临床常用者,以外括约肌深部划线为标志,常见类型如下:

低位单纯性肛瘘:只有一个瘘管,并通过外括约肌深厚以下,内口在肛窦附近。

低位复杂性肛瘘,瘘管在外括约肌深层以下,有两个以上外口,或两条以上管道,内口在肛窦部位。

高位单纯性肛痿:仅有一条管道,瘘管穿过外括约肌深层以上,内口位于肛窦部位。

高位复杂性肛瘘:有两个以上外口及管道有分支,其主管道通过外括约肌深层以上,有一个或两个以上内口者。

按疾病性质可以分为化脓性和结核性两类。

〔病因病机〕

多由肛门直肠周围痈疽溃后,余毒未尽,蕴结不散,血行不畅;或因肛裂、内痔等治疗不及时,染毒而成瘘证;或因肺、脾两虚,劳嗽成瘘。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

一是辨清虚实,要以局部症状结合全身症状,综合分析。二是要掌握肛瘘的发展规律,便于治疗。于肛门两侧的坐骨结节划一横线,当瘘管外口在横线之前距离肛缘4厘米以内,内口在齿线处与外口位置相对,其管道多为直行;如外口在距离肛缘4厘米以外,或外口在横钱之后,内口多在后正中齿线处,其瘘管多为弯曲或马蹄形。

(二)论治要点

肛瘘的治疗以外治法手术为主,可以根治本病。内治法为辅,多用于手术前后,以增强体质,减轻症状,控制病情发展。手术治疗的关键,在于正确找到内口,并将内口切开或者切除。

(三)常见证治

肛痿主要症状有局部流脓、疼痛和瘙痒,但在急性期或慢性复杂性肛瘘,可伴有全身症状,如发热、贫血、消瘦和食欲不振,临床上可分以下三种治疗。

1.实证:局部可扪得硬索状物,外口呈凸形,流脓多,有粪臭味,色黄而稠;脓液积聚时则疼痛明显,或有肛门瘙痒,全身有口干,发热,便秘,小便短赤,舌苔黄,脉弦数,是为湿热下迫肛肠。

治法:清热利湿。

方药:二妙丸合萆薢渗湿汤加减。

2.虚证:局部无明显的硬索状物,外口凹陷呈潜行性,脓水稀薄,夹有干酪样败絮物,疮周紫褐,肉芽苍白,伴有虚热,盗汗,舌质淡红,脉细数等症状。属肺脾阴虚。

治法:养阴清热。

方药:青蒿鳖甲汤加萆薢、蒲公英等。

若肺虚加沙参、麦冬;脾虚加白术、怀山药。

3.气血双虚证:实证肛瘘日久,脓水渐少,或时有时无,呈间歇性流脓,肛门瘙痒,伴有疲倦乏力,唇甲苍白,消瘦,食欲不振,舌淡,苔白,脉细弱,为脓水久泄,气血受伤。

治法:养血补气。

方药:八珍汤加减,

(四)外治法

目前常用手术疗法,其中有挂线疗法、切开疗法、切开与挂线结合疗法三种。

1.挂线疗法:具有简便、经济,不影响肛门功能,避免大便失禁,瘢痕小,引流通畅等优点,是目前治疗肛瘘较好的方法。

适应证:距离肛门4厘米以内,有内外口的低位肛瘘;亦作为复杂性肛瘘切开疗法的辅助方法。

禁忌证:肛门周围有皮肤病患者;瘘管仍有酿脓现象存在者;有严重的肺结核病、梅毒或极度虚弱者;癌证患者。

操作方法:取侧卧位,屈曲两腿,病侧在下,经局部消毒,以腰俞麻醉或以1%普鲁卡因溶液作局部浸润麻醉。先在球头银丝探针尾端缚扎一橡皮筋,再将探针头从瘘管外口轻轻向内探入,在肛管齿线附近找到内口。然后,将食指伸入肛管,摸查探针球头,并将探针弯曲,从肛门口拉出,但要注意在插入探针时不能用暴力,以免造成假道。将探针从瘘管内口完全拉出,使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管,提起橡皮筋,切开瘘管内外口之间的皮肤及皮下组织,拉紧橡皮筋,紧贴皮下切口用止血钳夹住,在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋,并以双重结结扎之,然后在结扎线外1.5厘米处剪去多余的橡皮筋,松开止血钳,用红油膏纱布条嵌入伤口压迫止血,外垫纱布,宽胶布固定。

术后处理:术后须保持大便通畅,必要时可给以润下剂。术后疼痛者可给止痛剂或采用耳针。每日便后坐浴、换药。一般挂线后,橡皮筋在7天左右可以脱落,若10天以后不脱落,可以剪开,如结扎橡皮筋较松,需要再紧线一次。伤口必须从基底部开始生长,防止表面过早粘连封口。管道切开后,改用生肌散纱条或生肌玉红膏纱条换药至收口。肛瘘在切开或挂开后,可有少量脓水流出,四周肿胀逐渐消散,如仍有较多脓水,肿硬不消者,应检查有无支管或残留的管道。如有局部感染,给以清热解毒药物内服。

2.切开疗法:

适应证:低位单纯性肛痿和低位复杂性肛痿。对高位肛瘘切开时,必须配合挂线疗法,以免造成肛门失禁。

禁忌证:同挂线疗法。

操作方法:在常规消毒铺巾和局麻下,先用球头银丝探针找寻内口,了解内口部位。右手持有槽探针,自瘘管外口插入管道,穿出内口,以左手食指插入肛内,将探针自肛内挑出,再用一叶尖,一叶圆平的剪线剪刀,一叶尖的向下沿有槽探针沟将管道切开。如瘘管在3、9点处,不易将探针挑出时,可将食指插人肛内顶住有槽探针顶端,沿有槽探针沟剪开管道。创口出血,可用压迫法,烧灼法或搽止血药的棉花止血,切开后,先用八二丹或九一丹,结核用七三丹、红油膏外涂,一日1次,待腐脱新生,改用生肌白玉膏收口,每日换药1次,均须用棉花条松嵌入创口中隔开。

手术时注意事项:如瘘管通过肛管直肠环的上方,必须加用挂线疗法。即先切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管,然后用橡皮筋由剩余的管道口通入,经内口引出,缚在肛管直肠环上,这样可避免肛门失禁。

瘘管于外括约肌深、浅两层之间通过者,该处肌肉未形成纤维化时,不能同时切断两处外括约肌,在切断扩约肌时,要与肌纤维成直角,不能斜角切断。

高位肛瘘通过肛尾韧带,可以作纵形切开,不能作横行切断肛尾韧带,以免造成肛门向前移位。

〔调护〕

1.节制饮食,肛瘘发炎时,应忌油腻荤腥食物,以免助长病势。平素应力戒烟,酒、茶的嗜好。

2.保持肛门部卫生是极为重要的二环。每日便后用温开水洗清肛门。肛瘘发炎时可用苦参汤熏洗。

〔应用例案〕

石XX,男,24岁。肛门两旁流脓八个月。曾在南斯拉夫作六次手术未愈,国外诊断书写到:“建议作根治手术,因瘘管进入直肠,并在直肠周围组织有腔道。唯一可能办法是先做一人工肛门,然后切除被损伤的组织。”

检查:肛门两旁偏后各有一外口,距肛门4厘米、5厘米。探针探查发现主瘘道位于外括约肌深部以上,管道侵犯耻骨直肠肌。碘油造影显示为高位后马蹄形肛瘘。

治疗:采用切开挂线疗法。将主瘘管外括约肌深层以下的支管及空腔切开,处理内口。外括约肌深层以上的瘘管挂线,经多次紧线,瘘道被勒开,伤口愈合后出院。随访八年,无复发,肛门功能正常。

:本例用挂线加切开疗法治愈。本法简便、不留后遗症而疗效好是其优点。(节选自《肛门直肠病》)

〔简便验方〕

1.狗肠丸:黑狗肠一副煮烂,加象牙末120克,细茶末120克,五倍子末120克。以上四药共研为末,做成水丸,每次服9克,日服2次。服药时期忌服炒、煿、炙的食品,禁忌房事。(节选自《洞天奥旨》)

2.痔瘘丸:醋炙大龟板2个、当归30克、川芎30克、血余炭2克,共研为细面,以白酒为丸,每日早晚各服1次,每次服6克,开水送服。服药时忌鱼腥、辛辣之品。主治肛瘘初起。(节选自《肛门直肠病》)

〔文献摘录〕

1.《太平圣惠方•卷第六十》:“夫痔瘘者,由诸痔毒气,结聚肛边,……穿穴之后,疮口不合。时有脓血,肠头肿痛,经久不差,故名痔瘘也”。

2.《外科正宗•痔疮论》:“久漏窍通臀腿,脓水淋漓,疼痛不已,粪从孔中出者逆。”“又至于穿肠久漏者,此则另有二方(黄连追毒丸、黄连闭管丸),亦具于后……效如拾芥耳。”