第七节 脱肛

第七节 脱肛

脱肛是直肠或直肠粘膜脱出于肛门外的一种疾病，又称“肛管直肠脱垂”。此病多见于小儿和老年人，病程较长，常可达数年之久。早在《诸病源候论》就载有本病，《薛氏医案》对本病原因有深入的认识。

〔病因病机〕

脱肛是全身虚弱的一种表现，总由气血不足，气虚下陷，不能收摄，以致肛管直肠向外脱出。常见的病因有以下几种。

1.气虚下陷：年老体衰，长期患消化道慢性疾病，使肌肉松弛，韧带无力，造成排便时直肠向下滑动。此外长期咳嗽，长期腹泄、便秘，前列腺肥大，膀胱结石等持续性増加腹压的疾病，引起直肠下移，诱发直肠脱垂。这些均是老年人发病的主要原因。

2.小儿气血未旺：儿童期骶骨曲尚未形成，骨盆和直肠几乎笔直，不能承担充分的支持作用，而且直肠还相对比较活动，加上小儿久痢、慢性腹泄，营养不良，哭闹咳嗽等，促使直肠向下移动，所以直肠脱垂多见4岁以下的儿童。

3.分娩过多，气血亏损：体质较弱的妇女在多次分娩后，因直肠周围组织松弛，盆腔底部肌肉、肛门括约肌损伤，不能保持正常的直肠位置，都可造成直肠脱垂。

4.痔久不愈：Ⅲ期内痔、直肠息肉、直肠肿瘤疾患，反复发生脱垂，可引起直肠粘膜与肌层分离脱出肛门。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

本病易于辨识，病人主诉加上望诊见到有螺旋而有层次的或环状的肿物脱出肛外即可确诊。为了指导治疗，一般分为三度。

Ⅰ度脱垂：为直肠粘膜脱垂，脱出物淡红色，长3～5厘米，触之柔软，无弹性，不易出血，便后可自然回复。

Ⅱ度脱垂：为直肠全层脱垂，长5～0厘米，呈圆锥形，淡红色，表面为环状而有层次的粘膜皱壁，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时需用手回复。

Ⅲ度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出，长达10厘米以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。

此外，一度直肠粘膜脱垂应与内痔脱垂鉴别。详见下表：

类 别	形 状	颜 色	出 血
一度直肠粘膜脱垂	呈环状粘膜皱壁	鲜红或淡红色	不易出血
内痔脱出	痔核分颗脱出	暗红或青紫色	容易出血

（二）论治要点

本病轻者，均可用补中益气法配合坐浴、敷药而收效，对证情重者，则需选择适当手术方法治疗。

（三）常见证治

主证：起病缓慢，无明显全身症状，早期大便时直肠粘膜脱出，便后能自行回纳。长期反复脱出者，常有血性粘液从肛门流出，引起瘙痒。若身体虚弱、日久失治，直肠或部分乙状结肠脱出，甚至咳嗽、蹲下或行走时亦可脱出，有时不易回复，须用手推回或卧床休息方可能回纳。病人常有大便不净或大便不畅感，或下腹部坠痛，腰部、腹股沟及两侧下肢有酸胀和沉重感觉。因直肠粘膜经常暴露在外，容易发生充血，水肿、溃疡，出血。或可伴有面色㿠白，神疲乏力，心悸气短，舌淡苔少，脉象虚弱。证属气虚下陷，失于摄纳。

治法：补中益气，升阳举陷。

方药：补中益气汤加减。

若脱出不易回纳者，重用升麻、黄芪、加金樱子、五倍子；出血多者，加地榆、槐花、侧柏炭。或用人参芦，每日一个，研末温开水送服。

（四）外治法

1.熏洗：以收敛固涩的苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子煎水熏洗，每日2次。

2.外敷：五倍子散或马勃散外敷。每日大便后用1次。

3.粘膜下注射法：将药液注入直肠粘膜下层，使分离之直肠粘膜下层与肌层粘连固定。此法分为直肠粘膜下层点状注射法和柱状注射法两种。

适应证：Ⅰ、Ⅱ度直肠脱垂，以Ⅰ度直肠脱垂效果最好。

禁忌证：直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病。

药物：6～8%明矾溶液。

操作：①点状注射：取侧卧位或截石位，局部消毒后，将直肠粘膜暴露肛外，或在肛门镜下，齿线上1厘米，环形选择二、三个平面；或纵形选择4～6行。每个平面或每行选择4～6点，各点距离相互交错，每点注药0.2～0.3毫升，注射完毕，用塔形纱布压迫固定。②柱状注射：在暴露肛外直肠粘膜3、6、9、12点齿线上1厘米，粘膜下层作柱状注射。长短视脱出长度而定，每柱药量2～3毫升，注射完毕，送回肛内。注射当日，适当休息，不宜剧烈活动。流质饮食，控制大便1～3天。一般一次注射后可收到满意效果，如疗效不佳，7～10天后可再注射一次。

4.直肠周围注射法：

适应证：Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂，通过注射药物使直肠与周围组织粘连。

禁忌证：肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症。

药物：6～8％明矾溶液。

术前准备：术前晚上和术前各灌肠一次。

操作：在局麻下，取截石位。局部和肛内消毒。术者戴无菌手套，选定在距离肛沿1.5厘米3、6、9三个进针点，然后用细长腰穿针头和20毫升注射器，吸入注射药液，选3点处刺入皮肤、皮下进入坐骨直肠窝，大约进入4～5厘米，针遇到阻力，即达肛提肌，穿过肛提肌，进入骨盆直肠间隙。此时，另手食指伸入直肠内，仔细寻摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，再将针深入2～3厘米，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准。然后缓缓注入药物6～8毫升，使药物呈扇形均匀散开。用同法注射对侧，最后在6点处注射，沿直肠后壁进针，刺入4～5厘米，到直肠后间隙，注药4～5毫升，三点共注射药量20～24毫升。注射完毕，局部消毒后，用无菌纱布覆盖。卧床休息，控制大便3天。注射后1～3小时内肛门周周胀痛，一般可自行缓解。术后2~3天，有时有低热，如不超过38℃，局部无炎症者为吸收热，如超过38℃，局部有红、肿等炎症改变时，应给予消炎药物。

（五）针灸

1.体针及电针：取长强、百会、足三里、承山、八髎、提肛穴。

提肛穴：在肛缘外左、右两侧，旁开肛门0.5寸处。直刺入1.5～2寸，强刺激，急捻转，使肛门有紧缩感。

2.梅花针：在肛门周围外括约肌部位点刺。

（六）临证权变

本病亦有脱出时久糜烂肿痛者，需要加用黄连、银花清热解毒，或加清热消肿之品煎汤坐浴。

〔调护〕

1.忌食辛热之品，多食对直肠脱垂有防治作用的食物，如香菜、韭菜、木耳、鸡、茄子、山药、茴香、羊肉等。

2.直肠脱出肛外，要及时用干净的手纸或纱布送周肛内。

3.直肠脱垂嵌顿，应立刻卧床休息。可通过坐浴，使括约肌放松后推入。

〔应用例案〕

李X，男，3岁半。

半年前因腹泻而发生便后肛门内有物脱出，近两个月症状加重，每次便后均有肿物脱出肛外，但可自行还纳。

检查：用力时肛管外翻，有一鲜红的环状物脱出肛门外，长约2厘米，指诊脱出物无弹性，诊为直场粘膜脱垂。

内服补中益气汤，每日一剂。外用一银质小环，环直径1厘米，用橡皮膏将其粘贴在肛门缘，再用丁字带悬吊固定。治疗一个月后病愈。

按 ：本案医者予以内服补中益气之剂，配合外治固定银环，方法简便，疗效满意。医生治病，应该开动脑筋，多想办法，解除病人疾苦。（节选自《肛门直肠病》）

〔简便验方〕

1.地龙散：地龙二条焙干研末，生黄芪30克研末，每日服2次，每次服15克。连服2周为一个疗程，无效者可连服3个疗程，主治气虚症状明显的脱垂。

2.根皮汤：地榆根6克、石榴皮4克，水煎服，每日1剂，7剂为一个疗程。主治小儿直肠脱垂。（上二方节选自《肛门直肠病》）

〔文献摘录〕

1.《疡科心得集•卷中》：“老人气血已衰，小儿气血未旺，皆易脱肛。经曰，陷者举之。徐之才曰：涩可去脱，皆治脱肛之法也。”

2.《外科证治全书•卷三》：“脱肛属气虚，……总以大补元气兼升提为主，补中益气汤，寒加苍术、炮姜，热加芩、栀、槐花，血虚倍归身加熟地。外用肥皂水洗，五倍子末涂之。”