第七节 脱疽
第七节 脱疽
本病是一种筋脉被阻，引起趾（指）节坏死脱落的慢性疾病，又称“脱骨疽”。《灵枢•痈疽》说“发于足指名脱痈，其状赤黑，死不治。不赤黑。不死曰不衰，急斩之，不则死矣。”本证特点是好发于四肢末端，下肢较上肢更为多见。初起趾（指）间，怕冷、苍白、麻木，步履不便，继则疼痛剧烈，日久患趾（指）变黑、坏死，甚至趾节脱落。好发于男性青壮年，在我国北方较多。
〔病因病机〕
肝肾不足导致筋脉空虚，复受寒湿则气血凝滞，筋脉闭塞，阳气不通，日久成瘀，不通则痛，久之则肢体末端失去气血濡养而致坏疽。寒湿之邪侵入筋脉，郁而化热，蕴久成毒，形成热毒之证。病久气血被耗，继而导致气血两虚，使病情更趋复杂。可见寒湿是本病发生的重要因素。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
本病初起趾（指）怕冷，麻木，患肢有沉重或痠痛感，步履不便，趺阳脉微弱或消失，局部皮色苍白、触之发或、干燥、逐渐出现皮肤颜色紫暗，疼痛剧烈，夜间尤重，趾甲变厚，趺阳脉搏动消失，继而趾端干性坏死，腐溃后趾（指）骨露出变黑、脱落，若腐烂蔓延可以五趾（指）相传，亦可上攻足背，渐见肢节坏死脱落，久久不愈。热毒内攻影响脏腑，则常见发热口干，饮食减少，大便秘结小便黄赤等症。另外，应与雷诺氏病、动脉硬化性闭塞症、糖尿病性坏疽鉴别。
1.雷诺氏病：多见于青年女性患者，好发于双手，两侧对称；由于寒冷或情绪激动可使手指突然变冷，皮色苍白，继而变为紫绀。待诱因消失，可恢复常态；脉搏正常，可伴有皮肤硬化，很少发生坏疽。
2.动脉硬化性闭塞症：多见于50岁以上的老年人，双侧下肢常同时发病，多数病人血胆固醇含量较高，脂蛋白代谢异常，并伴有高血压、冠状动脉供血不足等并发症。
3.糖尿病性坏疽：多为湿性坏疽，范围较大，蔓延迅速，并有尿糖阳性，空腹血糖增高和多饮、多食、多尿等症。
（二）论治要点
本证的治疗要点是通利，“通则不痛”，所以活血化瘀法是治本病的主要方法，在此基础上根据病情进行辨治。
疼痛是本证的突出症状，但在不同阶段疼痛的性质不同，宜加相应药物。
（1）血虚疼痛，患肢消瘦，皮色苍白，拘挛疼痛加白芍、甘草、川楝子、当归。
（2）气虚疼痛、四肢萎软无力常隐隐作痛、劳累后加重，加生黄芪、党参。
（3）寒痛，遇寒痛重，重用桂枝、附子。
（4）剧痛难忍者，加米壳、元胡。
（三）常见证治
1.阳虚寒凝：患肢麻木疼痛，患处皮色苍白，触之发凉喜热恶寒，遇冷则甚，得热则舒，舌质淡苔白，脉沉细或迟。
治法：温经散寒，益气活血。
方药：阳和汤加减。
2.热毒炽盛：患趾（指）发生溃疡或坏疽、红肿热痛，夜间疼痛剧烈，溃疡处脓水淋漓恶臭，全身有发热、口干、便秘、尿赤等症，舌红绛，脉数。
治法：清热解毒，活血化瘀。
方药：四妙勇安汤加味。
3.气滯血瘀：患肢皮色紫红或青紫，活动后加重，患肢末梢可出现瘀斑，呈持续性胀疼，舌质暗，有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉沉细。
治法：行气活血，解痉通络。
方药：活血通脉汤。
4.气血两虚：久病体虚，消瘦乏力，患处皮肤干燥，肌肉萎缩，疮口久不愈合，肉色暗红，舌淡红苔薄白，脉细无力。
治法：补气养血，活血通络。
方药：顾步汤加减。
（四）外治法
1.未破溃用脱疽洗剂。
每日一剂，煎水1000毫升，浸泡患肢，每日3次，每次半小时。
2.已破溃用藤黄膏外敷，一日一换。
3.久不收口用生肌膏，一日一换。
4.创面处理用“蚕食法”。
具体方法：在创面有炎症及坏死情况下不做清创，只在炎症及水肿减轻以后才将坏死组织分期分批地进行清除，即不会使炎症扩散，又有利于肢体络脉循行的建立。
先清除远端的坏死组织，近端的后清除，疏松的坏死组织先清除，牢固的后清除；软组织先清除，腐骨后清除；炎症完全控制，坏死组织与健康组织分界明显后再做彻底清除。
（五）临证权变
在气滞血瘀证候中偏寒者加附子、肉桂、干姜；偏热者加公英、板兰根、地丁；偏湿者加苡仁、茵陈、冬瓜子。若病久可出现肾虚证，肾阳虚者宜温补肾阳为主，用附桂八味丸；肾阴虚者宜滋补肾阴，用六味地黄丸、知柏八味丸加减。
〔调护〕
1.本病应保暖，特别是患肢保暖尤为重要。
2.戒烟，抽烟是本病复发的重要因素。
3.避免外伤。
〔应用例案〕
王XX，男，29岁，1965年3月27日入院。患血栓闭塞性脉管炎已9年，曾在XX医院作过交感神经节切除及右下肢高位截肢等治疗。现右手拇指、食指端紫黑疼痛，左足大拇趾红紫，因剧痛而昼夜不得安眠，精神萎靡，食欲欠佳，脉弦数，舌苔黄。由于火毒内蕴，络脉痹阻，治以清热解毒，活血通络。药用：当归15克、丹参15克、赤芍10克、玄参15克、石斛12克、生甘草10克、乳没各10克、银花30克、地丁20克。每日1剂。外敷藤黄膏（藤黄粉60克、白蜡60克、香油250克，先将香油煎沸溶化白蜡后，加藤黄调匀外敷），日换一次。5月4日，疼痛减轻，足趾皮色接近正常，手指端干黑坏死，与健康组织分界清楚，在常规操作下进行截指，继以原方去银花、地丁、石斛加黄芪。7月15日疮口愈合，疼痛消失、临床痊愈出院。
按：本例属于热毒型脉管炎，施老以四妙勇安汤加味，重用清热解毒、活血化瘀，佐以理气止痛，而使症状逐步好转，终获痊愈。（节选自《中医杂志》1980年3期施汉章）
〔简便验方〕
1.溶栓散：水蛭100克、壁虎60克、土元100克、白僵蚕100克、地龙150克、炒穿山甲30克、乌梢蛇60克、玄胡30克，共为细末，每次5克，每日3次。（节选自《脱疽》）
2.毛冬青120克〜180克，加猪蹄一只或猪骨适量，水煎3〜4小时，每日分三次服完，连服三个月。
3.不论未溃已溃，用赤小豆60克、红枣5枚，红糖适量煎水代茶，每日一次。（选自《中医外科学》）
〔文献摘录〕
《外科正宗•卷二•脱疽》“初生形如粟米，头便一点黄泡，其皮如煮熟红枣，黑气浸漫、传变五指，上至脚前，其疼如汤泼火热，其形则骨枯筋缩，其秽异香难解，其命仙方难活。”
《医宗金鉴•外科心法•卷七十一•脱疽》“初起宜服解毒济生汤，外用大麦米煮饭拌芙蓉叶、菊花叶各五钱，贴之。”