4.11叶天士治暑痉案

杨暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪逆传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌音①缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉。热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至②急？考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识，若重药③攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉④也。

犀角元参鲜生地连翘鲜菖蒲银花

化至宝丹⑤四丸。

《临证指南医案》卷七）

〔注释〕

①音：疑为“短”。

②至：最。

③重药：指大苦大寒之药。

④干涉：关系。

⑤至宝丹：方出《和剂局方》，由犀角、朱砂、雄黄、玳瑁、琥珀、麝香、冰片、金箔、银箔、牛黄、安息香组成。功能清热解毒，芳香开窍。主治中风、中暑痰热内闭及温病热入心包。《绛雪园古方选注》：“热入心包络，舌绛神昏者，以此丹入寒凉汤药中用之，能袪阴起阳，立展神明，有非他药之可及。”

〔评按〕暑热稽肺，久而不解则内陷入营，逆传心包，其病理关键是心营热盛。心营热盛，热扰心神则神昏欲躁；心营热盛，引动肝风则手足牵引而发痉；心营热盛，阳气内闭不达则“热深厥亦深”而肢厥；心营热盛，外现苗窍则舌缩，并必有舌绛无苔之象。此热陷心营之证，切忌见热泻热，用大苦大寒之药，务须清心开窍为要。本案用犀角、玄参、生地、连翘、菖蒲、银花等诸药合至宝丹清心凉营、芳香开窍，即体现了这一治法。

本案提示，温病的传变规律是顺传阳明，逆传心包；热陷心包的治法必须是清心凉营，芳香开窍。