4.15叶天士治胃阴虚案（二首）

钱胃虚少纳，土不生金，音低气馁，当与清补。

麦冬生扁豆玉竹生甘草桑叶大沙参

王数年病伤不复，不饥不纳，九窍不和①，都属胃病。阳土②喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟③是治脾之药，腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验。

麦冬一钱火麻仁一钱半（炒）水炙黑小甘草五分生白芍一钱。临服入青甘蔗浆一杯。

（《临证指南医案》卷三）

〔注释〕

①九窍不和：此指与胃肠相关的孔窍出现了异常现象，诸如咽干口燥、舌红少苔、大便不通调等。九窍：即两眼、两耳、两鼻孔、口、尿道和肛门，《难经》言九窍有舌与喉，无尿道与肛门。

②金阳土：代指胃腑。

③竟：终究。

〔评按〕金元时，东垣创脾胃内伤学说，治病主于补脾、升阳、除湿和甘温除热，并制补中益气汤等方，其学说对后世影响很大，惟对胃阴认识不足是属缺陷。叶天士在推崇、继承东垣学说的基础上，进一步提出了“养胃阴”学说，并总结出了一套独特的治胃方法。上列例案，即体现了叶氏在此方面的学术思想和宝贵经验。二例俱属胃阴虚证。胃阴不足，胃体失养，纳腐无力，津亏源乏，腑气不和，必见脘痞不饥，不思饮食，咽干口燥，舌红苔少，肌肤燥热，少气懒言，大便秘结，或溏滞不爽等证。此外，胃体阴虚，“不荣则痛”，胃脘隐痛亦属必然之证。案中沙参、麦冬、玉竹清养胃阴，生扁豆健脾除湿而无燥烈之性，桑叶清散阴虚之热，火麻仁润下通腑，白芍、甘草酸甘化阴，合方则甘润清补，颇宜于阴虚胃病。后世有将钱案中方提出，命名为“叶氏养胃汤”，用于治疗胃阴虚者，疗效十分显著。而我们通过临床实践体会到，将两案中方药合用（即钱案方中加入火麻仁、白芍）则效果更好。因为，“腑宜通即是补”、“胃宜降则和”，清养胃阴固然可使津液来复而胃腑通降，但不如直接通降腑气的火麻仁作用迅速；白芍合甘草，既可酸甘化阴以养胃，又可缓急止痛以安胃，用于阴虚胃痛作用明显。如果阴虚较甚，尤其是慢性萎缩性胃炎胃酸缺乏者，尚须加入乌梅以助酸甘化阴。