4.29 吴鞠通治伏暑案

乙酉①九月十八日陶，五十八岁。伏暑②遇新凉而发，舌苔㿠白，上加灰黑，六脉不浮不沉而数，误与发表，胸痞不食，此危证也。何以云危？盖四气杂感，又加一层肾虚，又加一层肝郁，又加一层误治，又加一层酒客中虚，何以克当！勉与河间之苦辛寒法，一以通宣三焦，而以肺气为主，望其气化而湿热俱化也。

飞滑石五钱杏仁四钱藿香叶三钱姜半夏五钱苡仁五钱广郁金三钱云苓皮五钱黄芩三钱真雅连一钱白蔻仁三钱广皮三钱白通草一钱五分煮三碗，分三次服。

廿一日舌之灰苔化黄，滑而不燥，唇赤颧赤，脉之弦者化为滑数，是湿与热俱重也。

滑石一两云苓皮六钱杏仁五钱苡仁六钱黄柏炭四钱雅连二钱半夏五钱白蔻仁三钱木通三钱茵陈五钱煮三碗，分三次服。

廿三日伏暑舌之灰者化黄，兹黄虽退，而白滑未除，当退苦药，加辛药，脉滑甚，重加化痰，小心复感为要。

滑石一两云苓皮五钱郁金三钱杏仁五钱小枳实三钱蔻仁三钱半夏一两黄柏炭三钱广皮三钱苡仁五钱藿香梗三钱煮三碗，分三次服。

十月初二日伏暑虽退，舌之白滑未化，是暑中之伏湿尚存也，小心饮食要紧。脉之滑大者已减，是暑中之热去也。无奈太小而不甚流利，是阳气未充，不能化湿，重与辛温，助阳气，化湿气，以舌苔黄为度。

半夏六钱白蔻仁（研冲）三钱木通二钱杏仁五钱益智仁三钱广皮五钱苡仁五钱川椒炭三钱干姜三钱煮三碗，分三次服。

初六日伏暑之外感者，因大汗而退，舌白滑苔究未化黄，前方大用刚燥，苔未尽除，务要小心饮食，毋使脾困。

杏仁泥四钱煨草果八分川椒炭三钱姜半夏五钱苍术炭三钱益智仁三钱茯苓皮五钱老厚朴二钱白蔻仁三钱生苡仁五钱广皮炭五钱神曲炭三钱煮三碗，分三次服。

（《吴鞠通医案》卷一）

〔注释〕

①乙酉：清道光五年（公元1825年）。

②伏暑：吴鞠通曰：“长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑。”

〔评按〕关于伏暑的发病原因，吴氏论到：“长夏盛暑，气壮者不受也；稍弱者但头晕片刻，或半日而已；次则即病；其不即病而内舍于骨髓，外舍于分肉之间者，气虚者也。盖气虚不能传送暑邪外出，必待秋凉金气相搏而后出也，金气本所以退烦暑，金欲退之，而暑无所藏，故伏暑病发也。”由此可知，伏暑的发病特点是气虚邪伏，遇新凉而发。

本案患者一因四气杂感，二因肾虚，三因肝郁，四因误治，五因酒客中虚，总使病发后湿气弥漫，阻滞气机，三焦不通，成伏暑之重证。治法始终以调畅气机，宣通三焦为主。方用三仁汤随证化裁。

全案五诊，妙在据舌苔而辨证用药。一诊舌苔㿠白，上覆灰黑，此水湿为盛，用三仁汤去竹叶、厚朴，加藿香、郁金、陈皮、茯苓皮宣畅化湿，佐以芩、连清热；二诊舌苔化黄，湿热俱重，减化湿之药而去藿香、陈皮、郁金，增泄热之力而以黄柏易黄芩、木通易通草，并加茵陈；三诊黄苔已去，热势显退，故去泄热之黄连、木通及茵陈，复加郁金、广皮、藿香等以助化湿；四诊、五诊伏暑已退，苔白渐化，故去滑石、郁金、广皮、藿香等化湿之药，加益智仁、川椒、干姜、草果、苍术、厚朴、神曲等专事温中燥湿、健脾调胃。前后五诊，方方均用杏仁、蔻仁、苡仁，杏仁宣开上焦之气，蔻仁行理中焦之气，苡仁清导下焦之气，吴氏宣通三焦以化湿之精髓正体现于此。