6.40 米伯让治急黄夹斑案

姚X，女，44岁。

患者以上腹部疼痛，发冷发烧3天，身目俱黄2天之主诉，于1959年9月2日入院。入院后检查诊断为慢性胆石症性胆囊炎急性发作，坏死性胆囊炎合并中毒性休克，经用抗感染及对症处理，病情未缓解，急请米老治疗。症见神志模糊，多语不清，烦躁不安，面色青黄，口唇发青，身目俱黄，皮肤见有出血点，白睛见有出血斑，伴寒慄鼓颔，壮热汗多，恶心呕吐，腹稍胀，大便呈灰白色，小便茶黄色，舌绛带紫，苔黑厚而燥，脉沉弱数。病为急黄夹斑，证属热毒炽盛，血分热灼，胆道阻滞。治宜清热解毒，凉血利胆。

处方：生地30克丹皮15克杭芍15克犀角9克（先煎）知母9克生石膏60克粳米15克炙甘草9克黄连9克炒黄芩9克炒黄柏9克焦山栀12克炒枳实9克生大黄9克每日一剂。

服7剂后，体温、血压正常，皮肤出血点消失，白睛出血斑大部分吸收，身目黄染减退，下肢轻度水肿，舌红绛，苔黄，脉细数。原方去枳实、大黄、加茵陈15克。服2剂后，身目黄染减轻，白睛出血斑继见吸收，下肢稍浮肿，舌红、苔黄，脉细数。证为肝肾不足，湿热未清，治宜补益肝肾，继清湿热。

处方：生地24克山药12克山萸肉12克丹皮9克茯苓9克泽泻9克知母12克黄柏9克茵陈15克

服3剂后，加木通9克，猪苓9克，麦冬15克，北沙参9克。又服2剂后，白睛出血斑基本吸收，身目微黄染，二便正常，舌红苔白，脉细。予六味地黄汤加茵陈。续服9剂后，身目黄染消退，白睛出血斑完全吸收，下肢浮肿消失，准予出院。随访5年，未见复发。

（《中医杂志》1987，4：17）

〔评按〕本例急黄夹斑，症见神识不清，烦躁不安，壮热多汗，身目俱黄，皮肤及白睛有出血斑，腹胀，舌绛紫，苔黑厚而燥等，显为热毒炽盛，血分灼热，胆道阻滞，故用清瘟败毒饮加减，清热凉血，泻火救阴，消胀利胆。米氏曾谓：“清瘟败毒饮是由白虎汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤三方复合而成。本方的要点是重用生石膏大清阳明燥热，若生石膏量少则无济于事，需用60克，配用犀角，才能奏效”。服至7剂后，病情已稳定，体温、血压正常，见二便量多，故去枳实、大黄；燥热虽减，但舌红降，苔黄，热毒未净，故守原意清泄，生石膏减用30克，加茵陈利胆退黄。继服2剂后，见舌红苔黄，脉细数，考虑阴液亏损，湿热未清，故予补益下焦肝肾以治本，继清湿热以治标，方用知柏地黄汤加茵陈等味，复以六味地黄汤加茵陈，终获痊愈。