视惑证
视惑证
眼外观端好，而视物变形或颠倒紊乱的病证，称为视惑。本病名见于《目经大成》，实则为视瞻有色、视一为二、视大为小、视小为大、视直为曲、视正反斜、视定若动、视物颠倒等病证的总称。这些病证，古代医籍均载为独立病名，但据临床所见，它们虽可单独出现，却以二证或多证相间及先后渐次发生者居多，而且其病因病机亦难界限清楚，故合并讨论。
视瞻有色症：眼外观端好，唯自视眼前有带色之片状阴影遮挡神光者，称为视瞻有色。见于《证治准绳》。其眼前之片状阴影可为青绿蓝碧或黄赤黑白等色，可岀现在眼的正前方，也可岀现在上、下、左、右某一方位。本证当与视物易色、莹星满目、云雾移睛相鉴别。视物易色乃指对物体颜色的感觉发生变易的病证；莹星满目是自视眼前有无数细小星点，如萤火飞舞撩乱者；云雾移睛所见之色影飘移不定，均与本证不同。
视瞻有色常可变生视大为小、视小为大、视直为曲、视正反斜等证，也可与诸证并见。拖延失治，亦有导致暴盲者，如《证治准绳》云：“若视有大黑片者，肾之元气大伤，胆乏所养，不久盲矣。”
视一为二症：指一眼或双眼视一物为二形的病证。此病名见于《证治准绳》，《灵枢•大惑论》称为“视歧”，《诸病源候论》又称“视一为两候”。其特点是目珠端好，外观如常，唯自觉视一物为两物，视日、月若有两个。本证可在双眼俱睁时发生，若用手遮患眼，则症状可消；亦有遮盖健眼后，患眼单眼视一为二者。患者常伴视物不真，或有头晕欲吐，心情焦虑等证。
侧目斜视证亦可出现视一为二的症状，乃因两目神光不能相聚而然。然其眼珠偏斜，或兼运转不灵，另有专篇论述，不属本节讨论的范围。
视小为大症視大为小症：指眼的外观端好，自视物体小者似大，或大者似小，失却本来面目的病证。《审视瑶函•前贤医案》中，右“以小为大，以大为小”之记载。《素问•脉要精微论》中所谓“视长为短”，亦属本病之范畴。
视正为斜视直为曲症：眼之外观端好，但视物歪邪之病证称为视正反斜，视直物为弯曲之状的病证称为视直为曲。两病症均见于《证治准绳》。
视定若动症：眼外观如常，视静止不动之物，似有振动之感的病症，称为视定若动。见于《目经大成•视惑》，《证治准绳》中称为视定反动，谓：“物本定而目见为动也，乃气分火邪之害，水不能救之，故上旋眩晕，振掉不定，光华欲坠，久则地面亦觉振动而不定，内障成矣。”
视物颠倒症：眼外观如常，所见物体呈旋转倒置之状的病症，称为视物颠倒。见于《证治准绳》，谓：“目视物皆振动而倒置也，譬之环舞后定视，则物皆移动而倒置。”临床上，也有视物倒置而不兼眩晕之病症，亦当属于本证之范畴。
以上病证，《证治准绳》均归于“目妄见"范畴。然其“目妄见”所括病证尚多。今据《目经大成》中关于视惑的概念，摘“目妄见”中视物失去本来面目者诸种列于此，通名曰“视惑”。视物易色，本书有专篇论述，本节不予讨论。
临床若遇本节所述之病证，均可统一诊为视惑。确为某症单独发生者，诊为视惑或相应的病症名称均可。
〔病因病机〕
1.饮食不节，劳倦伤脾，健运失职，水湿停留而上泛，蒙蔽清窍；或湿聚成痰，痰浊上泛。
2.恣酒嗜燥，痰湿热内蕴，上逆清窍，壅塞经络玄府；或素有痰火头风之人，复感风邪，风痰相搏上攻目窍。
3.悲泣扰思，情志怫郁，肝气不疏，气血大于条达，玄府闭塞；或郁而化火，或忿怒暴悖，致肝经郁火上扰清窍。
4.劳心竭思，或体虚过度用目，或经产去血过多，致气血亏损，不能上荣于目。
5.房室不节，或劳瞻竭视，致肝肾亏损，神光乏养；或阴虚火旺，水不制火，火邪上扰；或肾精不足，水不涵木，肝阳上亢，肝风内动上干清窍。
以上各种因素，或可使神光乏养而失其主依，或可因郁火上壅清窍，致神光不得发越，或可因痰热遮蔽神光，从而发生视惑诸候。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
视惑诸证，可以单独发生，也可先后渐次出现或多证同时并见。可单眼发病，亦可双眼同病。一般常先发生视瞻有色，后则变生视大为小、视小为大、视直为曲、视正反斜等证，视一为二亦每有所见。视定若动，视物颠倒比较少见，发病前也不一定先有视瞻有色之证，然其可与前述诸证并见，且均系视物失真的一类眼病，故而均属视惑证之范围。
视惑证的发病机制，古代多以眼部的自觉症状来判断。如视正反斜证为阴阳偏胜，神光欲散之候，阳胜者多为恣辛嗜酒、怒悖头风，痰火气伤之病，阴胜者多为色欲、哭泣、饮味、经产血伤之病，致目内玄府郁遏有偏，而气重于半边，故所发之神光亦偏斜不正。如此认识确有一定道理，然而，不从发病诱因及全身证候着眼，则无法诊断其为阳胜或阴胜。而且，视正反斜证尚常与视瞻有色、视大为小等同时并见，此时的病理机制必须综合分析，才能得岀正确的结论。所以，视惑证的辨证必须依据全身证候才能正确进行。
有时，也可遇到患者的发病原因不明，全身又无明显的证候可辨，则可将舌象与脉象作为辨证的依据。如舌质红，苔黄燥，脉弦数，可辨为肝经实火；舌质淡，苔口而厚腻，脉沉细或沉滑，可辨为脾虚而痰湿凝聚；舌质淡，苔白腻或滑，脉沉迟，可辨为脾肾阳虚，水湿停聚；……灵活掌握，自可辨证入微。
（二）论治要点
从临床表现而论，视惑证以视瞻有色、视大为小、视正反斜、视直为曲最为多见，诸证且常相兼出现。从证候类型而论，视惑证初发以脾虚水湿上泛、痰火湿热上扰及肝郁玄府瘀阻等多见，病久则可演变为气血两亏、肝肾不足或阴虚火旺之证。临床应注意证候的变化。
朱震亨曾谓：痰之为病，有如“无端弄鬼，似祟非祟”，“病似邪鬼，导去滞痰，病乃可安”。视惑病人眼前可见各种颜色的阴影，视大为小、小为大、正为斜、直为曲、定若动，或视物颠倒撩乱，病可谓怪，故病机每应责之痰湿。而人所以生痰，常缘正气之虚。所以，补精、益气、养血也是治疗本病的常用治法。
治疗视惑证的关键，一为祛邪，一为扶正。祛邪则以化痰祛湿，开瘀导滞为主，如属气虚生湿者宜益气化湿，属痰热上攻者宜清热化痰，气郁而生痰者宜解郁化痰，久病入络者宜通络化痰。扶正当以补肝肾、健脾胃为主，肝肾之气充，则神光精采光明，脾胃之气健，则痰湿之源消，故视惑可愈。
（三）常见证治
1.内治：
（1）脾虚水湿上泛：
证候：除视惑外，或兼身疲乏力，口淡食少，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉细而滑。
治法：温阳健脾利水。
方例：苓桂术甘汤〔143〕或参苓白术散〔150〕。
（2）痰火湿热上扰：
证候：视惑而兼见胸闷，口苦，渴不欲饮，视昏，舌红，苔黄腻，脉弦滑。
治法：清热，化痰，利湿。
方例：温胆汤〔232〕、猪苓散〔225〕。前者适用兼有于胸闷口苦，或兼心烦、痰多者；后者适用于兼有小便短赤、大便干燥者。
（3）肝阳上亢，神光被扰：
证候：视惑而兼目昏，或头晕目眩，面赤耳鸣，烦躁易怒，肢体振颤，舌红降，脉弦细。
治法：平肝潜阳熄风。
方例：连柏益阴丸〔119〕、羚羊角散〔206〕。前者适用于肝阳上亢，兼有阴津耗伤，证见视正反斜、视直为曲、视小为大、视瞻有色者；后者适用于肝阳上亢，肝风内动，挟痰上扰，神光被扰而现视定若动、视物颠倒、视瞻有色、视一为二者。
（4）肝气郁结，玄府瘀阻：
证候：视惑而兼眼胀不舒，情志不畅，心烦易怒，胸闷胁痛，舌红或边尖红，苔薄白或薄黄，脉弦数。
治法：疏肝理气，佐以清热。
方例：丹栀逍遥散〔78〕。
（5）气血两亏：
证候：视惑而兼面色不华，心悸健忘，神乏体倦，短气懒言，喜热畏寒，舌淡苔薄白，脉细弱。
方例：十全大补汤〔5〕、十味益营煎〔6〕。
（6）肝肾不足：
证候：眼前可见大片黑影，目暗不明，头晕耳鸣，腰膝痠软，舌淡苔薄白，脉细弱。
治法：补益肝肾。
方例：驻景丸〔146〕。
（7）阴不济阳，虚火僭越：
证候：视惑而兼眼干不适，或兼莹星满目，口干少津，头晕耳鸣，腰痠腿软，舌红少苔，脉细数等。
治法：滋阴降火。
方例：知柏地黄汤〔148〕、滋阴降火汤〔23〕。
2.针刺疗法：常用穴：睛明、球后、头临泣、神庭、太阳、风池、翳明、合谷、养老、光明、肝俞、肾俞、足三里等。每次头眼部取二穴，远端配二穴，每日针1次，10次为一疗程。偏阳虚者，远端穴位施灸或针灸并用（眼部穴位忌灸）。
（四）临证权变
视惑证的临床表现比较复杂，除依照前述七种常见证型论治外，尚须注意根据不同情况灵活变通。例如，视惑久不痊愈，亦有属于脾胃阳虚，神光乏源而不得发越者。可兼五更泻泄，泻前腹痛，腹部畏冷，四肢发凉，或小便不利，口淡不喜饮，舌淡苔薄，脉沉细或弦细等，治宜温补命门，培土壮火为主，可用四神丸合附子理中汤加减治疗；有时亦可见肝经风火与痰火湿热相兼的情況，患者表现头晕目眩，视定若动，视物颠倒，胸闷口苦，舌红苔黄腻，脉弦或滑等，则可用钩藤散〔174〕（当去鹿茸）以驱风清热除痰；心血不足而心神不宁，亦可导致视一为二、视定若动、视物颠倒等证，但多时发时愈，兼见头晕失眠，烦躁不安，或焦急多虑等，治宜甘麦大枣汤养心宁神，亦可与逍遥散合用。
现代临床经检眼镜检查，发现眼底有水肿或渗出者，可辨为湿郁及痰结。湿郁则见水肿，当辨其发生原因并参考前述各型方药以治之；渗出物应属痰气凝结，可用二陈汤〔3〕选加瓦楞子、昆布、海藻、白芥子、僵蚕、大贝等化痰散结，亦当注意将二陈汤与前述辨证论治之方合用，以标本同治。
如病延日久，瘀结阻滞，可见视力久久不升，舌色瘀暗，又可用桃红四物汤〔185〕酌加瓦楞子、三棱、莪术等活血化瘀。
〔调护〕
1.饮食宜清素，忌辛辣肥甘。戒烟酒。
2.注意适当休息，勿操劳熬夜，勿从事重体力劳动。
3.调情志，避气怒。
〔应用例案〕
例一、谢XX，男，38岁，初诊于1961年9月18日。右眼突然视物如雾，眼前黑影遮睛，视直如曲，视定反动，病名“视惑”。由于邪中精散，神光错乱。舌苔黄腻，脉濡细。诉胸闷头重，口淡乏味，小便不利，脚癣骤减。是为湿热蕴蒸，清窍被蒙。治以理气化湿降浊为主。四苓散加藿香、川朴、薏米、黄芩，三剂，（以后又连服七剂）。
三诊：心胸舒适，溲长，脚癣已多，湿浊下注，故而视糊减轻。因其舌苔尚腻，再守原意。四苓散加米仁、滑石，七剂，以后又服半月而愈。（姚和清《眼科证治经验》）。
例二、赵XX，男，35岁。1971年6月3日初诊。主诉：右眼视物不清，眼前有黑影，视物变小，胃呆纳少，便溏。
检查：左视力0.6，外眼正常。眼底检查，黄斑区水肿，呈双重反射轮，棕黄色素点甚多，中心窝反射消失。舌淡苔薄白，脉沉缓无力。
诊断：视惑证（中心性视网膜脉络膜炎）。用健脾燥湿汤（苍术、白术、草蔻、焦曲、橘红、羌活、防风、蝉蜕、木贼、甘草）加减服至7月8日，左视力0.9，眼前黑影渐消，仍有小视现象，胃纳好转，大便正常，脉沉弦细。继以前方服至8月5日，左视力1.2，眼前黑影消失，已无小视现象，但心跳快。又按前方服至8月20日，眼底黄斑区呈陈旧性色素状，中心窝反光欠清晰，已无新渗出及水肿现象。嘱按前方继服，以善其后。（庞赞襄《中医眼科临床实践》）
例三、有人曾言视物颠倒症之奇，余未深信。1939年春，有梁山齐XX之女，17岁，在家人庆贺元旦时，因酒醉斜卧而眠，天明方醒，头晕呕吐，移时竟患视物颠倒，急请本处医生调治，医言此瞳神倒坐症。针药并施，头疼稍止，而视物依然，后来我处诊治。
诊断：视其目，无他故；诊其脉，六脉滑数，惟寸关为甚，此乃心膈有痰，肝脏有火，而心肝之痰火，相并上升，影响于脑，精液混乱，而视觉失常，神经不能自主，以致视物颠倒。
处方：先针神庭、人中、丝竹空、阳陵等穴；嘱服益智安神汤（柏子仁12克、石菖蒲9克、生地9克、知母9克、白芍9克、胆星9克，远志肉9克，石决明18克、茯神9克、甘草3克、羚羊角1.5克）。连服三十余剂，而觉稍轻。又加代赭石30克、清半夏12克、天竺黄12克、生磁石12克，服二十余剂；再将百会、头维、迎香、目窗每日轮流而刺。半年余，视物虽不颠倒，但不能久视，久视则物摇动，年余始恢复原状。（路际平《眼科临症笔记》）
〔文献摘录〕
《目经大成•视惑》：“此目人看无病，但自视物色颠倒紊乱，失却本来面目，如视正为邪、视定为动、赤为白、小为大、一为二之类。揆厥由来，盖人一脏一腑，有真阴真阳，一曰真精真气，百骸滋其培渥，双睛赖以神明，……务宜恒自珍惜，毋使稍有耗损。倘放逸其心，逆于生乐，以精神狥智巧，以忧虑狥得失，以劳苦狥财利，以身世狥情欲，种种行藏，皆能斲丧真元。真元衰则脏腑不和，而神明失中，因人之形气以呈病状。是故怒气填胸，正气避位，而邪胜于一边，或饮食充胃，遏其隧道，脏气不得发越，则视正为邪；素有头痰，客感风气，风痰相薄，上干空窍，或阴虚寒战，牵引目系，而阳光散乱，髓海不宁，则视定若动；左右者，阴阳之道路也，并行而不相悖。一有差错，岐境转多，视小为大，视一有二。……然此都无大患。但清明在躬，瞳子安可有此。万一转暂为常，则妄见、内障不旋踵而至耳。”