血灌瞳神
血灌瞳神
目中之血，不能循经而行，溢于络外，灌入瞳神内外的眼病，称为“血灌瞳神”。《证治准绳》对此病证描述最早，其云：“血灌瞳神证，谓视瞳神不见其黑莹，但见其一点鲜红，甚则紫浊色也。病至此亦甚危且急矣。初起一二日尚可救，迟则救亦不愈。”至于《秘传眼科龙木论》亦有“血灌瞳神”一证，然其所云，乃“眼因射刺五轮亏，疼痛眶中若受锥，好眼卧将安着枕，便流恶血隔光辉，可怜清净无瑕翳，沉没明珠甚可危。”实指一眼被锐器刺伤后，恶血交灌于另一眼的瞳神之内，致使好眼外观如常而丧明的眼病。因其属于外物刺伤眼珠所致，故该书称其为“血灌瞳人外障”，与本节所称血灌瞳神的涵义非一。
本节所谓血灌瞳神，乃指《证治准绳》所言者。根据部位之不同，其血液灌入黄仁与睛珠之内者，可称“血灌瞳神内障”；血液灌入瞳神之外，水膜之内者，可称“血灌瞳神外障”。
〔病因病机〕
1.肝胆火炽，迫血妄行，血络破损，灌入瞳神。
2.肝肾阴亏，水不制火，虚火上炎，血不循经，溢于络外。
3.撞刺伤目或金针拨内障手术等，损及黄仁血络，血溢络外，灌入瞳神。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
本病证的临床表现，依血瘀的部位不同而有所差异。
血灌黄仁及睛珠之后，自见眼前黑花渐生，或似黑线坠下，或如黑烟袅袅而动，继而使云遮雾蔽，目力骤降。轻者视物如隔薄纱，或眼前时见红光，珠外端好，瞳神正圆或偶见干缺，隐隐透见金井之内呈现一点殷红或暗红。
血灌黄仁之前者，可见黄仁与水膜之间瘀血积滞，色泽暗红。轻者仅瘀积于黑睛下方，形如半月，甚则全掩瞳神、目力受损。眼珠胀痛，羞明流泪，白睛抱轮红赤或混赤。因外伤导致者，瞳神或有变形。若失治，久则瘀血难消，甚或变生他证。
血灌瞳神的辨证，首先当询问是否外伤，然后根据瘀血的颜色和病程之新久辨析病机。色鲜红，病程短者多为热邪实火；色紫暗，病势缓者常为阴伤火旺；色暗滞，日久不消者，每属死血瘀积之证。
（二）论治要点
本病初患、应以凉血止血或滋阴降火为主，然止血勿过用收涩之品，以免瘀血滞留，久而难化。因灌于瞳神之血属于离经之瘀血，所以治疗本病的要点是活血散瘀，瘀血得散，则神光可复，否则终难复明，且易瘀而化火生风，导致目珠剧痛，触之不硬，恶心呕吐，视力骤降，甚或失明而不可救，所以本病宜选用有散瘀作用的止血药物，使止血而不留瘀；血已止者，宜早易活血化瘀之方治之。病久正气损伤者，还应该注意选加益气、理气药物，以助散瘀。
（三）常见证治
（1）肝胆火炽，迫血妄行：
证候：血灌瞳神，伴眼珠疼痛，口苦咽干舌红苔少，脉弦数。
治法：清肝泻火，凉血止血。
方例：羚羊散血饮〔207〕、或生蒲黄汤〔70〕。
（2）肝肾阴亏，虚火上炎：
证候：血灌瞳神，伴眼痛隐隐，头晕耳鸣失眠多梦，腰酸遗泄，咽干舌燥，舌红苔少，脉细数。
治法：滋阴降火，凉血止血。
方例：滋阴降火汤〔230〕、潜阳活血汤〔248〕。
（3）外伤损络：
证侯：多缘目受撞刺或金针拨内障手术伤及黄仁血络而致，可伴眼珠胀痛，视力骤降等。
治法：清热凉血，活血止血。
方例：除风益损汤〔170〕、大黄当归散〔19〕。
（四）临证权变
本病不论何种证型，均需按血证的处理原则，分期进行治疗。在岀血期，根据“急则治其标”的原则，可在上述辨证论治的基础上，酌加白茅根、血余炭、仙鹤草、生藕节等止血之品。若属肝胆火炽可加龙胆草、夏枯草之属；心火亢盛可加黄连、栀子；阴虚阳亢可加石决明、龟板、龙骨、牡蛎等。
应用止血药时，也可采用炭类药物，但应加入活血行气之品，以防留瘀之弊。
出血停止10日以后，前述论治方药即不再适用。因离经之血则为瘀血，所以此阶段应以活血化瘀为主，一般可选用桃红四物汤〔185〕血府逐瘀汤〔99〕加减治疗。根据“气为血之帅”，“气行则血行”的理论，在方内应注意行气理气药物的应用，可选加枳壳、厚朴、青皮、枳实、木香、香附、乌药、延胡、沉香、川楝之类。
对病程已久，积血不消，堆积成块，其色紫暗，或呈淡黄，或变为白色条状机化斑，或黑睛被血染而泛黄，则应治以破血逐瘀，软坚散结、去瘀生新之法，可用血府逐瘀汤选加三棱、莪术、五灵脂、刘寄奴、花蕊石、生三七、苏木、血竭、郁金、姜黄等行血破血之品，亦可选加昆布、海藻、浙贝、牡蛎、鳖甲、穿山甲等软坚散结之药，还可选加鸡内金、焦山楂、炒麦芽等消积化瘀之品。若有寒邪凝滞，宜选加桂枝、炮姜、附子、细辛等温通药散凝通经，以助瘀血消散。
活血化瘀、软坚散结药物多属攻伐之品，久服易伤正气。故对患病日久或病情已兼虚象者，应酌加人参、黄芪以益气，或按全身出现的不足证候辨证，一般从滋补肝肾或气血双补入手，灵活变通，随证遣方用药。
本病因血瘀神水之内，淤阻窍道，或可因瘀而化热，因热而动风，发生神水瘀滞，眼珠硬痛，黑睛混浊，头晕恶心等状类五风之证候，可参照五风内障辨证论治，并注意选用活血化瘀之品。
〔调护〕
1.血灌黄仁之前者，宜半卧位静养，使瘀血下沉，以免血液遮掩瞳神，影响视力。
2.忌五辛、烟酒等燥热之品，以免再度出血。
〔应用例案〕
崔XX，女，38岁，1977年11月10日初诊：10天前被土块打伤右眼，现已不疼，稍有胀感，满目红光，不能见物。检查，白睛淡赤，青睛内面下方有少量积血，瞳神散大，呈一片鲜红，仅辨明暗，不辨人物，眼底不能窥见。此为血灌瞳神，治以破血明目汤（生地、赤芍、归尾、刘寄奴、苏木、茜草、血竭、益母草）加香附9克，服药15剂。11月26日复诊：青睛下方积血已尽，瞳神稍有缩小，色转暗红。上方服至2月5日，瞳神中等散大，不圆，有黄色点状物（虹膜色素）贴附于睛珠之上，玻璃体混浊。眼底较模糊，视神经乳头颞侧苍白，黄斑部及鼻下侧，皆有大片白色结缔组织增生，其周围呈现皱褶。视力，右眼0.08，左眼1.5，停服上方，给明目地黄丸常服，后没来诊。（《张皆春眼科证治》）
〔文献摘录〕
《草庐拙•血贯瞳仁》论曰：“心生血，肝藏血，血寒则凝，血热则流。心肝热极，逼血妄行，乘犯金井，满瞳鲜赤，乃肾水衰弱，不能抗御血热，故没其黑莹之光，而为痛泪之苦焉。急宜大泻血热，勿使久滞轮中，次补肾水浚其源流，方能除险害而复光明。不然徒用和平柔缓之药，侥幸图愈，姑息养奸，久必变，变必难，则十有九患，吾未见其不盲也。第此症治法，固贵在先猛后和，然亦非无治之症。彼《审视瑶函》曰，血灌瞳神，乃清阳纯和之气已损其精华，血色乘于肾部，命亦不久。夫血热犯瞳，血去则宁，有何命之不久虞哉！无故作此骇人之语，欺世惑俗，吾不知其可乎。”