(三）急性肠梗阻
(三）急性肠梗阻
急性肠梗阻是由多种原因所引起的肠道通过障碍。在急腹症发病率中，仅次于阑尾炎和胆道疾患，居第三位。其病因多种、表现复杂、进展迅速，多可造成全身病理生理变化，如处理不当 可导致不良后果。是一种死亡率较高的急腹症。中西医结合治疗肠梗阻，吸取中西两法之长，取得了良好的治疗效果。
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肠梗阻的中西医结合分型辨证 按照中医主要病邪转化，结合西医病理演变，将其分为痞结型、瘀结型、疽结型三型。目的在于指导临床合理选择手术与非手术疗法。
(1)痞结型：肠腑气机不利，痞结不通。临床上表现为腹胀轻，无腹膜刺激症，一般情况好。相当于无血运障碍的单纯性肠梗阻。
(2)瘀结型：由于肠腑气滞血瘀，气血郁闭，瘀血阻结，上下不通。临床上表现为痛、呕、胀、闭进一步加重，可有轻度腹膜刺激征。相当于有轻度血运障碍的各种急性肠梗阻。
(3)疽结型：由于肠腑气滞血瘀，瘀血阻结而化热，热与瘀血瘀积不散，肠腑血肉腐败，以致发生肠腑疽结。有明显血运障碍，肠管坏死，可并发休克。属邪实正虚，正不胜邪，伤阴伤 阳，甚至“亡阴” “亡阳”。其特点为病人全身情况差，脉细数无力、体温升高、腹胀并有明显腹膜刺激征，甚至有中毒性休克表现。相当于晚期绞窄性肠梗阻。
- 适应证的选择。
(1) 适于非手术治疗者：包括各类单纯性肠梗阻，如无血运障碍的粘连性肠梗阻；麻痹性或动力性肠梗胆；肠道蛔虫或粪块堵塞所致的梗阻，腹腔结核所致的肠梗阻等。早期肠扭转和肠套迭，亦可列为此类。总之，皆属于中西医结合分类的痞结型。
(2 )在严密观察下行非手术治疗者：包括症状较重的粘连性肠梗阻，但无腹膜刺激征者；早期肠扭转、肠套迭；疑有血运障碍的粘连性肠梗阻；无绞窄的嵌顿疝及病程长、腹胀严重的单纯性肠梗阻。相当于中西医结合分类的瘀结型。
(3) 需立即行手术治疗者：主要为各种绞窄性肠梗阻。绞窄性腹外疝、先天畸形、肿瘤及非手术治疗屡攻不克的患者等。多数病人相当于中西医结合分类的疽结型。
3.治疗
(1) 一般性治疗：在进行肠梗阻的非手术疗法时，通常要采取有效的胃肠减压，以减轻腹胀，改善肠管血运，利于恢复肠管功能。与此同时，要予以输液，以纠正水和电解质及酸硷失衡。此外，对并发感染的病人要配合应用抗生素。
(2)中西医结合非手术疗法：在充分胃肠减压后，经胃管或口服中药。治以“通里攻下”为主，辅以理气开郁、活血化瘀、清热解毒，根据病人不同情况可分别选用寒下法、温下法、润下法或攻补兼施法等。常用方剂有：①复方大承气汤：适用于痞结型肠梗阻，肠腔积液少者。为寒下法的代表方剂。组成：炒莱菔子30克、厚朴15克、枳实15克、木香10克、大黄15~30克（后 下）、芒硝1530克（冲服），水煎服，每日12剂。②甘遂通结汤：适用于痞结型肠梗阻，肠腔积液多者。方剂组成：甘遂末0.6~0.9克（冲服）、牛膝、桃仁各10克、赤芍、厚朴各15克、 木香10克、大黄10~24克（后下），水煎服，经口或胃管注入， 每日12剂。③肠粘连松解汤：用于粘连性肠梗阻或部分性肠梗阻，表现为气滞血瘀者。方剂组成：炒莱菔子、厚朴各1015 克、木香、写药、桃仁、赤芍、番泻叶、芒硝（冲服）各10克，水煎服，每日一剂。④温脾汤：用于偏寒型肠梗阻。方剂组成：大黄1015克，附子10克、干姜、人参、甘草各6克，水煎服，每日12剂。⑤三物备急丸：用于偏寒型肠梗阻。组成：大黄、巴豆（去皮膜）、干姜各等分，共为细末，每次服0.3克。
在应用中药的同时，可应用针刺疗法，能增强和调整胃肠蠕动。对轻症患者，可单纯应用针刺进行治疗。取穴：中脘、天枢、足三里、内庭、气海、关元等。有人报道应用双侧大横穴，深刺，强刺激不留针，取得较好疗效。呕吐重者加内关、上脘；腹胀重加次髎、大肠俞；发热加曲池等。采用重刺激手法或电针，留针30分至1小时。
根据天津市11个单位1227例急性肠梗阻病人的观察，80%以上的病例可通过三次“攻下”取得成功。对年老体弱者，宜速战速决，不可拖延。
(3)中西医结合总攻疗法：痞结型患者，可依据病情将各种治疗措施集中在一定的时间内配合使用，以发挥最大的攻下作用。若病情许可，又确有必要，也可继续总攻，但一般不宜超过4次。常用的总攻方案有粘连性肠梗阻总攻方案、堵塞性肠梗阻总攻方案、肠扭转总攻方案。见表3-1、3-2、3-3。
表3-1粘连性肠梗阻的总攻方案
| 规定 | 时间 | 措 施 | |
|---|---|---|---|
| 准备阶段（1~2小时） | 胃肠减压，静脉输液 | ||
| 主 | 动 | 7 : 00 | 复方大承气汤一剂（200毫升）胃管注入，闭管 |
| 进 | 攻 | 8 : 00 | 电针双侧足三里、双侧天枢穴，留针30分 |
| 阶 | 段 | 8 : 30 9 : 00 | 腹部按摩或颠簸 灌肠（复方大承气汤200毫升）或新斯的明 穴位注射 |
表3-2堵塞性肠梗阻的总攻方案
| 规定 | 时间 | 措 施 |
|---|---|---|
| 准备阶段 | 胃肠减压，静脉输液 | |
| 主攻 | 7：00 | 生豆油（20℃) 200毫升经胃管注入 |
| 进攻 | 8：00 | 复方大承气汤200毫升由胃管注入，闭管 |
| 阶段 | 8：15 8：30 9：00 | 腹部按摩10~15分 电针双侧大横穴，足三里穴，留针15分 高渗盐水1500毫升灌肠 |
表3-3肠扭转的总攻方案
| 规 定 | 时间 | 措 施 |
|---|---|---|
| 准备阶段 | 胃肠减压，静脉输液 | |
| 主 动 | 7：00 7：15 | 腹部颠簸 腹部按摩（顺或逆时针） |
| 进 攻 | 7：30 7：45 | 复方大承气汤一剂200**毫升由胃管注入 第二次颠簸 ** |
| 阶 段 | 8：00 8：30 | 第二次按摩腹部 复方大承气汤200毫升加温盐水300毫升灌肠 |
(4) 几个值得注意的问题：①在非手术治疗过程中，病人由安静转为烦躁或神态淡漠，血压波动或下降，脉搏由弦紧有力转弦细数，四肢湿冷等，应中转手术；②出现腹膜刺激症，腹腔穿刺有血性腹水时，应及时中转手术；③在治疗中，X线平片发现肠管继续扩紧，液平面加宽或出现假肿瘤样改变时，应中转手术。
4.中西医结合治疗效果
中西医结合治疗肠梗阻吸取中西医两法之长，丰富了非手术疗法的内容，扩大了非手术疗法的治疗范围，发展了中医诊治 “关格”、“肠结”、“腹胀”、“便秘”等证的经验。中西医结合治疗把诊断建立在现代病理的基础上，把辨证扩展到气、 血、寒、热、湿、食、虫等许多方面，克服了古人认识上的局限性。方药的运用不拘于成方成法，不断创新。掌握了急性肠梗阻的治疗规律，取得良好效果。天津市中西医结合急腹症协作组报道急性肠梗阻2419例，其中1973例用非手术治疗，占81.6%，非手术成功率为80.9%，中转手术377例，为19.1%。全组死亡率为 4.2%。