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二、小儿肺炎

二、小儿肺炎

是儿科常见病之一。小儿肺炎以婴幼儿肺炎(包括新生儿肺炎)最多。婴幼儿肺炎最常见的是支气管肺炎和毛细支气管肺炎。支气管肺炎主要由病毒或细菌引起;毛细支气管炎一般发生于2岁以内,由病毒引起,又把它列为婴幼儿肺炎的一种,还称为喘憋性肺炎。我国婴幼儿支气管肺炎的病毒病原主要是呼吸道合胞病毒、腺病毒,少数为流感病毒及副流感病毒等,毛细支气管炎也主要由呼吸道合胞病毒及腺病毒引起。肺炎的细菌病原主要为肺炎球菌、流感杆菌及金黄色葡萄球菌,少数为大肠杆菌、肺炎杆菌等。年长儿童的大叶肺炎一般由肺炎球菌引起。五岁以上儿童,肺炎有不少是肺炎支原体引起的。肺炎临床上有咳、喘、呼吸困难等症,X线胸部检查有点片状阴影,一般听诊肺部有细小湿罗音。小儿肺炎在临床上有轻、重之分。轻症的没有合并症。小儿肺炎如果治疗不当,死亡率较高,五岁以下儿童的肺炎占各种疾病死亡的首位。所以必须予以高度重视。

(一)辨病辨证

1. 辨病要点

(1)临床表现

急性起病,有发热、咳嗽、气急等症状,可发生呕吐和腹泻,有时有脑膜刺激症状和惊厥、或中毒性休克症状,大的孩子有胸痛。

主要体征有鼻翼煽动和发绀,肺部可听到小水泡音或支气管呼吸音,病灶融合时,叩诊呈浊音。

出现心力衰竭时,有肝肿大,呼吸及心跳加快,心音较钝等体征。

新生儿和未成熟儿肺炎,有口吐白沫,拒奶,但咳嗽、发热症状不明显。表现呼吸困难,唇和脸色发绀,鼻翼煽动,皮肤呈 土灰色,四肢厥冷。

(2) 血常规检査:血液白细胞总数増加,呼吸道分泌物可培养出细菌的则为细菌性肺炎。如果是金黄色葡萄球菌的感染,血液白细胞总数偏高或偏低,分类见核左移,可有中毒性颗粒出现。对血液白细胞总数不高或低于正常的病儿,可做病毒分离和血清试验,呈阳性者为病毒性肺炎。血液白细胞总数正常或稍偏高,血嗜酸性粒细胞分类或绝对计数升高,可考虑过敏性肺炎。

(3) X线胸部检查:可以协助诊断。

2. 中医辨证

(1 )风邪闭肺型:又分为风寒、风热两型。

1) 风寒闭肺型:此型患儿大多数较胖,2岁以下多见,以暴喘为主症,发病急,发热不高,伴有轻度或中度发绀。发病初肺部呼吸音减弱或有喘鸣音,恢复期可听到湿性罗音,X线检查多见透光度增高的肺气肿改变。舌质淡、苔薄白,脉浮紧,指纹红。此系外感风寒,肺气闭郁之证。亦可导致心阳虚衰之危证。治以温肺开闭、化痰止喘,用射干麻黄汤加减或小青龙汤加减。

2) 风热闭肺型:邪在肺卫,病势较轻,相当于肺炎初期,表现为发热、咳嗽,烦躁不安,面赤、唇红,呼吸喘促,但无明显发绀,脉浮数,舌质红、苔薄白或微黄。肺部有湿罗音,X线胸部检查可见有炎性改变。治以清热解毒、宣肺平喘,用麻杏石甘汤加减。

(2) 痰热闭肺型,邪在气分,病势较重,相当于肺炎的中期。表现为髙热不退,汗多,口渴,喘憋严直。痰鸣气促,烦躁不安,面赤、舌红而干,苔白厚或黄腻,脉滑数。有轻度或中度发绀,肺部可闻多数密集细小湿罗音,X线胸部检查有点片状或大块阴影。治以清热解毒,化痰止喘,用麻杏石甘汤合凉膈散加减。

(3) 热毒炽盛型:邪深入在气血,形成气血两燔证或营血热盛证,相当于重症肺炎。表现为高热不退,痰鸣气短,喘憋烦躁,或精神萎靡,颜面青紫,口渴,脉洪数或细数。指纹紫红或青紫,舌质红绛、干或见芒刺,少苔。肺有广泛细小湿罗音或实变,X线胸部检查有大片阴影。治以清营、凉血、解毒,用麻杏石甘汤合黄连解毒汤加减,或合清营汤加减。

(4) 正虚邪恋型:此为正邪交争而导致病情迁延不愈的虚证, 相当于肺炎的恢复期或迁延性肺炎。

1 )肺阴虚:干咳少痰,舌质光红,无苔,手足心热,盗汗低热,大便干,尿少而黄,脉细数。肺部听诊可闻少许肺泡音,X线胸透可见有片影或肺纹理增强。治以润肺养阴、清化余热,用养阴清肺汤合沙参麦冬汤加减。

2)脾阳虚:面色黄白,食少乏力,精神萎靡,大便溏泻,脉沉缓,肺部可闻湿性罗音,X线有轻度炎性改变。治以益气、健脾、化痰,用六君子汤加减。

(5) 兼证:在病程中,常可由邪盛正衰,出现以下兼证。

1 ) 心阳虚衰(相当于心力衰竭):表现为面色㿠白,四肢厥冷,脉微欲绝或细数无力,大汗淋漓,精神萎靡或烦躁,心音低钝,心率速,肝脏短期内迅速增大。治以回阳救逆,用生脉散加味,若阳虚欲脱可用参附汤加味。

2) 毒陷心肝(相当于中毒性脑病):表现为高热神昏,面色青灰,四肢抽搐,两目上吊,牙关紧闭等,舌质红或绛,苔黄腻或无苔。脉细数或弦数。治以镇惊熄风,用羚羊钩藤饮或三甲复脉汤加减。

(二)中西医结合治疗及成果

小儿肺炎的治疗,包括加强护理、特异治疗、正确给氧、保持呼吸道通畅、保证入量、对症治疗和积极防治合并症等。对细菌性肺炎要选用相应的抗生素;病毒性肺炎现代医学尚无有效的化学制剂,用中医辨证施治却有明显的效果。对轻症肺炎用抗生素或中药一种方法治疗即可,而对重症肺炎就需要用中西医结合的方法治疗,以便提高疗效,缩短病程,减少死亡率。