痰饮证的分析
人体之水起到运输营养、滋润身体的作用。当水未能正确利用时，就成为废水，中医称之为痰饮，其中粘稠为痰，清稀为饮。
痰饮的产生大多是因为管理水液的器官出现病证，导致水的代谢出现障碍而产生痰饮。这些器官包括胃、脾、肠、肺、三焦、肾、膀胱等，具体请参考《概念入门》津液章节的津液代谢图。
痰饮这种废水可以停留于身体的很多部位，会影响相近器官的功能而产生新的病证。比如痰饮影响肺可产生咳喘、影响胃可产生呕吐、影响心可产生心悸、影响肢体可产生疼痛等等。由此可见，痰饮即是某些病证的病果，也是导致其它病证的病因。这就像楼房的水管泄漏，流出的水变成废水。这种废水是水管泄漏的病果。而废水如果流入配电室等重要部位，就会导致停电问题。这样，废水就成为新问题的病因。
痰饮病是指以痰饮为主要病因的病证，其原理是痰饮影响了某处功能而产生了疾病。中医经典中，介绍痰饮病的主体在《金匮要略》的“痰饮咳嗽病脉证并治”篇。本节主要依据该篇内容展开。为了简便，简称该篇为“痰饮篇”。引用该篇内容时，不再标出引用位置。
痰饮病与水气病有区别。水气病是有明显的水肿现象，而痰饮病则无。水气病在金匮中另有一章水气篇专门叙述。
1、饮之成因
关于废水的成因，在“痰饮篇”谈到，如果人某时饮水过多，脾胃来不及消化，多余的水就会成为痰饮，出现突然胸闷、胸胀、喘的现象。这是因短时间饮水过度导致突然出现的痰饮。此外，也有逐渐产生的痰饮。比如某人脾胃虚弱，饭量不大，但是平时却常喝较多水。未能吸收的水逐渐积累于心下胸膈部位，达到一定程度后，就会影响心肺而出现心悸、气短的现象。现代有种理论认为血液粘稠的人应该多喝水。实际上，有的人血液粘稠是因为脾胃虚弱，不能吸收足够的水。这种情况饮水过量会超过脾胃吸收能力，逐渐累积痰饮，慢慢形成痰饮病。饮水应与自身的脾胃消化吸收能力匹配，不可教条认为血液粘稠就多喝水。
十二、夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。
上面只是以脾胃举例。理论上，人体管理水液的相关器官出现失衡，都会导致痰饮。而每个器官的失衡又有多种性质，比如阳虚、阴虚、阳实、阴实等等，也包括现在的病毒等因素。因此，痰饮的成因是比较复杂的。但因痰饮是废水，为阴邪，所以其常见的病因还是相关器官的阳虚，比如脾阳虚、肾阳虚等等。
2、饮病总的治疗原则
痰饮作为一种邪气，其治疗也要符合一般疾病的治疗原则。即在五脏为重，在六腑为轻，在肢体肌表为最轻。治疗时，部位上应使其由内向外，程度由重转轻，直至其从孔窍排出为止。一般脉浮，饮邪偏上、偏肢体的时候，考虑汗、吐法；脉沉，饮邪偏下、偏里的时候，考虑下法。
因痰饮即是病因也是病果，所以其治法有两个方向：1、直接去除痰饮；2、消除产生痰饮的病因并增强正气而间接去除痰饮。要根据轻重缓急，仔细分析主要矛盾，确定治疗方向前者还是后者，或者两者并重。本节讨论的重点是因痰饮而产生的病证，所以治法主要是前者。至于后者，因产生痰饮的病因可能性太多，无法面面俱到，只在某些地方有所涉及。
因痰饮的产生以阳虚为多，所以其治疗多是温阳化水的方向。
十五、病痰饮者，当以温药和之
但一定对虚实寒热进行辩证分析后，再做定夺，不可一概认定痰饮为阳虚。笔者曾治疗两个儿童的咳喘症状，辩证过程比较复杂，只谈结论。两人一寒一热。寒者先用小青龙汤解决紧急咳喘症状，缓解后，用苓桂术甘汤、止嗽散善后。热者为肺部虚热失衡，津液未能充分散布而产生痰饮咳喘，用泻白散初步解决，用知柏地黄丸善后。泻白散主要是治肺之虚热，非直接治疗痰饮，但肺的虚热一除，其功能恢复，津液能够正常散布，痰饮也就不再生了。
饮邪较轻微的时候，应当从小便排出，可以通过增强脾、肾的运水能力和直接去除饮邪并行，即扶正祛邪同用。脾功能偏弱考虑苓桂术甘汤。肾功能偏弱考虑肾气丸。这是常规治法。饮邪较重的时候，常规方药力度不够，需要根据其所在病位、病性以及程度轻重选择专用方药。
十七、夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；方见上。肾气丸亦主之。方见虚劳中。
3、饮在不同部位的分析
痰饮作为一种液态邪气，其停留的部位有一定特征。按其常见部位，痰饮篇将其分为四类：支饮、悬饮、痰饮、溢饮。支饮在胸；悬饮在胁；痰饮在腹；溢饮在四肢。如下图。
二、问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走汤间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮，饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
3.1、饮在胸部、胸膈（支饮）
胸、胸膈部位的饮邪称为支饮。该部位为上焦，是心脏、肺脏之所在，同时与胃相邻，因此支饮会影响着这些器官的功能，包括呼吸、心跳、饮食等等。胸部是一个较大范围，在此范围内，随着饮邪位置偏上、偏下、偏里、偏表，程度偏轻、偏重，性质偏寒、偏热，范围偏大、偏小等各种不同，其影响的功能有区别，产生的外在表现也就有所区别，随之使用的方剂就不同。
支饮较轻的时候，有呼吸短促，自觉呼吸不连续的情况（短气）。
邪较重的时候，影响心则有心悸；影响肺，可导致咳嗽、喘。
水停心下，甚者则悸，微者短气
再严重的话，会不能平卧，因为平卧则水流到肺，导致呼吸困难，所以必须斜靠物品躺卧；还可以出现形体水肿的情况。
咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。...
其饮不下行而上犯者，支妨於胸膈之间，肺气壅阻，饮邪充塞，必咳逆倚物布息，呼吸短促，不得平卧，且因饮阻而气逆，壅滞於上，其形如肿，是之谓支饮。
十四、支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
心下的胸膈部位有饮邪停留，其人后心部位可能会有巴掌大的一块部位觉得寒冷（背寒冷如掌大）。这与肾阳不足，导致整个后背都觉得寒冷有所区别。
八、夫心下有留饮其人背寒冷如掌大
如果其人在胸膈部位原来就有痰饮，有胸部胀满、喘、咳、吐的表现。此时，再遇外邪侵袭， 则外邪引动内饮，出现发热恶寒，腰背疼痛，流泪，还有身体颤动不能自我控制的表现。
十一、膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。
饮邪干扰心脏时，心下坚痞实结，心悸（筑筑然悸动）。若多饮水，则此症状加重，所以不愿意喝水（恶水而不欲饮）。
三、水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。
饮邪干扰肺脏的时候，因肺主水之宣降。水不被宣降则需要咳吐而出，所以吐涎沫。其它部位未得到水则渴，想要多喝水（渴欲饮水）。
四、水在肺、吐涎沫，欲饮水。
胸胁部支满，目眩，为饮在心下的部位，用苓桂术甘汤。
十六、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之
此处参考《伤寒论》67条。伤寒本为气病，吐下过度伤脾。脾伤则水运化失常而成饮。这样就由气病转为水病。有饮则气上冲胸，头眩。此时不可发汗，用苓桂术甘汤健脾、去饮、平冲气。再参考《伤寒论》28条，该条同样有饮邪，但是没有水气上冲，所以不用桂枝。同时再参考《伤寒论》65条，该条为水气欲上冲还未上冲，换白术为大枣，用苓桂枣甘汤。
伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。[67]
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。[28]
发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。[65]
《伤寒论-67、28、65条》
其人心下部位坚满，通过诊脉发现其脉伏。脉伏比脉沉更深，据此判断正邪相争位置深。邪在偏浅位置适合从汗窍走，在偏深位置适合从二阴窍走。因其脉伏，代表饮邪位置较深，应从二阴窍走。若其人想大小便，便后排出了一部分饮邪，会自觉舒适。但是很快又觉得心下坚满，那说明虽有部分饮邪排出，但是又有新的饮邪产生。此情况代表饮邪虽有欲去之势，但是还不够，需用药力帮助，用甘遂半夏汤方，促使饮邪从二便排出。
十八、病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
若属水饮内结，深痼难化，其发汗利小便方法之力量均感不足者，则宜温而攻逐，使水饮从大便排除，用十枣汤、己椒苈黄丸、甘遂半夏汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤等。
如果胸膈部位的饮邪严重且兼寒，其人除了喘而胸满、心下痞坚外，还有面色黧黑，脉不但沉而且紧，则说明不是单纯饮邪，而且三焦已有粘滞之邪，导致热量不通畅而产生郁热。此时普通吐下等排饮之法已经难以奏效，需要用防己、石膏、芒硝等药开窍、破结、行水、解郁热。金匮用“木防己汤”和“木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤治疗”。
二十四、膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。...
寒饮邪实，故其脉沉紧。...木防己、桂枝辛开苦降行水散结，方用石膏，当为伏饮化热而证有烦躁，人参则为吐下后而设。
胸膈部位的饮邪影响上部产生的浊气下降，可产生较严重的头晕、目眩之感（苦冒眩），这时饮邪比较多，需要以排泄饮邪为主，用泽泻汤治疗。前述的苓桂术甘汤，为温阳化饮，含有温阳而恢复自身排邪能力之意，既有扶正又有排邪。泽泻汤则是直接排邪为主。
二十五、心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
胸膈支饮也有因胃肠不通，水气不降而导致，表现为腹痛、大便秘结、胸部胀满，此时以厚朴大黄汤治疗。
二十六、支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。...
支饮踞於胸膈，肺气不能清肃下行，膈间壅满，胃腑堙塞不能降运，还见有腹中痛，大便闭结之证。
胸膈支饮，若水液偏多，影响肺，导致呼吸困难，严重至不能平卧了，还是先去肺部水液为先，用葶苈大枣泻肺汤。
二十七、支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之
胸膈支饮，常会下扰于胃，出现呕吐的情况的，此时以半夏类方剂为主，有小半夏汤、小半夏加茯苓汤。
经常呕吐的人，因呕出过多津液，应该感觉渴。其人却不觉的渴，这是胸膈饮邪误导了感官，具体分析见下面“支饮与渴、呕的关系”。用小半夏汤止呕化饮。
突然呕吐，目眩、心悸，这是水饮较多引起，小半夏汤的基础上加茯苓增强去水力度，即为小半夏加茯苓汤。
三十、卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。
胸膈支饮，如果其人较虚，或者吐后变虚，已至不能食的地步，可以用外台茯苓饮。该方补脾虚与消痰饮同时进行，且力度较强。
《外台》茯苓饮 治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。
久咳不愈（咳家），成年累月，不分日夜，遇到一些刺激咳嗽就加剧，其原因有多种。其中有的情况是饮邪造成的，称为“饮气咳”。如确为此因，身体较壮实的人可以考虑十枣汤。判断其饮邪的证据除了前面基本的支饮表现，咳、短气、胸满、喘、不得平卧等等外，还可以有脉弦、心烦、胸中疼痛、头晕目眩等等。
三十二、咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之
三十三、夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤
三十四、久咳数岁，其脉弱者可治；实大数者死；其脉虚者必苦冒。其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。
3.2、饮在胁（悬饮）
停留于胁下部位的饮称为悬饮。悬饮会导致胸胁部位的气运行不畅通，在咳、唾的时候，会牵引胸胁部位，引起疼痛的感觉。严重的话会牵引缺盆部位疼痛。
饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮...
其饮流於胁下者，胸胁之气受阻，咳唾鼓动，牵引作痛，是之谓悬饮。
九、留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则转甚
因胁部为肝胆经络之位，受饮邪影响，肝气郁滞，胁下支撑胀满，喷嚏时胁下作痛。
六、水在肝，胁下支满，嚏而痛。
胁部疼痛，诊脉发现脉沉而弦，判断为悬饮重症。用十枣汤，使悬饮之邪从二便下。十枣汤药力骏猛，应注意服用方法，参考痰饮篇原文。
二十一、脉沉而弦者，悬饮内痛
二十二、病悬饮者，十枣汤主之。
3.3、饮在腹部（痰饮）
停留于腹部肠胃的水，称为痰饮。饮入之水本应被胃、肠、脾吸收，经三焦运化到其他部位。此功能失常，则水存于肠而有沥沥之声。形体缺乏水的充养而逐渐消瘦。
其人素盛今瘦，水走汤间，沥沥有声，谓之痰饮...
脾阳失运，散精之用失常，精津尽化为水饮，不复外充於形体而反下走於肠间，致形体逐渐消瘦而肠间沥沥有声，是之谓痰饮。
其原因有偏于实者。比如三焦水道不通，水不能化气上升，则出现口干舌燥。水留腹部，使腹部胀满。三焦淤堵，元气不通畅而瘀滞产生实热，还可以伴随出现大便、小便不通畅的症状。这种情况用防己椒目葶苈大黄丸方。
二十九、腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之
防己椒目葶苈大黄丸方 防己 椒目 葶苈熬 大黄各一两
上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半两。
饮邪围困脾脏，则脾气不足而少气。脾气不散于四肢肌肉而身重。
五、水在脾，少气身重。
饮邪围困肾脏，可造成脐下悸动，严重则水气上冲，导致心下胃脘部位悸动。
七、水在肾，心下悸。
饮邪在下焦，脐下悸动，吐涎沫，头晕目眩欲跌倒，用五苓散。前述支饮有吐涎沫、头晕目眩，此处多了脐下悸动的表现，所以是下焦水饮。
三十一、假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。
3.4、饮在四肢（溢饮）
停留于四肢部位的饮邪称为溢饮。因饮邪在四肢，所以会有身体疼痛、关节酸痛的表现。
溢饮可以是胸胁之饮流溢于四肢。其原因有可能是里部饮邪过多，流入四肢。也可能是里部正气恢复，驱邪外出而流经四肢。
饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮
胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者，有留饮。...
水饮自胸膈而流於四肢关节，故四肢历节痠痛。
溢饮为饮在四肢，属于形体，为阳位，应以发汗法治疗。偏寒用小青龙，偏热用大青龙。
两个青龙汤为发汗剂，适合五脏不虚的情况。如果五脏虚，有脉沉、细、弱的情况，应加以注意，考虑是否兼补五脏之虚。
二十三、病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。
4、其它
4.1、饮邪对于水气升降的影响
人体各要素都需要有内外之出入均衡，上下之升降均衡。水气在人体有升降循环以均衡津液的上下分布。水饮在上焦可导致水气不下而咳喘。水饮在中、下焦，可影响水气之上升，导致上焦少津液滋润而出现口干舌燥的情况。如《伤寒论》71条，病人有口渴，饮水也不解渴，且伴随有小便不利，考虑为下焦膀胱处有水饮之邪，导致膀胱水气上升不利，用五苓散治疗。
若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。[71]
《伤寒论-71条》
4.2、饮病在脉象的表现
体内有饮，可以出现弦脉，也可以不出现，并非水饮一定有弦脉。
脉双弦者寒也，皆大下后喜虚；脉偏弦者饮也
十三、肺饮不弦，但苦喘短气。
十四、支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
4.3、支饮与渴、呕吐的关系
饮与渴的关系
胸以及胸膈的饮为支饮。支饮会影响肺的宣降水液功能，导致人体水液运输的失常，造成人体缺水。人体缺水按理会让人产生渴的感觉，进而希望饮水。如痰饮篇第四条说“水在肺、吐涎沫，欲饮水”。
但是实际上胸膈之饮并非一定会有渴的现象。原因有两种可能：一为饮邪并不严重，还未达到干扰肺之功能的程度。二为虽然饮邪干扰了肺的功能，使津液未能布散全身，但是因为饮邪本身也为水，这种水干扰了人的感觉，使人虽缺水，但却不感觉渴，也不想喝水。
上述第二种情况，中医称之为“寒饮内阻而口淡不渴”。根据支饮的定义，其人有咳喘、短气、不能平卧，甚至形体发肿，这说明已经影响到肺的功能。如果此时不渴，那么是第二种情况，也即寒饮使其感觉失常而不觉得渴。
上条言本证或可兼见口渴，乃因水气不化，津液不布所致，但并非必见证。亦有因寒饮内阻而口淡不渴，不欲饮水者，此即本条所说的“不渴”。
在伤寒40条小青龙汤的使用指征中，有“或渴”字样，就是心下有饮，该人可能渴也可能不渴。若渴，原因是肺不散布津液。若不渴，原因是寒饮内阻，此时虽然津液散布不足，但人却不感觉渴。
伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而欬。 或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。[40]
《伤寒论讲解-40条》
之后的41条，说该人心下有饮，有咳喘，但表现为不渴。服小青龙后，渴的表现出现，这说明饮邪已经部分去除，不再干扰人的感觉，使渴的感觉正常出现，是寒饮减少的好转迹象。
伤寒，心下有水气，欬而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。[41]
《伤寒论讲解-41条》
呕与渴的关联
呕与渴是关系比较密切的两个症状。伤寒、金匮中经常通过两者是否同时出现，或者出现的先后顺序来作为某些内部病因的判定依据。
先渴：
如果病人本来就渴，然后出现了呕的现象。这时的渴是因为胸膈部位有饮邪，饮邪干扰了肺布散津液的功能，使人缺水而渴。这种饮邪向下可以干扰胃气，使胃气不降而呕。这是先渴后呕，应考虑饮邪为病根。
如渴而不呕，则代表确有缺水情况，但不是饮邪引起，而是其它原因，如《伤寒论》147条。
伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。[147]...
少阳气机郁滞，三焦决渎失职，则见小便不利。少阳相火内郁，津液受伤则见口渴。
《伤寒论-147条》
先呕
原本不渴，呕吐后随之出现渴的现象。这是因为呕出的大量津液，所以体内缺水而渴。这是因呕而渴。
再有，经常呕吐的人（呕家），因津液流失，应该出现渴的现象，这是常态。但是该人却不觉得渴，为异常。说明其人心下部位有饮邪，饮邪内阻，导致虽津液流失，但却口淡不渴。
如上所述，当渴与呕同时出现的时候，要注意其出现的先后顺序，即先呕后渴还是先渴后呕，代表了不同的因果关系。这些道理在辨别呕吐之人的病证时非常有用。
先呕却渴者，此为欲解。先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。
呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
《金匮要略-呕吐哕下利病脉证治第十七》
本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。[98]
《伤寒论-98条》
小结
先渴后呕为有饮。呕家不渴也为有饮。渴而不呕为无饮。呕后有渴为无饮或者饮邪欲去。这些道理很烧脑，如果不理解人体运转原理，一辈子也搞不清，所以单独列一节，大家需要仔细揣摩。
4.4、小青龙汤的分析
在金匮痰饮篇的三十五条到四十条，举了一个小青龙汤治疗咳逆倚息不得卧的例子。该例中，对小青龙汤进行了拆解，有利于我们理解其配方中，麻黄、细辛、五味子、干姜、半夏等几种主要药物的作用。这也提示了应辩证用药，经方也应随证加减的道理。
病人咳、倚息不得卧，这是代表有支饮。正常情况用小青龙汤治疗。该方中的麻黄有强力打开皮肤汗窍发汗的作用。发汗需要消耗津血以及阳气。津血阳气以精为根。如果支饮病人原本精血亏虚，用此药后，虽能去除一部分支饮，但是消耗精血，会虚上加虚，使病人出现口舌干燥、多唾、肾气上冲、手足逆冷麻痹、面热如醉、股内热而小便难、时不时头晕昏冒的症状，脉象上出现尺脉微弱、寸脉沉的脉象，代表肾气衰弱，无力支撑心肺之气抗邪。
青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。
此时急则治其标，需要先治疗上冲之气，用桂苓五味甘草汤方。上下焦相比较，上焦之气偏阳，下焦之气偏阴。正常情况下，上下焦之气阴升阳降，调和无病。出现下焦阴气明显上冲的情况，原因多为上焦阳气过虚。桂枝可以补充上焦阳气以对抗下焦阴气之上冲；茯苓有一定去水湿的作用，减轻阴气冲击之力；五味子对冲气也有一定收敛作用。但是其中主要还是以桂枝为主。根据伤寒论其他条目，有冲气的时候，大多需要用桂枝，比如桂枝加桂汤、苓桂枣甘汤等。
桂苓五味甘草汤方 茯苓四两 桂枝四两，去皮 甘草三两，炙 五味子半升
冲气平复后，可能咳嗽、胸满更加厉害了。这是因为肾气上冲之气虽然平复了，但是胸部寒气还在，所以其有咳、满的症状。这时需对方剂进行加减变化。冲气已平复就去掉桂枝，造成咳满的寒气还在就加入干姜、细辛去除寒气。
三十七、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满
苓甘五味姜辛汤方 茯苓四两 甘草 干姜 细辛各三两 五味子半升
服用新的方剂后，寒气去除，则咳嗽、胸满症状消失。因加入的干姜、细辛为热药，病人虽病愈，但应该出现渴的情况。这都是正常变化。该处还谈及了两种异常的变化：
1、服药后虽然咳满停止且变渴，但冲气复发。这是热药太过，伤胸部之阴，使上焦之气受损，则下焦之气又重新上冲。此时是单纯的冲气而不是寒饮之邪了，应该去掉干姜、细辛，重新使用桂苓五味甘草汤方。
干姜、细辛药性辛热，热伤阴津而口渴，热扰虚阳而肾气上冲。若咳满止而作渴者，为冲气而不为饮邪，治宜酌量桂枝茯苓五味甘草汤，不得仍用干姜、细辛等药。
2、服药后渴并未出现，或者原本有渴，服药之后反而不渴了，这是不正常的，说明其支饮并未去除。支饮使其口淡不渴。支饮理当有头晕、呕吐的症状。水饮导致呕吐的情况，只用热药温阳还不够，还需去水、止呕，适合用半夏，用桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方 茯苓四两 甘草 细辛 干姜各二两 五味子 半夏各半升
咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水。
这部分内容明确干姜、细辛为热药，是驱寒用的，应注意用量，不要伤阴。半夏是去水饮、止呕用的。
用了上药后，呕吐、咳、满都停止，证明胸膈支饮已去除，大部分人就病愈了。但是也有一部分人出现形体肿的情况，这是因为水从胸膈外走，本应经过形体四肢从汗窍排出，但是肺气不足，所以水停留在形体不出而形肿。此时应该加杏仁补充肺气，加麻黄打开汗窍，排出形体之废水。但麻黄调动阳气需要消耗大量精血，对精血不足之人，是不能使用的。如果勉强使用，会导致心肾的正常功能都无法维持，产生四肢厥冷、麻痹的现象。所以只好退而求其次，不用麻黄，只用杏仁，以求缓慢的运化水气。
三十九、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方 茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升，去皮尖
这部分内容提示了用麻黄需要该人精血不虚。杏仁润肺并补充肺气，有助于废水的排出。
此处的形肿病因在肺气不足，所以加杏仁。如果形肿是因为肾阳不足，应使用真武汤。
后面还提示，因为方中热药颇多，如果服后胃热增加，热随胃经上冲面部，出现面热如醉的现象，可以加大黄泄胃热，由此可知大黄可泄胃热。
四十、若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。
从整个病案的变化过程，我们能看出以下几点：
1、急则治标、缓则治本原则：冲气紧急先治其标，后治咳喘、寒饮。
2、疾病轻重进退原则：痰饮之邪从胸膈外出到形体，症状由咳喘呕转为形体肿，为病证减轻。
3、正气为本原则：五脏正气不虚而邪实的时候，可以专注排邪而不太担心消耗正气的问题。若五脏精气不足，当需要调动正气驱邪的时候，就难以支撑。杏仁补肺气，为补正气。麻黄开汗窍，促排汗，为排邪，需消耗正气。本案病人精血不足，所以本该用麻黄却不能用，杏仁则可用。正气为本，不止汗法如此，吐下法也是如此。这也是内经“阴者，藏精而起亟也”的含义，提示人平时应该积精全神，否则病时就难以救治。
4、经方也可随证加减。对经方的加减一定要熟悉病证与药性。证与药应丝丝入扣，不懂道理，随意加减是不行的。
本部分内容可与金匮水气病二十二条参照。
该条为面目、身体、四肢皆肿，小便不顺畅，气冲，咳喘。治疗分轻重缓急，先治疗冲气，后治疗咳喘，然后再治疗形体之肿。其思想与本案基本一致。
该条举例未按正确顺序治疗的情况。病人本就有水饮之邪，年轻时正气充足，未觉不适。年龄大后，肾阳衰弱。阳气弱则运水能力下降，造成人体阳虚阴盛，出现肾气上冲咽喉的问题。医者误认此时病之关键在饮邪，大用下法去水。下法不能解决冲气，所以病不愈，反而使人虚。后来又用吐法，就更加严重了，出现虚烦、渴欲饮水，小便不利，水谷不化等虚证。错用吐下使人正气更虚，虚则水液更不运化，面目手足开始浮肿。医者又用葶苈丸去水，当时水肿有点小好转，但是虚证未愈，进饮食后，水肿又出现。
一般来讲，多年之旧疾与新发之病相比，往往新发之病紧急，所以通常先治疗新病。但是治疗新病的时候也必须考虑旧疾的影响，不要犯了虚虚实实之戒律。该情况在冲气刚出现时，冲气为新病且紧急，应该先治疗。但医者治疗失序，进行了一系列误治，使病人正气变的非常虚，且出现浮肿现象。此时正气虚也变得比较关键，正虚邪实兼有，颇为复杂，应该视其虚实程度，谨慎选择补虚和泻实的次序和比例。
二十二、问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘，审如师言，其脉何类？
师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时尚微，年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。复重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水穀不化，面目手足浮肿。又与葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气，令止，乃治咳；咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。
《金匮要略-水气篇-二十二》
十五、夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。
《金匮要略-脏腑经络先后病脉证第一》