治病主导思想
1、治病基础概念
1.1、病的性质分类
人体由精、神、元气、气、液、固等要素组成。其中任何一类要素出问题，都会造成疾病，并且会引起其他要素跟随发生异常。疾病的出现，往往以某一个要素的失常为开始，然后随着情况的发展，其他要素也跟随出现问题
有的人是先有思想、情绪方面的神病，而神的功能是对气血的调控，所以神病会引起气血病。像金匮奔豚篇，惊恐可能导致气从少腹上冲咽喉的奔豚病，这是典型的神病导致的气病。神病也可以引起阴精、阴血、阴液的流失或运行失常，形成精病、液病等等，这个内容在入门关于神的章节有叙述。
也有人是先有精不足的精病，然后产生气血不足的气血病。
有先是元气不足的能量病，元气热量不足以温煦脏腑、形体，则产生一系列连锁变化。
也有人先因外感风寒而产生气病，因气负责推动维护液态物质津、血的运行，所以气病又可引起液态物质失常的痰饮病、瘀血病。
还可以是先有液病再引发其它病。比如先有痰饮、淤血病，然后痰饮、淤血阻碍气的运行而产生气病。某人脾胃虚弱却饮水多，多余的水就会变为痰饮。痰饮在身体的不同部位，会干扰各个部位的功能而产生病症。
治疗角度，一般先解决疾病的源头病因，使病情不再加重。然后再对其他已经成型的病因进行分析解决。因气的主导性较强，所以如有气病，原则上应先调理。但有时痰饮、淤血、积食阻碍气的运转，不先去除则气无法调理好，此时又可能先调理痰饮、淤血。这些没有定论，应相机而动。慢性病的调理往往要虚实兼顾，有虚则补，有实则泻。
十七、夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。...
人身之各种在里的疾病，如果病邪日久不解。则往往与体内的有害物质结合，譬如：与痰水结合，与瘀血结合，与宿食结合等等，所以医者欲想治疗，则必须随其所得而施以适合疾病的病因病理、证候特点的治疗方法。
《金匮要略讲解-脏腑经络先后病脉证第一》
然临床上由于瘀血为病伴有其它因素，这就必须在“活血祛瘀法中佐以行气药”的基础上加以兼顾。其有寒者，兼以温经散寒；其有热者，兼以凉血清热；其有湿者，兼以行水利湿；其有燥者，兼以滋血润燥；其有风者，兼以祛风和肝；其有痰者，兼以燥湿化痰；其有气滞者，兼以理气；其有坚结者，兼以软坚；其有痞塞者，兼以泻痞；其有脾虚者，兼以建中；其有气虚者，兼以益气；其有血虚者，兼以养血。还有正气虚弱，不能运血，以致血液瘀滞，而为正虚瘀微者，则治又当专补正气，使正复而瘀自化
《金匮要略讲解-惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六-十一》
伤寒论论述的是风寒之气侵入人体肌表以及经络后的一系列变化。所以伤寒论是以六经气病为起始病因，但随着病证之传变，也涉及了阴阳气血不足的虚证，以及痰饮、瘀血等实证，还有心神受扰的神病等等。学习中医必须先熟悉伤寒论，然后再以其他经典作为补充。这里介绍疾病的治法也重点以伤寒论的脉络为索引。
1.2、关于孔窍通道
养生如治国，侧重培养正气，即阴阳气血等正气之生成、分配，需了解精神脏腑经络。
治病如打仗，侧重祛除邪气，即风热湿燥寒、痰饮、瘀血、食积等邪气之排出，所以还需关注邪气之出口--孔窍。
人体通道有多种。前面介绍了气脉、血脉、三焦等通道。这些通道是人体内部能量、物质的传输通道。
除此之外，还要知道人体与外界的通道。这些通道称为孔窍。包括目、耳、鼻、舌、口、二阴、汗窍等。如内经生气通天论所说：“天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五脏十二节，皆通乎天气”。
目为肝窍。目窍通畅，能接收外界的光，人才能视物分辨颜色。耳为肾窍，耳窍通，能接收外界的声，人才能听声音。鼻窍通，能接收外界的天气，感知气味，天气能入肺而成宗气，肺部的废气和痰能排出体外。口窍通，人才能接受外界的饮食地气，呕出废物。舌窍通，才能感知味道。二阴窍通，人才能通过大小便排出废物、废水。汗窍通，人才能通过汗液排邪。
五藏常内阅于上七窍也，故肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣；心气通于舌，心和则舌能知五味矣；肝气通于目，肝和则目能辨五色矣；脾气通于口，脾和则口能知五谷矣；肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。五藏不和，则七窍不通；六府不和，则留为痈。
《灵枢·脉度》
孔窍的功能就是沟通内外。这种功能对人体有利有弊。其利在可从外界传入有益于人体的正气(能量、物质、信息)，并向外界排出有害于人体的废物邪气；其弊在可能从外界传入干扰平衡的邪气，比如外感风寒、食入毒物等等；或者向外界错误的排出人体正气，比如冷汗、虚汗等，或者吐下无度等。
孔窍大多有开合能力。当需要吸收外界的正气或者排出内部的邪气时，孔窍打开；需要抵御外在邪气侵袭或者保护内部正气的时候，孔窍闭合。健康人应保持孔窍的正常开合能力，该开则开，该合则合。比如汗窍在该出汗的时候打开，不出汗的时候闭合。二阴窍在需要大小便的时候打开，不需要的时候闭合。开闭功能是否正常取决于孔窍部位的正邪关系。该孔窍阴阳气血等正气充足，邪气少，则功能正常。反之，正气虚或者邪气实，则功能失常。
孔窍的功能失常称为闭、脱。闭是指通道常闭而不开，内外不通，外部正气无法入，内部邪气无法出。脱是其常开而不闭合，外部邪气易入，而内部的精华会流出。一般窍闭的原因多为邪气阻碍孔窍，窍脱的原因多为正气过虚不能约束通道，但正虚和邪实皆可造成闭、脱，所以还是要辨证分析。
开窍药气味芳香，性善走窜，多归心经，具有通关开窍、启闭醒神的作用，适用于邪陷窍闭之神昏，以及惊痫、中风等病出现的卒然昏厥之证。
《本草备要讲解-开窍药》
滑脱不禁的病证，主要有久病体虚，正气不固所致的自汗盗汗、久泻久痢、遗精、滑精、溲多遗尿及带下崩漏等证，如不及时收敛止涩，延耽日久，则耗气伤津，或损及精血，以致元气日损，故应及时以本类药治之，可防变生他证。
《本草备药讲解-收敛药》
闭与脱，大不同，开邪闭，续命雄，固气脱，参附功。
《医学三字经-中风第二》
下面举几个例子：
汗窍：比如在伤寒中提到了寒邪闭表证，即汗窍因寒气邪气的阻碍而闭。此时本应出汗排邪而不能，表现为无汗；卫气不能出汗窍卫护肌表表现为怕冷；卫气郁于皮下为肌表发热，此时用麻黄汤打开汗窍治疗。再如太阳中风证，因风邪干扰，使汗窍常开，津液流出为病汗，表现为发热、怕风、有汗，用桂枝汤补充肌表正气，发汗排出风邪治疗。
太阳伤寒是寒邪束表之证...寒性凝敛，表闭无汗，卫阳必郁，待阳气郁到一定程度才可见到发热，故伤寒之发热在后...
汗出则因卫阳被伤，卫外失司，风性疏泄，遂使营阴不能内守，因而外越所致。
《伤寒论讲解-2条》
前阴窍：前阴为小便排出通道。若其闭而不开，表现为小便不通的癃闭证，原因多种，湿热邪气用八正散、滋肾通关丸，瘀血邪气用抵挡汤等。若其通道开而不闭，表现为小便不禁的膀胱失约（约束）证，可用补中益气汤。
后阴窍：后阴即肛门，为大便排出通道。若燥屎结实，可导致腹部大满、大便不通，称为腑气闭阻，可用承气类方剂。若此窍过虚，不能固涩，可有久利滑脱的情况，可用收敛固涩药。
孔窍之闭脱，原因可能为孔窍本身的问题，也可能是向孔窍提供阴阳气血的内部脏腑问题。五脏虚实失衡严重，可产生孔窍严重闭、脱的情况。因五脏藏神，所以脏窍闭脱多会有神志方面问题。特别是心为神主，若心窍闭脱，就会有昏迷现象。此类昏迷，可根据外在表现分辨脱证与闭症。
开窍药气味芳香，性善走窜，多归心经，具有通关开窍、启闭醒神的作用，适用于邪陷窍闭之神昏，以及惊痫、中风等病出现的卒然昏厥之证。
《本草备要讲解-开窍药》
如突然昏倒，不省人事，醒后出现偏瘫失语等证为“中脏腑”。其中有“闭”，“脱”之分，闭证属实，且有“阳闭”、“阴闭”之别。脱症属虚。
《中医内科学-中风》
脱证昏迷为气血过虚为不能约束孔窍。表现为口窍不受约束而口开；二阴窍不受约束而遗二便；汗窍开而出虚汗、冷汗；在手表现为撒手而非握拳；痰涎不受控而自出；气血不足而四肢厥冷、身体发凉，脉细弱或无。脱证昏迷的原因就是五脏虚弱导致整体气血过虚，使各个孔窍皆失去约束。虚包括多种类型，此时偏阳虚的情况称为亡阳，治疗用参附汤，强力的促使精化阳、化气，恢复气血供应。偏阴虚的情况称为亡阴，用生脉散加减。后世李可老中医在参附汤基础上发明了破格救心汤，救治此类亡阳亡阴情况效果更好。
(破格救心汤)本方可挽垂绝之阳,救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危重急症,或大吐大泻,或吐妞便血,妇女血崩,或外感寒温,大汗不止,或久病气血耗伤殆尽·.....导致阴竭阳亡元气暴脱,心衰休克,生命垂危(一切心源性、中毒性、失血性休克及急症导致循环衰竭),症见冷汗淋漓,四肢冰冷,面色恍白或菱黄、灰败,唇、舌、指甲青紫,口鼻气冷,喘息抬肩,口开目闭,二便失禁,神识昏迷,气息奄奄,脉象沉微迟弱，一分钟 50 次以下,或散乱如丝,雀啄屋漏,或脉如潮涌壶沸,数急无伦,一分钟 120 ~ 240 次以上,以及代医籍所载心、肝、脾、肺、肾五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症、现代医学放弃抢救的垂死病人,凡心跳未停.息尚存者,急投本方,1 小时起死回生,3 小时脱离险,一昼夜转危为安。
《李可老中医急危重症疑难病经验专辑-破格救心汤救治救治心衰实录》
闭证昏迷主因为邪气使孔窍闭塞。与脱证相比较，口窍闭为牙关紧咬(口噤)而非张口；前后二阴窍闭为二便闭塞而非遗二便；汗窍闭为无汗；在手表现为双手紧握而非撒手。导致闭证的邪气有多种，这里说一下典型的因痰邪阻碍孔窍而产生的热闭和寒闭。痰邪兼热邪称为热闭，表现为面赤气粗，发热，苔黄腻，脉滑弦数，治法以安宫牛黄丸为代表。痰邪兼寒邪称为寒闭，其表现无前述的明显热像，苔白脉迟，治法以苏合香丸为代表。待闭窍打开后，再进行扶正祛邪的调理。
窍闭神昏之证，有热闭与寒闭的不同，因此，开窍有凉开温开之分。热闭由温邪热毒内陷心包所致，治宜清热开窍；寒闭由寒湿痰浊之邪蒙敝心窍所致，治宜温通开窍。无论凉开与温开，只适用于邪盛气实的“闭证”。如见口开目合，手撒遗尿，气微自汗，则为“脱证”，虽有神识昏糊，也不能使用本类方剂。
凉开方法...本章介绍有安宫牛黄丸、至宝丹。温开法，....代表方如苏合香丸。
《方剂讲解-开窍剂》
运使王公...手足麻木而痰多。余谓：公体本丰脾，又善饮啖，痰流经脉，宜撙节为妙。一日忽昏厥，遗尿口噤，手拳，痰声如锯，皆属危证。医者进参、附、熟地等药，煎成未服。余诊其脉洪大有力，面赤气喘，此乃痰火充实，诸窍皆闭，服参附立毙矣。以小续命汤去桂附，加生军一钱为末...三剂而有声，五剂而能言，然后以消痰养血之药调之，一月后步履如初。
《名医医案选读-4.20徐灵胎治中风案》
如果闭、脱的偏性很明显，即闭而不虚或脱而不实，那么需选择对应的方药，闭则祛邪，脱则扶正，不可用反。如果正虚邪实兼有，比如虽为热闭但兼脉虚，可用人参汤送服安宫牛黄丸，祛邪为主，辅以扶正；再如虽为脱证但亦兼痰邪闭窍，参附基础上也可加麝香，扶正为主，辅以祛邪（见破格救心汤组方）。
（安宫牛黄丸）脉虚者，人参汤下；脉实者，银花薄荷汤下；
《方剂讲解-安宫牛黄丸》
麝香，急救醒神要药，开中有补，对一切脑危象(痰厥昏迷)有斩关夺门、辟秽开窍之功。
《李可老中医急危重症疑难病经验专辑-破格救心汤救治心衰实录》
以上只是简略介绍，详细请参考本草、方剂的开窍章节，内科学的神昏、昏厥、中风等章节，李可老中医书籍的心衰章节。
孔窍的开合是人体最基本、最重要的功能之一。人体随着体质的下降，气血在减少，邪气在增加，但是无论如何，也要守住孔窍正常开合的底线。一旦出现昏迷的闭脱证，就证明该人的五脏正虚邪实已经非常严重，常是生死的分界线。所以平时就要注意扶正祛邪，稍有迹象的时候就要正确调理，不要等到孔窍已严重闭脱，才知道求医。有的脱证昏迷之所以能救，在于虽五脏阴阳气血衰竭，但精还有存量，还可用药刺激精转化阴阳气血。如果精已耗尽，再用药也无济于事。
四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；
《金匮要略讲解-脏腑经络先后病脉证第一》
孔窍的排邪功能对治病有重要作用。诸窍中，汗窍、口窍、二阴窍的排邪能力最强。虽理论上五脏可以分别通过其对应的孔窍排邪，但实践中，五脏的邪气大多还是转到腑、表等部位，然后通过汗、吐、下排出。
2、治病基本原理
“治病如打仗，用药如用兵”。人之正气发源于五脏，通过经络等通道，由内而外传输到肌表、四肢等末端。人之邪气，无论是外邪侵袭还是内邪自生，皆需在正邪对抗后，由孔窍排出体外。以一个城市的保卫战争来比喻的话，大多时候正邪对抗于某些中间部位，战则表现激烈，息则表现平静。其最终结果要么正胜邪，正气推动邪气从孔窍排出，治愈而结束；要么邪胜正，五脏失守，死亡而结束。
中医治病要扶正祛邪，也就是壮大自己，消灭敌人。但要从战术和战略两个层面来理解扶正祛邪。所谓战术层面，就是对某个局部部位的虚实失衡进行补泻，相当于战争中一地的得失。所谓战略层面，就是全面考虑病证轻重进退，相当于战争中全面评估敌我的力量分配，进而选择防守与反击的先后次序，直至将敌人赶出城市。
战略方面是制定策略，其实施是由一个个战术层面的胜利连接起来的。一个合格中医，需要对治病中涉及的战略、战术皆通。不懂战术，遇到某个病证不知所措，拿不出对应治法。不懂战略，则治疗先后失序，有可能治小失大、伤人性命。
在教材课程中，口诀、方剂、本草主要是战术层面的内容，属于基本功，重点谈各种局部部位的某类虚实病性的诊断与治疗，极少谈及病证之间的变化以及治疗的先后次序。
伤寒、金匮是以治病为主的经典。其内容在战术、战略两方面都很精华。其战略方面在传统教学中的表达不是很清晰。而不搞清伤寒论的战略逻辑，在病证发生变化的时候很容易出错。一场城市战争在战略层面的基本流程应该是先巩固重要地点，比如政府大楼、发电厂、水厂等，将敌人赶到次要地点。然后再继续追击敌人，直到将敌人赶出城市为止。这个道理在伤寒论的实践就是讲三阴三阳的进退变化以及治疗顺序。重要地点就是三阴，即五脏加心包加阴经，为阴位。次要地点就是三阳，即六腑加阳经加肌表，为阳位。保护重要地点就是当阴位失衡的时候对其进行补泻，使其恢复平衡，并适当补阳增强五脏输出气血的能力，驱赶病邪到阳位。追击次要地点就是对阳位失衡进行处理，使病邪再向外退。把敌人赶出城市，就是汗、吐、下等形式从孔窍排出病邪。
按：六腑为阳还是为阴？
六腑从位置角度讲，因内在脏腑属阴，外在形体肌表属阳，所以六腑在内属阴。内在脏腑再分阴阳，则六腑属阳，五脏属阴。从这个角度划分，六腑为阴中之阳。但是从正气角度看，因正气发源于五脏。五脏无病，则正气充足，所以五脏为阴；其它六腑、形体肌表皆使用五脏产生的气血，所以为阳。治病多以正气是否充足划分阴阳，而非以位置划分阴阳。若五脏无病，只是六腑有病，则正气抗邪有力，为阳证。这也是教材中反复强调人体是以五脏为核心的原因。
3、汗吐下三法基本介绍
邪气的最终排出往往是以汗吐下的形式。伤寒中各种情况的处理最后多会归结到这三个功能，因此汗吐下是伤寒的索引，也是理解伤寒论的钥匙。
3.1、汗
汗在正常情况下，其功能是泻热。内经说“阳加于阴谓之汗”，就是肌表的热量偏多的时候，会逼迫津血从汗孔而出，从而达到出汗泻热的目的。汗不但能泻热，还能将各种邪气排出。所以当邪气在肌表的时候，汗就成为一种主要排邪方式。
若想正常出汗，必须肌表的阴阳气血各要素皆充足，缺一不可，否则不能出正常汗。某个要素缺乏时，有其表现可供判断。不具备出汗条件而强制出汗，会产生各种不好的变证。此知识点涉及内容较多，以后另文详述。
鼻血：
有时鼻血被称为“红汗”，广义上也可以理解为汗的一种，也具有排邪的作用。
服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。[46]...
汗血同源，发汗可解营卫之邪，衄血亦可祛除营分之邪，所以伤寒因衄作解者，后世亦称“红汗”或“出大寒”。
《伤寒论讲解-46条》
3.2、吐
口、食道是饮食进入人体的通道。当邪气在人的上部的时候，可以以呕吐的形式通过这个通道排邪。
宿食在上管者，当吐之。
《伤寒论讲解-辨可吐第十九》
3.3、下
下是指大小便。正常情况，食物消化后的残渣，以及身体代谢后的废物、废水都是从大小便而出的。当人体有邪气，正气推动邪气排出到腑器，常通过大小便排出。大小便排邪时，可能有大便干燥、稀溏、下血等等异常。
大便排邪是人体最常规的排邪方式。邪气入于胃与大肠，通常不再传于别处，只待大便通畅，随之排出体外，伤寒称之为“阳明居中主土，为万物所归，无所复传”。
问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。[184]...
诸经病证，无论表、里、寒、热，只要并入阳明，则必从燥化，因燥成实，故曰“万物所归”。一但邪从燥化成实，实则秘固，复得通畅则生，止于秘固则死，尚何复传？故曰“无所复传。”
《伤寒论讲解-184条》
3.4、小结
三种方式以大小便为最常见的排邪方式。肌表之邪可从汗走。上焦邪可从吐走，也可引至下部从下走。其它部位的邪气大部分从大小便走。
比较健康的人，当邪气处于阳位时，人体能通过这三种方式自行将其排出。如果邪气在阳位而未能自行排出，就需要外力的帮助。帮助邪气从阳位孔窍排出的方法，中医称为汗法、吐法、下法，就是用药物或者其他方法来进行发汗、催吐或者促使排出大小便的治疗。这是中医中非常重要的三种治法。
三种排邪方式在排出邪气的同时也要消耗人体的正气。三种方式都有津液的流出，因此都会耗阴。排出过程需要消耗能量，所以也会耗阳。这种阴阳的消耗对于人体是一种负担，为负面作用。当五脏不虚的时候，可以承受适度的汗吐下，而过度的汗吐下可能会让五脏变虚。五脏原本就虚的时候，汗吐下会让五脏虚上加虚。因此当需要使用三种治法排邪的时候，需要考虑其带来的利弊问题。利为排邪，弊为伤正，利大于弊才能使用。
以上为汗吐下的基本情况，下面对三法治病的原则进行详细说明。
4、治法汗吐下的应用原则
4.1、标准适用情况
首先，三法的标准使用情况是五脏正气不虚，正邪僵持于阳位的孔窍附近，此时最适宜用三法排邪。形成这种格局的情况又有两种，分别是邪气外来和邪气内来。
邪气外来
邪气外来最典型的就是外感风寒，风寒袭表，由表入太阳经，适用汗法。由表入阳明经或太阳经传入阳明经，也可酌情使用汗法。
太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。[12]...
温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除
《伤寒论-12条》
太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。...
太阳病，项背强几几，无汗恶风者，属葛根汤证。...
脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦疼，可发其汗，宜麻黄汤。...
阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。[234]...
阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。[235]...
《伤寒论讲解》
其它比如误食不干净的食物，或者痰阻塞上焦胸膈，可用催吐法，也属此列。
病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。[166]...
确属痰涎实邪阻塞胸膈...以促其吐。得吐乃止，不可多服。
《伤寒论讲解-166条》
邪气由经入腑，可用下法。
邪气循阳明经入阳明腑，如果导致大便干燥不通，可以使用承气类的下法。
二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而讝语者，下之则愈，宜大承气汤。...
燥热壅于肠胃，阳明腑实已成，理应峻下热实
《伤寒论讲解-220条》
邪气循太阳经入膀胱腑，可导致膀胱热结，表现为少腹急结、精神不宁静（如狂）。郁热逼迫血液，可出现下部出血，尿血、便血等情况。郁热随血而出，则精神安定而愈。若未能自行排出，可用桃核承气汤。
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。后云，解外宜桂枝汤。[106]...
但血热初结，瘀未成形，或有热迫血行，而见下部出血，或尿血，或便血，或阴道下血。出血后，邪有出路，热随血泄，犹可自愈，这和伤寒表实自衄作解的机理相近。但此之下血后，当以精神安定，热退脉静为准。
《伤寒论讲解-106条》
以上为五脏不虚，气血较足，某种邪气由外入侵，到达阳位的不同位置后的对待方式。这里的阳位主要指太阳、阳明部位，少阳部位比较特殊，在后面单独讲。
邪气内来
邪气内来是指五脏邪气被正气抵抗后，由里部外出于腑或者肌表、阳经。比如伤寒278条，太阴病，太阴脾正气充实后，正邪相争剧烈，暴发心烦，一天拉十几次肚子，之后就好了。这是正气胜邪气，将腐秽之物通过肠道排出的现象。
伤寒...系在太阴。...至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。[278]
《伤寒论讲解-278条》
还有伤寒293条，少阴与太阳相表里，少阴病正气恢复，使邪气由少阴排出到太阳腑膀胱，一身手足尽热，还可能出现小便下血的情况。对比106条的太阳蓄血证。两者虽都为膀胱蓄血证，但一为外邪由太阳经入腑，一为少阴病由里出外。
少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。 [293]
《伤寒论讲解-293条》
伤寒379条，在厥阴篇提到“呕而发热”的少阳证，意思也是指厥阴正气恢复，驱逐邪气外出到其表里关系的少阳。少阳病虽然不直接使用汗吐下法，但是应用和法治疗后，邪气也可能转到太阳或阳明，最后以汗下结束。
呕而发热者，小柴胡汤主之。[379]...
厥阴肝与少阳胆为表里。因此，少阳病进，可传入厥阴；厥阴病衰，可转出少阳。故有实则少阳，虚则厥阴之说。
《伤寒论讲解-379条》
小结：
无论邪由外来还是由内来，只要处于阴位正常（无正虚亦无邪实），邪气在阳位边界的情况，就可以比较放心的使用对应的汗吐下排邪之法。此时适度使用排邪法，可不必担心损耗阴阳正气的问题。
三法排邪一定要在邪气到达边界的时候才能考虑使用，否则不但无用，而且徒伤正气。邪气到达阳位边界的时候，如果病人的自我调节能力强，也可能自我汗吐下排出，并非一定需要用药物帮助。药物是对自主排邪功能的补充。
使用三法要注意中病即止，不可过度。否则，即便五脏不虚，汗吐下过度也会耗阴耗阳，使五脏变虚。诸如此类，虽该用汗吐下法，但在具体使用时，或过度或不及，导致未能取得理想效果的情况，也有很多内容，以后另文再述。
未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试令欬而不即欬者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚，故如此。...
太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身𥆧动，振振欲擗地者，真武汤主之。[82]
《伤寒论-75条、82条》
4.2、三种方法不可互相替代
三法互相替代是指该用汗法却用了下法，该用吐法却用了下法等等。三法应按照让病邪就近而出的原则来使用。邪在上用吐法，在表用汗法，在下用下法。如果错用，会产生各种混乱。
该汗误下、该吐误下
比如病在表，本该用汗法，却错用下法，则不但不能解除表邪，反而因下法导致里部气虚，使表邪攻入里部，变得严重。
若不宜下而便攻之，内虚热入，协热遂利，烦躁诸变，不可胜数，轻者困笃，重者必死矣。
《伤寒论-伤寒例》
太阳病，外证未解；不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。[44]
二阳并病...若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗
《伤寒论-44条、48条》
入里又分入脏还是入腑，入脏严重，入腑相对轻。
入腑：
入腑有多种去处。比如131条，肌表之热随邪入里，进入上焦的胸膈部，与原有的水邪结合，形成水热结于胸膈上下的结胸证。
病发于阳，而反下之，热入因作结胸...
《伤寒论-131条》
入脏：
入脏也有多种可能。比如91条，肌表伤寒，本应用汗法，反而用了下法。下法导致里虚。如果伤了肾阳，则肾之元气热量不能足够的供给脾胃，造成脾虚。脾之正气虚，则邪气可侵入。脾胃受伤，不能完全消化食物，则出现不停的拉肚子的情况，且拉出的大便包含未消化食物，称为完谷不化。
伤寒，医下之，续得下利，清谷不止...
《伤寒论-91条》
本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。[279]
《伤寒论-279条》
何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑者，难治。[129]...
脏结乃脏气虚衰，外邪入里，阴寒内凝所致
《伤寒论讲解-129条》
同样，邪在上本该用吐法，如果误用下法，也是不能排出邪气，反而产生其它变化。
病欲吐者，不可下。
《伤寒论-辨不可下病脉证并治第二十》
以上的道理看似简单，但是实际应用中，遇到不典型的情况是很难辨别的。比如第56条，外感伤寒后，有6、7日不大便，兼有头痛、发热。此时头痛是肠胃燥热上攻还是太阳伤寒表证呢？如果没有注意到小便是否发黄的情况，就可能判断错误。如为肠胃之热上攻，应有小便发黄的症状，就该用清热法和下法。此人小便清，说明不是里热，而是太阳表证，应该用汗法。由此可见，稍不注意，就可能错用。
伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者。知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。[56]
《伤寒论-56条》
伤寒中多处提到肌表之邪该用汗法，却误用下法，导致里部气血虚，引邪入里的情况。此原则推而广之，可知邪应通过孔窍外排，不应内引。正邪争于肌表。任何导致里部正气虚的治法（中医寒凉泻下药、西医抗生消炎药），都可能导致正气虚弱，无力抗邪。邪气内侵入里，导致病位由浅转深、程度由轻转重。
该下误汗
如伤寒218条，肠胃燥热，大便干燥，本该用下法。此时肌表无邪，不该用汗法。若误用汗法，因汗法可伤阴阳，伤津液后可导致里部更加燥热，时间长燥热扰心神可产生说胡话的现象。
伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则讝语。[218]...
邪气在里，不当汗而汗，以致津液外泄，肠胃得不到津液滋润而“大便为难”，从而形成“表虚里实”的证候。日久津液益耗，里热愈炽，燥气更甚，浊气上扰于心，必见“谵语”。
《伤寒论讲解-218条》
该汗误吐
正邪相争于肌表的时候，该用汗法，若用吐法，也是错误的。但是因正邪相争于肌表时，人体处于偏阳状态，即气血分布偏外、偏上。此时吐法虽为错用，但毕竟与汗法调动气血的趋势是一致的，所以称为小逆。比较而言，前面该汗误下，使里部气虚，气血内行，引邪入里，较大程度的改变了人体的正邪格局，称为大逆。
太阳病...一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。[120]
《伤寒论-120条》
脉浮大，应发汗，医反下之，此为大逆也。
《伤寒论-辨不可下病脉证并治第二十》
4.3、阴位不虚，阳位多处同时有邪气，应遵循次序
如果肌表和腑同时有邪气且五脏不虚，一般应遵循先汗后下的原则。这是因为下法虽可以排邪，但也会导致五脏气虚。如果此时没有表邪，则五脏虽然气虚，但邪气已排出，可慢慢恢复。如果此时有表邪，若下法引起五脏气虚，则表邪会攻入而引起其它病证，比如结胸证、心下痞证，甚至脏结证等等。先汗后下则没有这个弊端。这是“实人伤寒发其汗”的原则，伤寒论中多处提到。后世总结为“汗不厌早，下不厌迟”。
太阳病，下之微喘者，表未解也，宜桂枝加厚朴杏子汤。
《伤寒论-43条》
太阳病，外证未解；不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。[44]...
常言伤寒“汗不厌早，下不厌迟”，“汗宜早、下宜迟”皆指此而言
《伤寒论讲解-44条》
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外未解者，尚未可攻，当先解其外，属桂枝汤证。
《伤寒论-106条》
本发汗，而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆...
表证兼里实，当先表后里，先汗后下，这是一般原则。后人归纳这一原则为“实人伤寒发其汗”。
《伤寒论讲解-90条》
太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚...
《伤寒论-93条》
诸外实者，不可下。下之则发微热，亡脉厥者，当齐握热。
《伤寒论讲解-辨不可下病脉证并治》
但也有特殊情况，如果肌表的邪气较轻，里部的邪气较重。里部邪实证比较紧急，也可以先下。此时肌表邪气轻，不太担心表部邪气入里的问题。先解决紧急的腑证后，再视情况解决表部邪气。
...本先下之，而反汗之，为逆。若先下之，治不为逆。[90]...
表里同病，若表证轻且缓，里证重且急，则当先攻里。如反先发汗，则属误治，也易发生变证。
《伤寒论讲解-90条》
对于这种表里具有邪实的情况，后世整理出一些同时治疗的方法，称为解表攻里法，比如厚朴七物汤、防风通圣散等，见《口诀》方剂章节的解表攻里剂。
后世逐渐发展起来的一些解表攻里，表里双解的方法，在一定程度上对《伤寒论》有关这方面的治则作了补充，临证亦可酌情施用。
《伤寒论讲解-90条》
表证里证同时治疗的方法，是用於表里同病。因为有些证候，单纯解表，则里证不去；单纯地治里，则外证不解，所以必须表里同治，比如本条的厚朴七物汤证。然而这种治疗方法在临床上具体运用时，还须分析表里证孰多孰少，孰轻孰重，孰急孰缓，而决定不同的治疗方法。表里同病，若病情是以表证为主，则治疗应偏重於表，如表实证而兼有内热烦躁的大青龙汤证；若病情是以里证为主，则治疗应偏重於里，如腹满证而兼有发热、脉浮数的厚朴七物汤证；若表里证同等的，则应表里并重，如外寒内饮的小青龙汤证。
《金匮要略讲解-腹满寒疝宿食病脉证治第十》
4.4、阴位虚而阳位有邪气
还有一种重要情况是阴位五脏虚弱，阳位有邪气。此时若用三法排邪则伤五脏正气，会导致五脏虚上加虚。不排邪病又不除。此时通常应该先补五脏之虚，待五脏正气足后，会排邪到阳位。之后可能会出现自发的汗、吐、下而自愈，不自愈再在阳位用排邪法。这是“虚人外感建其中”的原则。但在实际应用中，也可以根据轻重缓急进行变通。
4.4.1、脏虚紧急补里为主
如果五脏之虚特别紧急，则无暇顾及阳位症状，需要先补五脏之虚。五脏就像国家的首都一样，如果首都已经不能工作，必须全力进行维护，此时若还分散力量抗击边境敌人，就不是明智的做法。
如《伤寒论》91条所述，伤寒病人表有邪气，身体疼痛，本应用发汗法治疗，但是因其还有“下利清谷不止”的症状。“下利清谷”就是拉肚子，拉出不消化的食物。“不止”则表示这种拉肚子不是一次就好转，而是持续不停。这表明脾、肾阳虚而寒，不能消化饮食，也不能正确运转身体中的津液。此时正确的治疗顺序是先用四逆汤解决里部虚寒，待大便正常后，再用桂枝汤解决表部邪气
伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。[91]
病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。[92]
《伤寒论讲解-91、92条》
下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤；攻寒宜桂枝汤。[372]...
腹胀满若与下利并见，则多属虚证。今下利，腹胀满，是因脾肾阳虚，腐熟运化无权，则其下利必为完谷不化。“身体疼痛”，说明表证未解。
《伤寒论讲解-372条》
再如《伤寒论》177条，病人感受寒邪的时候，出现“脉结代，心动悸”的现象。“脉结代”，是脉搏跳动不稳，时不时停顿一下。“心动悸”是有心悸、心动的感觉。肌表感受寒邪的时候，需要增强肌表气血以抗击邪气，此时必然需要五脏加强工作。若心脏原本就有气血不足的虚证，则不能担负此工作，而出现脉搏不稳、心动、心悸的现象。此时心脏工作已不正常，所以也无暇顾及肌表邪气，先以炙甘草汤补充心之阴阳，解除脉结代、心动悸的现象，再图治表。
伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之[177]...
此证属心阴、心阳不足，气血虚衰。心为五脏六腑之大主，即使有伤寒表证，也无暇顾及，故以炙甘草汤温阳复脉，滋养气血为要。
《伤寒论讲解-177条》
《伤寒论》49条也印证了这个观点，说尺脉微弱、身体沉重、心悸之人不可主动用药发汗。身体沉重是五脏虚弱，不能供给足够气血给肢体。心悸代表心脏的气血不足。这种情况强制发汗，会造成五脏虚上加虚。正确治法是解决五脏问题，待五脏功能恢复后，产生充足气血供给肌表，脉变为浮数，就可能自行出汗而表解。如未能自行出汗，可再用发汗类方剂协助。
脉浮数者，法当汗出而愈。若下之、身重、心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。[49]
《伤寒论讲解-49条》
4.4.2、脏虚不急则阴位阳位同治
如果五脏只是一般的虚，而阳位症状紧急的时候，则可以考虑表里同治，在排出阳位之邪的时候兼顾补充阴位之虚。
这种情况最典型的就是《伤寒论》的301条，寒邪侵入少阴心肾，发热代表有表邪。表有邪，如果里部五脏无病，则应该供给气血于外而出现脉浮的现象。现在脉不浮，反而沉，为气血不能出于表的特征。该条提到少阴病。少阴病的提纲为“脉微细，但欲寐”。综合来说，此人有脉微、细、沉，昏昏沉沉的表现，代表少阴心肾虚弱，不能供给足够气血。
这是少阴病刚刚出现的时候，虚弱的程度一般，还未出现非常紧急的现象，可以使用表里同治的麻黄细辛附子汤。
少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。 [301]
《伤寒论讲解-301条》
如果少阴阳气极虚，应该有“下利清谷不止”、“四肢厥逆”等表现，也就是不停的拉肚子，四肢冰凉。出现这种表现，那就说明心肾阳虚寒实非常紧急，不能表里同治，而是用以温心肾阳气为主，用四逆汤类的方剂。
少阴，太阳两感，之所以可采用表里双解，温阳发汗之法，全在尚无少阴阳衰阴盛、下利清谷，四肢厥逆等里证，因此说“无里证，故微发汗也”。言外之意，一但出现上述里证，则不仅麻黄细辛附子汤不可用，而且麻黄附子甘草汤也不可用了，这就应先救其里，专用四逆汤来温阳了。
《伤寒论讲解-302条》
太少两感，一般可用温经发汗的麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤(参见本论《少阴病篇》)，但用此法后“若不差”，则示少阴阳衰较重，阳气难复，邪气也难去。故当以四逆汤温阳固本为宜。
《伤寒论讲解-92条》
实际上，除了健康年轻人五脏不虚，以及衰弱老年人五脏极虚外，大多数人是处于中间状态，类似现在所说的“亚健康”状态。这种五脏有点虚弱的人群，在阳位有邪实的时候，用到阴位、阳位同治的情况比较多。
亦即后人归纳的“虚人伤寒建其中”的原则。当先扶正，后解表，或用后世助阳益气解表兼施之法。
《伤寒论讲解-49条》
前述为阳位中的表邪与阴位的少阴阳虚同时出现，后世称为“阳虚感冒”，治法为“助阳解表”，用麻黄附子细辛汤等助阳解表的方剂。依此思路，视阴位虚的性质不同，阴位阴虚用“滋阴解表”的加减葳蕤汤等方剂；血虚用“养血解表”的葱白七味饮等方剂；气虚用“益气解表”的黄芪桂枝五物汤等方剂。可参阅《中医内科学》的感冒章节，《口诀》的方剂部分的解表剂。
本论有不少条文强调了先扶正，后解表，即“虚人伤寒建其中”之法，后世又多采用扶正解表兼用，如助阳解表，益气解表，滋阴解表，养血解表等等方法，皆可供临证参考。
《伤寒论讲解-89条》
阳位除了汗法对应的表证，还有下法对应的腑实证。腑实证兼阴位气血虚有黄龙汤；兼阴位阳虚有大黄附子汤、温脾汤；兼阴位阴虚有增液承气汤等等，详见《口诀》的泻下剂。
阳明病，讝语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者。勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。[214]...
临床见此正虚邪实之阳明腑实证时，攻补两难，后世有主张用“黄龙汤”攻补兼施者，可供参考。
《伤寒论讲解-214条》
其实这种情况是先补五脏之虚还是阴阳同治，应该说各有优缺点。
先补五脏之虚比较稳妥，但有时病人五脏气足后，出现阳证而不自愈，可能会非常难受，如果医生没能及时跟进解决，会让病人以为服药后疾病加重，影响医患关系。
如阴阳同治，优点是可以将病邪直接从阴位驱逐到阳位，然后直接排出，病人感觉舒适。缺点是若扶正与排邪的比例未控制好，可能汗下过度而伤五脏。因此，需要仔细评价扶正与排邪的力度。
伤寒论有“两感于寒而病者，必死”的说法，意思是阴位虚之人感寒邪，则寒邪同时入侵阴位和阳位，此时阴位、阳位俱紧急，非常危险，即使正确救治，也不能保证救活。治疗原则应是阴位阳位同治，补泻兼顾。李可老中医在其医案中提到一例心衰脑危肾功能衰竭的病例。该病人多年痰喘，已有阴位虚加偏寒的痰饮的状况，后又感风寒而发病。虽西医诊断为病危，但李老诊断，虽然该人六脉散乱，但其下三部脉趺阳、太溪、太冲三脉还沉实有力，说明尚还有根，有可救的机会，用破格救心汤合小青龙汤治愈。破格救心汤大补五脏之阴阳，以小青龙汤祛痰开表。这个医案是阴位与阳位同治的典范，大家可以仔细揣摩学习。
诊见患者深昏迷，痰声拽锯，颈脉动甚，腹肿如鼓，脐凸胸平，下肢烂肿如泥。唇、舌、指甲青紫，苔白厚腻，六脉散乱。摸其下三部则沉实有力，询知患痰喘 31 年，此次因外感风寒，引发暴喘。住院 7 日，始终无汗，已 2 日无尿。视其唇指青紫，心衰之端倪已露。寒饮久伏于中，复感外寒，阴寒充斥内外，蔽阻神明。拟破格救心汤平剂与小青龙汤合方化裁，温里寒，开表闭，涤痰醒神为治。...
事后揣摩，除本方温阳消阴，蒸动膀胱气化，茯苓利水之外，得力于麻黄一味。肺为水之上源，主通调水道，下输膀胱。今寒邪闭肺，水道不通，故聚水成肿。用麻黄发汗解表，开提肺气，肺气开则水道通，水肿迅速消退。
《李可老中医急危重症疑难病经验专辑-破格救心汤救治心衰实录-肺心病心衰合并脑危象急性肾功衰竭》
4.4.3、错误治疗
虚证误汗
如伤寒论29条，病人外感风寒，有脉浮、怕冷、汗出的症状，似乎该用桂枝汤解肌发汗，但是该人还有心烦、小便数、腿脚抽筋的症状，表明其人内在五脏有一定程度的阴阳虚的情况，此时若还是用桂枝汤，则内部虚上加虚，转变为四肢厥冷、咽干、烦躁、吐逆的重症。此时需要用甘草干姜汤、甘草芍药汤补其内部阴阳，严重者需用四逆汤。
伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁、吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。......
《伤寒论-29条》
再例如伤寒论38条大青龙汤的使用。大青龙发汗力大，对身体损耗极大。如果有脉微弱等阴证，特别是少阴心肾的阴证，用大青龙发汗容易虚上加虚。服后可能出现四肢厥冷，筋肉颤动等阴证加重的情况。
太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。...
伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，可与大青龙汤发之。
《伤寒论讲解-38、39条》
后世注家...把咽、淋、疮、衄、血、汗、寒和〔49〕条的“尺中脉微”，〔50〕条的“尺中迟”，合称作麻黄九禁。临床证明，对这些虚人外感，单用辛温发汗，确可导致进一步耗伤正气，甚至可出现不良后果，因此不可不慎。
《伤寒论讲解-89条》
再如伤寒论284、294条，少阴病之人，若手足厥冷无汗，不可强行发汗，如用灸类的加热方法强制发其汗，则燥热伤津液，出现小便难、说胡话、孔窍出血等等变证，使疾病变的更加复杂难治。
少阴病，欬而下利。讝语者，被火气劫故也；小便必难，以强责少阴汗也。 [284]
少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。 [294]
虚证误下
同样，五脏虚也要慎用下法。《伤寒论》中大量条文谈及虚人误下，导致各种变证，比如下利不止、不能食、胁下痛、大渴、胸下硬结等等。
得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。[98]
...本条论述表证兼里虚，误下之后，导致中虚饮停而类似少阳之证(小柴胡汤的禁忌证)。
《伤寒论讲解-98条》
诸虚者，不可下。下之则大渴，求水者易愈，恶水者剧。
《伤寒论-辨不可下》
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。[273]
少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。 [286]
厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止⑵。[326]
《伤寒论讲解-273、286、326条》
4.4.4、例外情况
五脏虚，正常情况应该以补为先，也就是扶助正气为主。扶持自身正气抗邪是中医的大原则，因为医药不可能完全代替人体自身的机能。在这个战略原则下，具体战术则需灵活机动。
有时造成五脏之虚的主因就是邪气干扰，比如有邪热消耗阴液的情况，那么祛邪就是扶正，去除邪热，使之不再耗阴，就间接保护了正气，这属于广义的扶正。
再比如阳腑不通影响了五脏之排邪，或者阳腑之邪攻击了五脏，那么泻阳位之邪就保护了五脏。少阴三急下就属此种情况。
少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。[321]...
少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。[320]...
少阴病，六七日，腹满不大便者，急下之，宜大承气汤。[322]...
少阴三急下证，是少阴阴虚，邪从热化。复传阳明，燥热内盛，病势危重，大有阴亡水竭之势，亦必釜底抽薪以存阴液。...
辨为少阴病，就是以阴阳、气血、水火的不足为前提。因此，在治疗过程中，既要看到邪气，也要顾及到正气，祛邪不伤正，扶正不碍邪。三急下证，祛邪是手段，护正是目的。所采取急下的治疗方法，必须是以里实热证为根据。
《伤寒论讲解-322条》
推而广之，三法皆如此。虽原则上五脏虚时，不应使用汗吐下法，以免伤正。但是若必须排邪才能让正气恢复，则也可谨慎使用。概括说就是五脏病证，以虚为主要矛盾的时候就要补虚为先，以邪气干扰为主要矛盾的时候就要泻腑为先，要仔细权衡扶正与祛邪的次序和比例。
举个例子来帮助理解此类情况。五脏就像楼房的五个主要柱子，任何一个都不能断，断则会造成房间坍塌。当这五根柱子要断的时候，必须赶快加固，即为扶正。但如果发现有坏人在砍柱子，那么就应该先制止其行为。制止坏人为祛邪，此时祛邪就是扶正。保持五个柱子稳固是最终目的，但是具体手段却不一定是扶正，有可能是祛邪，需视情况而定。
按：关于本节提到的少阴三急下内容。少阴病以虚为主，按理不应用下法，以免虚上加虚。此内容在我们教材中有两处讲解，一为刘渡舟刘老的伤寒论相关条文部分，一为郭仲夫郭老的黄帝内经相关部分。两者有一定区别。刘老之意为少阴病和阳明病同时存在，当阳明邪热耗阴危急时，需先解除邪热的影响。而郭老的意思是此为少阴病恢复后正气足，使邪气由阴转阳，成为阳明腑实证。我个人觉得刘老所述更合理一些。从急下二字看，此时情况是比较紧急的，应是少阴虚证比较严重，病情比较危急。如果是正气排邪外出，那么下法的使用应该没有那么紧急。
4.5、小结
本节论述了汗、吐、下法的应用原则。包括邪气应就近而出原则；实人多处有邪气先汗后下原则；虚人有邪气先补后泻原则。这些内容其实就是中医的治疗次第。这种次第是根据中医整体观得出的。搞不清整体观，就理解不了治疗次第，就不可妄谈治病，特别是较重的疾病。
今世人伤寒，或始不早治，或治不对病，或日数久淹，困乃告医，医人又不依次第而治之，则不中病。
《伤寒论-伤寒例》
5、汗窍、口窍、二阴窍的异常表现
前面介绍了汗吐下法的应用原则，就是营造出抗邪有力的阳证状态，然后利用这三种排邪功能，排出人体邪气，以达到治愈疾病的目的。这种情况，通常汗吐下的现象出现一次就可排出邪气治愈疾病，即使未痊愈至少会明显减轻症状。
但汗吐下三种现象并非全是正常的排邪行为，也有因为各处功能失常而导致的异常汗吐下。这种异常汗吐下往往会造成体内正气的流失，如不解决会带来很大问题。造成此情况的原因有多种，很难全部列举，所以这里只能做一定程度的梳理。
5.1、内热导致的持续汗出
阳明热证，里热过实，则外传肌表，导致肌表持续汗出。这种汗出，并不会使病情减轻。如果内热不消，则汗出连绵不绝，需要用白虎、承气类方剂消除里热才可。
问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。[182]...
阳明里热外蒸，外证必见身热势盛而蒸蒸然。...由于里热炽盛，向外发越，迫使津液外泄则见“汗自出”，其汗连绵不断，所谓“阳明病，法多汗”即是。
《伤寒论讲解-182条》
5.2、阴证虚寒导致的吐、下异常
太阴脾虚寒，不能运化水液，则水液下走阴窍，表现为持续的拉肚子。脾虚寒不除，则越拉越重，而非排出后减轻，所谓“自利益甚”。伴随症状为吃不下饭，腹部胀满不时疼痛，呕吐。
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。[273]
《伤寒论讲解-273条》
少阴肾虚寒，则不能过滤并蒸腾水液上升，水液下趋而下利。肾虚寒不除，则下利不止。伴随症状为欲吐不吐、渴、心烦、但欲寐、小便色白。
少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。[282]
《伤寒论讲解-282条》
再如肝经受寒邪，头顶疼痛、干呕、吐涎沫。此时的吐就不是正常排邪的表现，需要用吴茱萸汤温暖肝经进行治疗。
干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。〔378〕...
厥阴肝脉，挟胃属肝，与督脉会于巅顶。厥阴肝经受寒邪侵袭，下焦浊阴之气上逆犯胃，胃寒气逆，水饮不化，因此证见“干呕，吐涎沫”。所谓吐涎沫，即口中频频吐出清涎冷沫，或如蛋清，或如白沫，或如清水。寒邪循厥阴肝经上逆，故见头痛，其特点以头顶部疼痛为重。治疗以吴茱萸汤暖肝温胃，降浊以散水邪。
5.3、虚脱类的异常
前述，人体五脏病证，产生气血不足，导致汗窍脱而汗出。这种汗非正常排邪之汗。阴证时，五脏传输于肌表的气血不足，是难以出正常汗的，即“阴证不得有汗”。所以阴证一旦出汗，要考虑是否为脱证的病汗。脱证病汗的特点为冷汗、虚汗，与正常出汗的热汗不同。
病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。[283]
《伤寒论讲解-283条》
5.4、肌表营卫不和的异常汗
肌表营卫不和，出现异常的汗。桂枝汤调和营卫，先其时发汗则愈。此时，伤寒论强调“脏无他病”，进一步说明桂枝汤调用气血充实肌表，需要以五脏无病为前提。如果五脏虚弱或者内有实热，皆需慎用桂枝汤。
病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，属桂枝汤证。[53]
病人脏无他病，时发热自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。[54]
《伤寒论-53、54条》
5.5、小结
内部失衡导致孔窍失常的情况非常多，以上只是举例，以后有时间会再增加一些例子，或者另开一章专门探讨。大家重点要理解排邪的汗、吐、下与功能失常的汗、吐、下的区别。要明白单独看汗、吐、下，不能确定是正常的排邪还是功能失常的表现，需结合其他诊断信息判断。如伤寒287条，少阴病，原本脉紧代表有寒邪。此时出现拉肚子的情况，到底是阴证虚脱还是正气恢复排邪呢？通过四诊，发现脉紧现象消失，手足厥冷变为手足温暖，依此判断为是正气恢复自愈的情况。由此也看出四诊合参的重要性。
少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦下利，必自愈。 [287]
《伤寒论讲解-287条》
通常正胜邪的排邪现象多为一次性或者次数较少，且排后病情好转甚至痊愈。而功能失常出现的汗吐下多为排后不好甚至越来越重。
6、三种排邪功能的时间特点
汗、吐、下三种功能虽都能排邪，但也有一些区别。最正常的排邪渠道还是大小便，一般的湿气、痰饮、瘀血，经过治疗后，大多从大小便排出。
但是整体来讲，人分上下和内外。
当身体气血处于偏阳性状态，例如春夏养阳的时候，人的气血分布会偏表、偏上多一些。这个时候，邪气倾向于从外部皮肤走，或者从上走，也就是汗吐。我们伤寒里，说春夏宜汗宜吐，原理即如此。
大法，春宜吐。
《伤寒论-辨可吐第十九》
大法，春夏宜发汗。
《伤寒论-辨可发汗病脉证并治第十六》
秋冬的时候，处于养阴状态，气血偏内偏下，邪气容易被送到二阴窍附近，所以下法比较多。
大法，秋宜下。
《伤寒论-辨可下病脉证并治第二十一》
排邪的部位与气血的波动有关。但这个道理不要教条，总归还是邪气就近而出。理论上也可以出现春夏用下法，秋冬用汗吐的情况。最终还是依据人体正邪关系，即邪气被正气送到什么位置而定，这是大原则。
7、总结
本章介绍治病过程中，阴证与阳证的转变，以及最终从孔窍汗、吐、下排邪的道理。理解这个道理，再读教材的《伤寒论讲解》，从最开始的太阳病一路读到厥阴病，基本可以掌握脉络、前后呼应。所以本章可以算是学习伤寒论的一篇前置文章。
打仗必须有国力后勤的支撑。在伤寒论中，阳位的正邪相争，必须以阴位无病能够提供后勤为前提。阴为根本，阳为枝叶。治疗阳病，必然消耗五脏气血。这点无论是太阳、阳明还是少阳皆是如此。而阴位五脏之间的功能则是互相配合，共同进退的。如果理解了人体运行机制，这些都是不言而喻的道理。伤寒论讲解伤寒病具体治法，其默认读者知道这些基本道理。比如第一条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，其中只谈脉浮，隐含意思即为脉不细、不迟、不芤、不微弱，也就是没有阴证，可以考虑使用汗法。如果不学习基本理论，上来就学有汗桂枝汤、无汗麻黄汤等等。这种学法摸不到伤寒论的脉络，无法理解条文中的一些似是而非的说法，会让学习者困入细节当中，需要很多年的学习实践才能跳出来，整体的看待战场。
李可老中医在论及破格救心汤救治心衰的实践时，谦虚的说自己曾经只见“心衰”局部，不见整体，导致治疗心衰危病生死参半10年之久。虽然中医前辈们非常重视整体观，在教材中反复提及，但是因未能在前期就讲清楚整体与局部的详细关系，使学习者理解过于困难。导致虽学习者众多，但悟透成才者极少。所以，初期难以理解整体观，不是李老一个人遇到的问题，而是所有中医学习者面临的问题。李老最后能够突破这个障碍，并能发明出破格救心汤，造就“中医ICU”的美名，已属奇才！
由于个人学识浅薄，思路狭窄，只见局部，不见整体。但着眼于“心衰”一端，而忽视了垂死病人全身衰竭的全局—五脏六腑阴阳气血的散失，故本方的治愈率停滞在生死参半的水平，约 10 年之久。
《李可老中医急危重症疑难病经验专辑-破格救心汤救治心衰实录》
希望光明中医网校的学习者能够吸收这些经验教训，从一开始就能具备辨证论治和整体观念。在学习教材某一部分的时候，能够知道这部分内容在中医整体架构中的处于哪个位置。学习本草方剂的某药某方时，能明白自己在学习战术知识，要掌握人体各处之虚实该用哪些方药解决；在学习伤寒金匮的时候，不只知道方症对应，还能明白治疗次第这种战略知识；学习内外妇儿某病的时候，能明白治疗专科病也应有全局观，一病有多种原因，即多个证，一证也对应多病，且治疗过程中病证也会发生轻重进退的变化；学习四诊的时候，能明白收集外在表现是为了判断内在正邪状态。经过这种系统学习，再加实践验证，那么无论是行医治病还是保护家人，都会游刃有余了。