第一节 作者吴瑭生平及学术思想简介

第一节 作者吴瑭生平及学术思想简介

一、吴瑭生平

吴瑭，字配珩，号鞠通，江苏淮阴人。其生卒年代，一般有两说：一说1736年—1820年（《中国医学人名志》、《中国医学史》、《中医各家学说》等），即清乾隆、嘉庆之间；一说1758年—1836年，即乾隆、道光之间。根据吴氏著述及多篇序文推算，以后说为可靠。吴氏曾有“丁已六月十三日，时年四十岁”之记载，因此，生于1758年是可信的；另据《医医病书》谓，戊子年（1828年），吴氏“年逾七十”，该书完成并自题于1831年，友人序于1833年，时吴氏尚健在。因此，1758年—1833年这七十五年间，吴氏肯定是在世的。所以吴瑭是生活在清代中叶，亦即乾隆—嘉庆—道光年间，是一位享有高龄的著名医家。

吴瑭学医并无家传师授。十九岁时，他感亲人夭亡之痛，遂慨然废举子业，伏案苦读医书。二十六岁时来到北京，读了吴又可的《温疫论》，深受启发。他一面精研医经，细绎叶案，博览群书，一面临证体察，沉思渺虑。1793年前后，北京温疫大流行，吴瑭起治，活人甚众，从此医名大振。他痛感时医治温病毫无尺度、茫然无措，致使患者“不死于病而死于医”，遂发愤著书立说，以立温病之规矩。历时六年，写成《温病条辨》一书，系统论述了温病的证治规律。书成之后，广为流传，所谓“大江南北，三时感冒取有凭焉”。其后，他除数次返乡省墓并遊历于江浙一带而外，大部分时间生活在北京，前后达五十年之久。七十多岁时，著《医医病书》，一方面是为“生民死于俗医之不明道”而目击神伤，一方面则是为补《温病条辨》“未及内伤及杂症”之缺，1831年书成。1836年，吴氏逝世于北京。有其子、婿辈传其学。总之，吴瑭是一位发愤自学，具有丰富经验的医家，他的《温病条辨》一书，既是临床实践经验的总结。也是针对“时弊”的感愤之作。

关于吴瑭的为人，记载不多，仅从他的论著，医案及友人记述中可以看出，他知识渊博，其“论甚豪，上下古今，了如指掌”，其医术高明，“所医者皆奇效”，“沉疴怪症，无不应手而愈”，但是，由于其为人“心正口直，性刚气傲” ，“所论与他医不同”，为识者所叹服，也遭“医忌且诟”，因是而“毁誉不一”。他十分鄙弃那些以医术为手段妄抬身价、重索谢资、即骄且吝的“俗医”，斥之为“可耻之极”。而他自己，“原非至亲及穷乏者，不为立方”，而且“虽遇危疾，不避嫌怨”，总以治病救人为怀。总之，吴瑭不但是一位博学卓识、医术高明、敢于创立新说的医家，而且是一位具有高尚医德的医家。

吴瑭的著作共三种，全由本人手著。温病学专著《温病条辨》，成书于1798年。医论集《医医病书》，成书于1831年。《吴鞠通医案》，吴瑭去世后由金月笙据其手稿编次而成，于1856年付印，收集了吴瑭1794—1833年间三百多个医案。

二、吴瑭学术思想及其学术成就

吴瑭在治学方面，其学术渊源可概为二：一遵内经、宗仲景，法叶桂，兼取众医家之长；一是源于自己的临床实践。他说：“本论悉遵《神农本草经》、《内经》、《难经》、《玉函经》、《临证指南》，以及一生体验为准。诸家可参考而不可恃者也”。《温病条辨》首卷“原病篇”，把《内经》中有关论温、热、暑病的主要论述，一一摘录，详加注释，其中作了不少精辟的解释，足见其《内经》功夫之深。不仅如此，从引经十九条中还可以看出，《温病条辨》关于温病的辨证大纲，立法处方原则，无不悉本《内经》，这就使《温病条辨》一书的理论基础相当坚实。

吴氏十分重视运气学说，认为气候的异常变化，与温病的发病和流行密切相关。在药物性味立法组方上悉据《素问•至真要大论》所提原则。吴瑭宗仲景《伤寒论》为医门之“金科玉律”，在《温病条辨》一百九十八方中，其中用仲景原方三十余个，约占五分之一，如再加上加减方，所占的比例就更大了。就连《温病条辨》的体裁，也是仿效《伤寒论》，采取逐条明辨，言简易记的“条辨”形式。对仲景以下后世医家，吴氏主张参考百家，取其精妙，去其驳杂。其中对吴氏影响较大的医家有刘河间、吴又可、叶天士、喻嘉言。吴瑭论温病以三焦为纲辨证论治，虽可溯源于《内经》，但直接还是来自河间，所以他论：“温病……必从河间三焦定论”。吴又可对吴瑭的影响，可以说起过启蒙作用，甚至有过“专心学步”的阶段，如强调寒温迴异，寒少温多，脱却伤寒，单立温病，温疫自“口鼻而入”以及温疫的证治等，吴瑭显然是接受了吴又可的不少观点和经验。当然，对吴瑭影响最深的还是叶天士。《温病条辨》中的理法方药，不少是在叶案的基础上加以整理和提高而成。他对叶氏推崇备至，把叶氏医案列为可遵可法的医经之一。他赞扬叶氏善用古方、善汇众善、“博而能精”、“精思过人”、“持论平和，立法精细”，“迥出诸家之上”，因此，吴氏一再表明，他就是要将这些散见于医案中的“散金碎玉”整理出来，“摭拾其大概，粗定规模，俾学者有路可寻”。光明磊落，毫无隐讳。对吴瑭学术方面有明显影响的还有喻嘉言。他吸取了喻氏治温疫要以三焦分证和逐秽解毒为要义的观点，所谓“宗喻嘉言芳香逐秽之说”。同时，他还同意喻氏认为《内经》脱简燥症之论，在书中专立“秋燥”一章。综上所述可以看出，吴瑭在治学方面是学有根底、善师众长的。但是，这一切都没有代替他自己的医疗实践和发挥创造，他在经历了温疫大流行的考验之后，才落笔写成《温病条辨》一书。正如他在自序中所述：“瑭进与病谋，退与心谋，十阅春秋，然后有得，然未敢轻治一人。……因有志采辑历代名贤著述，去其驳杂，取其精微，间附己意，以及考验，合成一书，名曰《温病条辨》”。这段自述，最清楚不过地说明了吴氏的学术渊源。

吴瑭的学术思想，择其要者，分述如下：

（一）力主发展进步，遵经而不泥古

吴瑭把医书分作两类：一类遵为“医经”者，如《内经》、《难经》、《神农本草经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《临证指南》。他认为，对医经必须深入学习，“务深究古法，循其规矩”。另一类为一般医书，他认为，多有一偏之弊，因此，主张“诸家可参考而不可恃者也”，反对“偏执一家一书以医病”。就是对可遵可宗的《内经》、仲景书、叶案，他认为，由于古今气候环境的变迁，方域的不同，医学的进步，也不能固守不变。他说：“学者必不可不遵经，不尊经则学无根柢，或流于异端。然信经太过，死于句下，则为贤者过之”。认为“信经太过则凿”，提出“择其可信者而从之，不可信者而考之”。他虽然尊崇并深研《内经》，但是，犹认为“可信者十之八、九，其不可信者一、二”。例如对《内经》所列许多热病禁刺的“死证”，吴氏认为，由于汤药的发展及其所长，死证亦有回生可活之可能，一再指出“药之得法，有可生之理”，提出：“留得一分正气，便有一分生理，只在留之得法耳”，创制了不少针对“死证”、益阴以留阳的有效方法。他认为《内经》有未述或述而未备者，主张补其所缺，述其未备。如认为《内经》脱却燥症，即引喻嘉言、沈目南论，参合个人经验进行了补充。对仲景书，他奉为金科玉律，但是也指出，仲景生活在气候寒冷的年代里，当时“伤寒颇多”，而由于气运的变迁，温病渐多而伤寒渐少，因此不能固守伤寒法来统治四时之病，不能“以伤寒一书，应四时无穷之变”，因此，作《温病条辨》以“羽翼伤寒”。在治疗方面，他一面大量采用仲景的大、小、调胃、桃仁诸承气汤而外，又创制了宣白、导赤、牛黄、增液、护胃承气汤，以及承气合小陷胸汤、新加黄龙汤等。对“热结旁流”者，不用大承气，而用调胃承气，对下后复聚者，提出不可纯施承气，或予增液，或予承气合增液。对复脉汤的加减化裁，更赋予了新的意义。对“阴吹”一证；吴氏认为证同而病因不同，治各有异，他说：“饮家阴吹，脉弦而迟，不得固执金匮法，当反用之，橘半桂苓枳姜汤主之”。就是对叶天士，也并不盲目崇信，指出：“叶氏博而能精，其不精者十之一二，如不识燥症，误用桑白皮之类”。还指出，叶氏立论甚简，其治多南方症，由于气候、地域不尽相同，亦不可拘执。他的许多著名方剂，虽源于叶案，但不少都有化裁和创新。综上所述，吴氏这种深研医经、认真继承而又力主发展创新的思想和实践，在吴氏书中非常鲜明突出，对我们很有启发意义。

（二）力主寒温有别，阴阳水火各异，反对专主一家之言

吴瑭《温病条辨》基本论点之一是“寒温有别”，因而他认为在外感热病的治疗上，必须严格区分寒温，辨证论治，不能稍有所偏，他说：“天地运行之阴阳和平，人生之阴阳亦和平，安有所谓病也哉！天地与人之阴阳，一有所偏，即为病也。偏之浅者病浅，偏之深者病深；偏于火者病温病热，偏于水者病湿、病寒，此水火两大法门之辨，医者不可不知。烛其为水之病也，而温之热之；烛其为火之病也，而凉之寒之，各救其偏，以抵于平和而已。非如鉴之空，一生不染，如衡之平，毫无倚着，不能暗合道妙，岂可各立门户，专主于寒热温凉一家之论而已哉！瑭因辨寒病之源于水，温病之原于火也，而并及之”（《温病条辨•上焦篇•第二条注）。由于如此，所以他在温病的分类中提出了温病兼湿与不兼湿的问题；治疗中提出了“善刚忌柔”、“善柔忌刚”的问题；秋燥中提出了胜气和复气的问题；湿病中提出了“热湿”与“寒湿”的问题；温病病后调理中提出了益阴和复阳的问题等。吴氏这一基本论点，始终贯穿于全书的理法方药之中。这是在继承《伤寒论》的基础上，通过医疗实践，对中医外感热性病认识上的一个提髙、突破和深化。对这种发展和进步，应予充分肯定。

（三）创立三焦辨证，治温必究脏腑

吴瑭是一位深究辨证论治并作出了贡献的一位医家，他认为辨证准确是医生的第一要务，所谓“治病之必先识症也”。他甚至把《温病条辨》一书归结为“是书着眼处全在认症无差，用药先后缓急得宜，不求识证之真，而妄议药之可否，不可与言医也”，强调“识证真，对病确，一击而罢”。在辨证方面，他认为无论内伤外感，除辨清寒热虚实润燥而外，必不可少的就是辨明病位，必究“所损何处”。他认为损伤部位不同，即使疾病的寒热虚实性质相同，在治疗上仍有很大差别。逐邪也好，扶正也好，必针对病所而投。在逐邪方面提出“凡逐邪者，随其所在，就近而逐之”，反对妄伤无过之地。在扶正方面，认为五脏六腑体用不同，因此各有补法，在温病辨证方面，在力主寒温阴阳水火疾病性质不同的前提下，他提出辨证必究脏腑病位，在继承《内经》按五脏辨治热病的基础上，取法于河间，提出辨治温病必以三焦为纲。后来，在《医医病书》中，又提出治内伤亦以三焦为纲。吴氏所述温病的三焦辨证纲领，主要有三方面的含义：一是辨病变的部位和脏腑，即在上焦属心肺，在中焦属脾胃，在下焦属肝肾。二是辨证候性质。在上焦为表热证，在中焦为里热证，在下焦为里虚证；三是辨病程和病势，上焦温病为温病初期，病势轻浅，不治可传中焦；中焦温病为温病中期，是正邪相争的极期，不治可传下焦；下焦温病为温病晚期，属正邪相争的最后阶段，正气已虚。《温病条辨》谓：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，则传下焦，肝与肾也，始上焦，终下焦”。吴氏对温病的脉、证、治，均按三焦详加辨析，要求治上不犯中下，治中不犯下，并提出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的著名原则。对内伤疾病的三焦辨证，他也强调按脏腑辨别病位，按脏腑的体用不同选方用药。他在《医医病书•治内伤须辨明阴阳三焦论》中说：“……必究上中下三焦所损何处，补上焦以清华空灵为要；补中焦以脾胃之体用各适其性，使阴阳两不相奸为要；补下焦之阴，以收藏纳缩为要，补下焦之阳，以流动充满为要。……补上焦如鑑之空，补中焦如衡之平，补下焦如水之住”。在辨明三焦的基础上，吴氏还进一步提出按脏腑体用阴阳不同分治。如对中焦寒湿，伤在脾胃，又详分伤脾阳、伤胃阳、伤脾阴，伤胃阴，辨证十分精细，论治丝丝入扣。不但论理法方药明辨如是，而且临床医案所治与所论相符。曹炳章讚吴氏医案谓：“为后学师范，堪作诊断术之专书”。吴庆坻在《吴鞠通医案》序中谓：“窃叹是书也，可以为医门之阶梯矣。其辨微也，分肌擘理，若屠牛坦一朝解十二牛而芒刃不顿。其纠缪也，若老吏讝狱，虽情譌万变，执吾法以绳之，而无所于挠”。于此可以看出，吴鞠通所创立的三焦辨证纲领，其实质在于强调对外感热性病必须按脏腑进行定位，并结合卫气营血辨证，才能对温病作出确切诊断。三焦辨证实质上是脏腑辨证在温病领域中的运用和发展。由于外感热性病的病理变化，既不可能脱离开气血，也不可能脱离开脏腑，因此，三焦辨证，不但适用于湿热类温病的辨证，也同样适用于温热类温病的辨证。如果认为卫气营血辨证只适用于温热类温病，三焦辨证只适用于湿热类温病，显然是不够全面的，也是不符合临床实际的。

（四）温湿分类温病，用药刚柔有别

吴鞠通在温病辨证论治方面的贡献，除了立三焦辨证，强调温病辨证以脏腑定位而外，他还明确提出了从性质上以是否挟湿把温病分为温热和湿温两大类。他认为，温热一类属阳邪，易损伤人体阴液，因此以热盛伤阴为其主要病理变化；治疗则以清热养阴为治疗大法，吴氏谓之“温病之不兼湿者，忌刚喜柔”。湿温一类，属湿热合邪，湿为阴邪，易阻塞人体气机，损伤人体阳气。热为阳邪，损伤人体阴液，因此，湿温的病理变化要复杂得多。在治疗上，他指出气化则湿亦化，湿为阴邪，非温不化，吴氏谓之“温病之兼湿者，忌柔喜刚”。由此可见，把温病从性质上分为温热和湿温两大类，从脉证治方面一一记述并加以鉴别，这是吴鞠通的一大贡献。正如汪瑟庵先生所谓：“温热、湿温，为本书两大纲。温热从口鼻吸受，并无寒证，最忌辛温表散，但当认定门径，勿与伤寒混杂，再按三焦投药，辨清气血营卫不失先后缓急之序，便不致误。湿温为三气杂感，浊阴弥漫，有寒有热，传变不一，全要细察兼证，辨明经络脏腑气血阴阳，湿热二气偏多偏少，方可论治，故论湿温方法，较温热为多，读者以此意求之，无余蕴矣。热证清之则愈，湿证宣之则愈，……一为阳病，一为阴病”。这是对吴氏论点的充分肯定和高度概括。

（五）治温病重阴精，治内伤重阳气

吴瑭重养阴，已为医所熟知。这是因为他认为“病温者，精气先虚”。温属阳热之邪，最易伤阴。他说：“盖热病未有不耗阴者，其耗之未尽则生，尽则阳无留恋，必脱而死也”。“病温之人、精血虚甚，则无阴以胜温热，故死”。因此，他把津液的存亡，看作是温病或死或愈的关键所在，分别三焦，历列生津，增液、填精之法。但是他也重视益气。凡热之挟湿者，他认为“湿为阴邪，非温不化”，用药“喜刚忌柔”。尤其是对于寒湿一证，选用参、术、芪，姜、桂、附之品，不惟不忌，甚或必用。对內伤诸证，吴氏也十分重视阳气。他一再批评朱丹溪“阳常有余，阴常不足”带来的一偏之弊。他提出，除热病、妇人产后以及老人，多属阴不足而外，补虚应首重阳气，护胃气。他说：“惟热病之后，妇人产后，伤阴者十居八九。……盖阳能统阴，阴不能统阳。其它则伤阳居多，今人恣用补阴，爱用寒凉，伤阳益甚矣。古人云：阳不尽不死，人非阳气不生活。……即应当补阴之症，仍所以为恋阳计也。析薪为生火也，添油为明灯也。……从来最善补虚者，莫若仲景。……诸虚不足，小建中汤主之。……盖建中以调和营卫为扼要，以补土为主”。他还提出：“无论三因皆以胃气为要”。总之，疾病不同，重阴重阳有别，治温病，注重养阴，治内伤，注重养阳，无论内伤外感，统重胃气。

吴瑭在治学态度方面，除严肃认真以及前已述及既重继承又主创新之外，相当突出的一点，就是对人不隐善掠美，对己不文过饰非。在他的著述中，比较实事求是。他在讲到《温病条辨》的作用及对诸家评述时说：“诸贤如木工钻眼，已至九分，瑭特透此一分，作圆满会耳，非敢谓高过前贤也。至于驳正处，不得不下直言，恐误来学”。他十分厌恶那种力诋别人而又暗窃别人的坏学风。他在谈到喻嘉言等人时说：“……独恶其自高之见，各立门户，务掩前人之善耳。后之学者，其各以明道济世为急，勿以争名竞胜为心”。他本人学宗叶氏而直言不讳。一再指出叶氏之学“惜散见于叶案中，兹特为指出，以概其余”。吴氏论黄疸，学承罗谦甫；论燥，取论于喻嘉言、沈目南；这在《温病条辨》中均一一直述，汇众善而师之，扬之，对人毫无掠美隐善之心。而对自己之不足，也直述胸臆，如他对燥气的认识，始本于喻氏治温燥之论及方法，待书成之后，又感不合《内经》燥属秋金凉燥之气的认识，于是又作《补秋燥胜气论》一文附于其后，直录沈目南《燥病论》，给予了很高评价，并再三指出自己对燥气的认识，沿袭前人之旧，论述有偏，“乃不全之书，心终不安”，他说：“其误皆在前人谓燥不为病，又有燥气化火之说，瑭亦为其所误，故初刻书时，再三疑惑，辨难见于杂说篇中，而正文只有化气之火症，无胜气之寒证”。同时，对喻嘉言论燥作了相当实事求是的分析。对自己的失误，别人的高见，均直述不讳。这种不隐人之善，不掩己之过，光明磊落、认真求实的治学态度是非常难能可贵的，值得我们学习。