奔豚气病脉证治第八
〔自学时数〕1学时
〔面授时数〕1学时
〔目的要求〕
1.熟悉奔豚气病的成因、证候特征和方治。
2.了解外感误治欲作奔豚病的证治。
3.掌握第二条。
4.熟悉第一条的下半条。
5.了解第三、四两条。
概述
本篇论述奔豚气一病。其主要证候为“气从少腹上冲心胸，甚至咽喉，发作欲死，复还止”，是由惊恐内伤肝肾而起，用奔豚汤清肝息风下降冲逆为正治方法。他如茯苓桂枝甘草大枣汤证，桂枝加桂汤证，乃太阳伤寒误治致肾中水邪妄动而发，或欲作奔豚者，非内科奔豚气之本病。
条目
一、师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之（1）。
师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之（2）。
〔讲解〕本条论述奔豚病的病因及主证。
（1）病有奔豚，……得之：此段条文认为奔豚、吐脓、惊怖、火邪均由惊恐得之，於理难通，此中有脱简，不释。
（2）奔豚病，从少腹起，……得之：此为奔豚病的证候特征和发病原因。奔豚，亦作“贲㹠”。奔豚气病为发作性疾病，当发作时，患者自觉有一股气自下而上，从少腹直冲胸咽，使其喘呼闷塞、危困欲死而痛苦万分。其证时发时止，发则欲死，止则冲气渐平，以至平复如常。其病发生的原因，乃惊恐等情志因素伤及下焦肝肾，下焦之气逆而上冲，即发为本病。
〔临证意义〕 1）引起奔豚气病的情志因素除了惊恐以外，忧思也可以引起。见《诸病源候论》，文繁不录。
2）《难经•五十六难》所载肾积奔豚，为小腹积块时发气逆上冲之病，与本篇所论奔豚气病也不相同。
二、奔豚气上冲胸（1），腹痛（2），往来寒热（3），奔豚汤主之（4）。
奔豚汤方
甘草 芎藭 当归各二两 半夏四两 黄芩二两 生葛五两 芍药二两 生姜四两 甘李根白皮一升
上九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三服，夜一服。
〔讲解〕本条论述奔豚病因肝郁化火，气上冲逆的证候和方治。
（1）奔豚气上冲胸：气从少腹上冲胸，乃下焦肝木之气循冲脉上冲所致，是奔豚病的必有证候。
（2）腹痛：为肝病影响到脾土，肝木郁滞，脾司大腹，肝木乘侮脾土所致。
（3）往来寒热：肝胆互为表里，其气通於少阳，肝有邪影响到胆，少阳经气不和，则出现往来寒热证。病为惊恐伤及於肝，肝胆之气郁结化热，冲逆於上而发。
（4）奔豚汤主之：奔豚汤，以李根白皮苦寒为君，功专降奔豚逆气；生姜、半夏以增降逆的作用；甘草以缓急迫；当归、川芎、芍药和血调肝；黄芩、生葛清解郁热，共奏疏肝解郁，降逆止痛之效。此方为治奔豚病的正方。
〔临证意义〕本证为肝气奔豚而偏於热，故以奔豚汤为主治。方中李根白皮是甜李子树根的二层皮，治疗此病有较好效果，故用为君药。
三、发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚（1），气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之（2）。
桂枝加桂汤方
桂枝五两 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两 大枣十二枚
上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升。
〔讲解〕本条论述汗后阳虚阴逆而发奔豚的证治。
（1）发汗后，……奔豚：太阳病发汗，复加烧针，肌肤外露，使针处感受外寒之邪，寒邪留於针刺之处，则针处之肌肤血液因寒邪凝滞而不能畅行，所以出现针刺处的肌肤形圆色赤、核然突起；汗出以后，体内的阳气受伤，寒邪引动冲气，随冲脉从少腹上冲心胸，发为奔豚病。
（2）灸其核上各一壮，……主之：本病在外为邪气侵袭，在内为阳气受伤，逆气上冲，故内外并治，外灸核上以温经而散寒邪，内服桂枝加桂汤助阳祛寒以平冲逆之气。
〔临证意义〕 1）本条也见于《伤寒论讲解•太阳病篇脉证并治上》，当参看。
2）仲景书中各方，治里证多用桂枝，如黄连汤、乌梅丸、当归四逆汤、肾气丸等皆是。本方加桂应是桂枝。但从临证实践中分析，当用肉桂。章虚谷说：“若干肾邪，宜加肉桂”，为主张用肉桂的代表医家之一。
四、发汗后，脐下悸者（1），欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之（2）。
茯苓桂枝甘草大枣汤方
茯苓半斤 甘草二两，炙 大枣十五枚 桂枝四两
上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
〔讲解〕本条论述汗后阳虚欲作奔豚的证治。
（1）发汗后，脐下悸者：太阳病发汗以后，出现脐以下小腹部有跳动感觉，这是由於患者下焦素来蓄有水饮的缘故。由於汗为心所主，发汗以后，既可致心液不足，又可伤於心阳，心阳受伤，不能下制水气，水火不相济，而水饮内动，以致脐下筑筑然有上冲之势。
（2）欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之：视情形，欲作奔豚，所以急用茯苓桂枝甘草大枣汤通阳利水，降逆补土，防止冲逆，治其未病。茯苓、桂枝利水通阳，平止冲气，甘草、大枣补脾益胃，和中气以制水，用甘澜水煎药，使之不助水邪。
本条亦见《伤寒论讲解•太阳病脉证并治上》。
〔临证意义〕本条与上条比较，同为肾气奔豚，同属於治疗不当的变证，但二者又有所不同，一为汗后感寒，阳虚阴乘；一为汗后阳虚，水邪内动。治疗，前者温阳散寒，平冲降逆以治已作之奔豚病；后者通阳利水，补土降逆以治欲作之奔豚病。用药，则一个重用桂枝，一个重用茯苓。
小结
本篇专论奔豚气病，其原文除第一条上段错简难读外，虽然只有四段条文，但对奔豚气一病的发病原因，临床证状和治疗方法都作了细致讨论。
本篇认为引起奔豚气病的原因是：一为情志之惊恐内伤肝肾，下焦之气厥逆上冲而成；二为发汗以后，复加烧针取汗，外寒从针孔侵入，肾气遂挟外寒妄动而起；三为内有虚寒水气，再经误汗损伤阳气所致。其证状主要是，气从少腹上冲心胸或至咽喉，发作欲死，复还止。在治疗方面，本於“辨证论治”的精神，根据不同情况，施以不同方剂。如奔豚气为发於肝木之邪者，用奔豚汤清肝滋血，下降冲逆；如奔豚气为肾中水邪乘外寒妄动而发者，用艾先灸核上，温以除寒，并杜绝再入之患，用桂枝加桂汤解除外寒，助阳散阴，平止冲气；如奔豚气为发汗亡失血中温气，水邪相乘，而欲作奔豚者，用茯苓桂枝甘草大枣汤行阳补脾，直伐肾中之邪。
复习思考题
1.奔豚气的证候特征是什么？奔豚汤的药物组成？
2.桂枝加桂汤与茯苓桂枝甘草大枣汤的方证有什么不同？