妇人妊娠病脉证并治第二十
〔自学时数〕4学时
〔面授时数〕2学时
〔目的要求〕
1.掌握妊娠呕吐、妊娠下血、妊娠腹痛、妊娠小便不利、妊娠有水气等病的病机及其辨证施治。
2.熟悉妊娠养胎的意义和当归散、白术散的辨证应用。
3.掌握第二、四、五、六、七、八等条。
4.熟悉第三、九、十等条。
5.了解第一、十一等条。
概述
本篇论述妇人妊娠期疾病。妊娠恶阻呕吐，治以干姜人参半夏丸；其用桂枝汤者恐为误。妊娠胎漏前阴下血，其因癥痼害胎者，以桂枝茯苓丸为治；因冲任失调者，以胶艾汤为治。妊娠腹痛，其因湿浊下流者，以当归芍药散为治；因阴寒内逆者，以附子汤为治。妊娠小便不利，其因血虚热结者，以当归贝母苦参丸为治；因水气阻遏者，以葵子茯苓散为治；至于伤胎而不得小便者，则以针刺劳宫等穴为治。妊娠养胎，偏於湿热者，用当归散；偏於寒湿者，用白术散。
条目
一、师曰：妇人得平脉（1），阴脉小弱（2），其人渴，不能食，无寒热，名妊娠（3），桂枝汤主之。方见下利中。於法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之（4）。
〔讲解〕本条论述妇人妊娠初期及其误治的脉证和处理方法。
（1）妇人得平脉：平脉，即平和无病之脉。
（2）阴脉小弱：阴脉，指尺部脉。妇人身无病邪，故脉象平和无异。但妇人初始受孕，精血聚而养胎，血脉一时不足，而胞胎位居下焦，所以尺脉见小弱。
（3）其人渴，……妊娠：冲为血海，根于胞中而丽于阳明，妊娠血聚养胎，致津液不布，胃府不和，故证见渴呕而不能食，不见恶寒发热，即将成为所谓“妊娠恶阻”。
（4）於法六十日当有此证，……绝之：此证大率在妊娠六十日左右出现，设有医者治之而误，却在一月内见有此证，且加吐下者，则胞胎将落，应速设法续其胎。绝，为“继”字之误，“继”作“续”讲。
其桂枝汤与妊娠渴呕不食之证未合，当属错简。
〔临证意义〕本条文义断续不纯，当有脱简。然前人注释，颇有异同，宜联系临床实际深究之。凡年龄已至青春期妇女，月经突然停止来潮，继而出现恶心呕吐、厌食、食入即吐、嗜喜酸味，软弱无力、脉滑等脉证，即可断为妊娠。
二、妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害（1）。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也（2）。下血者，后断三月衃也（3）。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之（4）。
桂枝茯苓丸方
桂枝 茯苓 牡丹去心 芍药 桃仁，去皮尖，熬，各等分
上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服—丸。不知，加至三丸。
〔讲解〕本条论述妇人癥痼害病的证治。
（1）妇人宿有癥病，……痼害：妇人腹内宿有癥积，又受孕成胎，一般胎动在受孕六个月以后，其跳动部位当在小腹，今经水停后三月而癥病复动，以致漏血不止，为癥下逼其胎，所以说是“癥痼害”。此此“胎动在脐上”，是为真胎而非鬼胎。鬼胎为阴气凝聚，不得动于脐上之阳位。
（2）妊娠六月动者，……胎也：其胎动在脐下，是胎已成六月，其停经前三月经水利时即已成胎。
（3）下血者，后断三月衃也：后三月经水止时而其血被宿癥所阻，不能于胞中养胎，遂积以成衃。
（4）所以血不止者，……主之：癥不去则漏下即不止，癥去则漏下止而血始养胎。癥而有胎，去癥之药宜缓，故用桂枝茯苓丸治疗。桂枝温通血脉，芍药调营血，破坚积，桂枝配以芍药、疏运肝气，和调营卫，丹皮与桃仁、活血化瘀，茯苓、渗泄利导，渐渐消磨其癥，为妊娠去癥之良方。
〔临证意义〕桂枝茯苓丸为活血化瘀之剂，除用以妊娠去癥外，今人还用於治疗血瘀痛经、产后恶露停滞、胞衣不下、子宫外孕、胎死不下等病证，均有一定疗效。
三、妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇（1），所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏（2）。 方未见。
〔讲解〕本条论述妊娠阳虚寒盛的证治。
（1）妇人怀娠六七月，……如扇：妇人怀孕六七月时，胎已成形，而出现脉弦发热恶寒、腹痛胎胀、少腹如扇等证，这是由于子脏开而不合，寒气内入而引起。脉弦，为阴盛之征。发热为格阳之候。阳虚不温，故恶寒而少腹如扇。
（2）所以然者，……其脏：寒凝气滞，故腹痛而胎胀。治用附子汤，祛除寒邪、温暖子宫。
〔临证意义〕附子汤方见《伤寒论•少阴病脉证并治》，为附子、茯苓、人参、白术、白芍等药组成。用以治疗妊娠腹痛恶寒、少腹如扇者，效果颇佳，勿畏附子大热伤胎而迟疑不用。
四、师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者（1），假令妊娠腹中痛，为胞阻（2），胶艾汤主之（3）。
胶艾汤方 一方加干姜一两。胡氏治妇人胞动，无干姜。
川芎 阿胶 甘草各二两 艾叶 当归各三两 芍药四两 干地黄六两
上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，内胶，令消尽，温服一升，日三服。不差，更作。
〔讲解〕本条为妊娠胞阻而出一胶艾汤方。
（1）妇人有漏下者，……下血者：妇人前阴下血，大多由于冲、任二经为病，或无端下血；或半产下血；或妊娠下血，下血情况虽不同。其都由冲、任为病则一。
（2）假令妊娠腹中痛，为胞阻：假令妊娠宿无癥病，忽然下血而腹中痛者，为冲、任二经虚寒，血气阻滞不能养胎，虚则不能摄血故漏下，寒则气机凝滞故腹痛，致胎孕欲坠。
（3）胶艾汤主之：养血温经，止血安胎，治用胶艾汤，以阿胶、艾叶滋血海、暧子宫，川芎、当归、芍药、地黄调养血液，且和以甘草，行以酒势，使血液循经养胎，下血自止。
〔临证意义〕胶艾汤在临床上应用很广泛，是妇科疾病的要方。凡是月经过多，崩中漏下而血虚腹痛、胎动不安、胎漏等等，都可以本方为用。但须注意的是，如其病下血是因血热引起者，则本方不可滥用。
五、妇人怀娠，腹中㽲痛（1），当归芍药散主之（2）。
当归芍药散方
当归三两 芍药一斤 川芎半斤，一作三两 茯苓四两 泽泻半斤 白术四两
上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。
〔讲解〕本条为妊娠肝脾不和的腹痛证治。
（1）妇人怀娠，腹中㽲痛：妇人妊娠，肝郁血虚、脾虚湿生，湿浊阴血互结，影响于腹，故腹中拘急而痛。㽲，音朽。
（2）当归芍药散主之：治用养气血、和肝脾的当归芍药散，当归、芍药、川芎养血疏肝、调理肝气，茯苓、泽泻、白术健脾利湿、和运脾气。肝脾得治，则腹中㽲痛之证可除。
〔临证意义〕本条叙证简略，其证当还有小便不利，足跗浮肿等。
六、妊娠呕吐不止（1），干姜人参半夏丸主之（2）。
干姜人参半夏丸方
干姜 人参各一两 半夏二两
上三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服。
〔讲解〕本条为妊娠胃虚有饮的呕吐方治。
（1）妊娠呕吐不止：脾胃素虚而有饮邪，妊娠后，冲脉之气上逆，则中焦之寒饮随之而上涌，所以出现呕吐不止，即世人所谓“妊娠恶阻”。
（2）干姜人参半夏丸主之：寒饮不除，则呕吐不止，故用温化寒饮、补虚降逆的干姜人参半夏丸为治。干姜温中散寒，人参益气补中，半夏、生姜汁蠲饮降逆。
〔临证意义〕干姜人参半夏丸除疗妊娠胃虚有饮之呕吐不止外，还兼治有痰涎清稀、口淡不渴、头眩心悸、舌苔白滑、脉象弦缓等证。在治这些证候时，可根据病情，将药物研为细末，以舐服方法授药；或以生姜易干姜，疗效亦佳。本方不宜用于妊娠胃热呕吐证。
七、妊娠，小便难（1），饮食如故（2），当归贝母苦参丸主之（3）。
当归贝母苦参丸方 男子加滑石半两
当归 贝母 苦参各四两
上三味，末之，炼蜜丸如小豆大，饮服三丸，加至十丸。
〔讲解〕本条提出妊娠小便难的治疗方剂。
（1）妊娠，小便难：妇人妊娠以后，由于阴血偏虚，气郁不利，从而形成燥热津伤的病理。小便不利，正是由于血虚生热，气郁化燥、膀胱津液不足所致。
（2）饮食如故：饮食如故，说明中焦无病。
（3）当归贝母苦参丸主之：当归贝母苦参丸，当归养血润燥，贝母利气解郁，苦参入阴利窍。本方具有养血清热、开结润燥、利窍通淋的作用。
〔临证意义〕本方除用治妊娠小便难外，临床上还用以治疗妊娠之肠道燥热所引起的大便秘结而困难证，疗效甚佳。
八、妊娠有水气，身重（1），小便不利，洒淅恶寒（2），起即头眩（3），葵子茯苓散主之（4）。
葵子茯苓散方
葵子一升 茯苓三两
上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服，小便利则愈。
〔讲解〕本条论述妊娠水气病的证治。
（1）妊娠有水气，身重：水气内停，阳气困郁于机体，所以身体肿重。
（2）小便不利，洒淅恶寒：阳遏不能化气行水，固表卫外，所以小便不利、洒淅恶寒。
（3）起则头眩：水邪阻滞、升降异常，致清阳不升，所以起即头眩。
（4）葵子茯苓散主之，治以葵子茯苓散，利尿通窍，葵子滑利窍道，茯苓利水通阳，共奏通窍利水的功效。
〔临证意义〕葵子茯苓散是用于妊娠有水气之属于实证者。葵子有滑胎作用，用时宜慎。后世医家对此证，采用五皮饮加紫苏治疗，效果良好。
九、妇人妊娠（1），宜常服当归散主之（2）。
当归散方
当归 黄芩 芍药 川芎各—斤 白术半斤
上五味，杵为散，酒饮服方寸匕，日再服。妊娠常服即易产，胎无疾苦。产后百病悉主之。
〔讲解〕本条为湿热胎动不安出一方治。
（1）妇人妊娠：妊娠，肝血虚而生热，脾气虚而生湿，湿热内郁，致胎动不安。
（2）宜常服当归散主之：治用当归散，当归、芍药、川芎养血和营、调肝舒气，白术、黄芩健脾燥湿、坚阴清热。
〔临证意义〕妇人妊娠无病，则不需服药。若其人瘦而有热，恐耗血伤胎，宜常服此方以安之。
十、妊娠养胎（1），白术散主之（2）。
白术散方见《外台》。
白术四分 川芎四分 蜀椒三分，去汗 牡蛎二分
上四味，杵为散，酒服一钱匕，日三服，夜一服。但苦痛，加芍药；心下毒痛，倍加川芎；心烦吐痛，不能食饮，加细辛一两，半夏大者二十枚。服之后，更以醋浆水服之。若呕，以醋浆水服之复不解者，小麦汁服之。已后渴者，大麦粥服之。病虽愈，服之勿置。
〔讲解〕本条为寒湿胎动不安出一方治。
（1）妊娠养胎：妊娠脾虚土弱，寒湿内生，寒湿郁滞而致胎动不安。
（2）白术散主之：治以白术散。白术、牡蛎燥湿，川芎温血调气，蜀椒温中祛寒。
〔临证意义〕妊娠伤胎，有因湿热者；亦有因寒湿者，随人脏气之阴阳而各异。上方当归散正治湿热之剂，本方白术散正治寒湿之剂。二方并列于此，以资比较。
十一、妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状（1），怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈（2）。 见《玉函》。
〔讲解〕本条继上两条养胎方之后而论伤胎之病状、原因及其刺法。
（1）妇人伤胎，……气状：妊娠七月，为手太阴肺脉养胎之时，心肺同居於上焦，如果心火偏盛，则肺金受灼，以致肺虚不能养胎，且使周身上下之气化不行，故发生腹满、不得小便、腰以下重而有如水气之状。
（2）怀身七月，……则愈：怀妊七月，太阴肺当养胎之时，其病起於心火偏盛，而心与小肠相表里，所以刺泻心包之劳宫穴和小肠之募穴关元，使其实火泻，不能刑金，则肺复其主气之用，而自能养胎。
〔临证意义〕劳宫穴在手掌中央陷中，为手厥阴心包经穴位；关元穴在脐下三寸处，为任脉穴位，乃小肠募穴。临床上，关元穴为孕妇禁刺之穴，所以用时宜慎。
小结
本篇论述妊娠之证象与养胎方法，以及妊娠疾病之证治。原文共有十一条，除提出妊娠早期诊断之方法外，重点介绍了一般妇人在妊娠期间最易发生之疾病，且指出了有些疾病还常常会直接或间接地影响到胎产之安全。
本篇对於妇人妊娠疾病之治疗，指出不但要针对病害起一定作用，并且须照顾母体之安全与维护胎儿之正常发育。因此，处理这一类病人就不同於一般疾病。试看本篇之药物治疗方剂共十首，而丸散就居其七，这就说明了治疗妊娠疾病当以安胎为主，攻补之方法皆宜缓缓相图。
本篇治疗妊娠疾病，在以安胎为主的基础上，又根据不同的原因，采取不同的治法。有如：恶阻一证，属於津液不布、胃府不和，恶阻而渴呕不能食者，用桂枝汤调和阴阳、治理脾胃，而桂枝汤与其证欠合，疑有错简；属於胃气虚弱，饮邪素重，出现呕吐不止者，用干姜人参半夏丸温化降逆，补虚散饮。前阴下血一证，属於癥痼妨碍胎孕者，用桂枝茯苓丸活血化瘀，除去宿癥；属於冲、任二脉失调者，用胶艾汤温暖血海，滋养气血。小便难或不利一证，属於血虚热结、津液涩少者，用当归贝母苦参丸活血润燥，开郁除热；属於水气阻遏，阳气不伸者，用葵子茯苓散滑窍利水，畅通阳气。腹痛一证，属於子脏洞开、阴寒内逆者，用附子汤复阳温里，散寒安胎；属於湿浊下流、搏结阴血者，用当归芍药散益脾渗湿，坚固胎孕，然这二者的腹痛又均与胶艾汤之腹中痛不相同。
至於在养胎问题上，本篇也是根据妊娠之不同情况采取不同措施。即妊娠之偏於湿热者，用当归散；偏於寒湿者，用白术散。如果因为心气实、致太阴当养不养，而已伤胎者，则又应当刺泻劳宫、关元二穴，使心火去，小便微利而愈。
复习思考题
1.怎样诊断妇人妊振？对于妊娠疾病的治疗应该怎样？
2.妊娠前阴下血有哪些原因？在临床上怎样处理？试就本篇举出相宜方剂？
3.妊娠呕吐不止之恶阻病，用什么方法进行治疗？为什么？