胸痹心痛短气病脉证治第九
〔自学时数〕3学时
〔面授时数〕2学时
〔目的要求〕
1.熟悉胸痹、心痛、短气三者的关系。
2.掌握胸痹病的病机及其辨证施治。
3.掌握心痛病的证治。
4.掌握第一、三、七、九等条。
5.熟悉第四、五、六、八等条。
6.了解第二条和附方“九痛丸”的应用。
概述
本篇论述胸痹病、心痛病、短气病等三种病。胸痹病，以“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”为主要脉证，乃上焦阳气不用，下焦浊阴上僣於阳位所致，治用栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、桂枝生姜枳实汤等等通阳开结、化痰下气；偏於正阳不足者，用人参汤、薏苡附子散助正阳而祛浊阴。心痛、短气除见於胸痹病之证外，论述心痛本病者只一条，以“心痛徹背，背痛徹心”为主证，乃大寒之邪犯心，治用乌头赤石脂丸。至於论述其短气本病之文，亦只有一条，且未出方，但已指出其为猝发之实证。
条目
一、师曰：夫脉当取太过不及（1），阳微阴弦，即胸痹而痛（2），所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也（3）。
〔讲解〕本条以脉象论述胸痹心痛的病理机制。
（1）夫脉当取太过不及：是说明脉象的盛弱，脉盛的即为太过，主邪气盛；脉弱的即为不及，主正气衰。由於邪盛正衰，所以脉象出现太过、不及的异常形象，为病态反映。
（2）阳微阴弦，即胸痹而痛：阴、阳，是指寸部和尺部，寸部主上焦，尺部主下焦，寸部脉见微，是为上焦胸阳不足，尺部脉见弦，是为下焦水饮痰涎之阴邪偏盛，如此即发生胸痹心痛之病。
（3）所以然者，……故也：是解释其“阳微阴弦”之理，说明胸痹心痛发生的病机，是由於胸中的阳气不足，下焦的阴邪偏盛，上乘阳位，搏结於心胸，阻塞气机所致。
〔临证意义〕本条以“阳微阴弦”的脉象，揭示出了胸痹病机的总纲，对胸痹要以助正阳降浊阴为治，有临床指导意义。
二、平人无寒热（1），短气不足以息者，实也（2）。
〔讲解〕本条论纯实无虚的短气证。
（1）平人无寒热：即平素无病之人，不见寒热。
（2）短气不足以息者，实也：为呼吸气短。本条所述平素没有疾病的患者，突然发生气息短少证，为实邪引起的，是里气暴实，或痰或食或饮，阻碍其升降之气所致，故曰：“实也”。“无寒热”，正是表明本证短气不是由表证引起。
〔临证意义〕实邪引起的短气证，除条文叙述以外，临床上还有胸膈痞塞或腹部胀满。
三、胸痹之病（1），喘息咳唾（2），胸背痛，短气（3），寸口脉沉而迟，关上小紧数（4），栝蒌薤白白酒汤主之（5）。
栝蒌薤白白酒汤方
栝蒌实 一枚，捣 薤白 半升 白酒 七升
上三味，同煮，取二升，分温再服。
〔讲解〕本条论述胸痹病的典型证状和主治方剂。
（1）胸痹之病：其病机为阳虚阴乘，已于本篇第一条详述。
（2）喘息咳唾：由於上焦胸阳不振，中下焦浊阴上乘，肺气失其清肃下降功用，其气不利，所以呼吸急促，气不相续，咳嗽唾涎。
（3）胸背痛，短气：阳虚邪痹，气机不通，所以短气，胸背疼痛。
（4）寸口脉沉而迟，关上小紧数：寸口脉候上焦（胸），沉取而迟，是为胸阳不振之象；关上脉候中焦（胃），关脉现小紧，是为中下焦有痰饮结聚之征，“数”为衍文，删掉。“寸口脉沉而迟，关上小紧数”，正是表明本条证候的病理。
（5）栝蒌薤白白酒汤主之：治疗用栝蒌薤白白酒汤通阳散结，豁痰下气。栝蒌开胸中痰结，薤白辛温通阳，豁痰下气，白酒轻扬以行药势。
〔临证意义〕本条是论述胸痹的主证主脉，并提出了主治的方剂。方中栝蒌为君，薤白为臣，以开结通阳为主治，临床上用以治疗浊阴偏盛、胸阳不宣的胸痹病证很有效果。
四、胸痹不得卧（1），心痛徹背（2）者，栝蒌薤白半夏汤主之（3）。
栝蒌薤白半夏汤方
栝蒌实 一枚，捣 薤白 三两 半夏 半升 白酒 一斗
上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。
〔讲解〕本条承上条论述胸痹不得卧的证治。
（1）胸痹不得卧：胸痹，当包栝上条脉证，即：喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧。现又增加不得卧一证，是痰浊壅塞於胸中，致卫气不能入阴，神气失守而然。
（2）心痛彻背者：痰浊壅盛，痹阻胸中，滞碍心脉，故心痛甚而牵彻胸背俱痛。较之上条之胸背痛为重。
（3）栝蒌薤白半夏汤主之：栝蒌薤白白酒汤中，更加半夏一味，化痰逐饮，和胃降逆。
〔临证意义〕半夏化痰降浊，用以治疗痰浊引起的失眠证有较好疗效，《内经》中有半夏汤一方，即用半夏治疗失眠证。
五、胸痹心中痞气（1），气结在胸（2），胸满（3），胁下逆抢心（4），枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之（5）。
枳实薤白桂枝汤方
枳实四枚 厚朴四两 薤白半升 桂枝一两 栝蒌实一枚，捣
上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。
人参汤方
人参 甘草 干姜 白术各三两
上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。
〔讲解〕本条论述胸痹虚实的不同证治。胸痹，喘息咳唾，胸背痛，短气，胃脘部痞塞不通，胸部满闷，胁下气逆冲胸，为痰浊壅塞，气滞不通所致。
（1）胸痹心中痞气：痰浊滞於胃脘，气机阻塞，则心中痞塞而成胸痹。
（2）气结在胸：此为本病病机，久病阳虚，气机呆滞，宗气不转，则壅塞胸中。
（3）胸满：痰浊之邪影响於胸肺，肺气不利，胸阳不振，气机不畅，则喘息咳唾，短气，胸背疼痛而满闷。
（4）胁下逆抢心：胃气以降为顺，今胃中有邪，胃气失於和降而上逆，所以出现胁下逆抢心。
（5）枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之：审其脉证，如偏於浊阴实，则用枳实薤白桂枝汤，枳实、厚朴行气消痞，除满宽胸，桂枝、薤白通阳宣痹，栝蒌开胸中痰结。若偏於正阳虚，则用人参汤治疗，人参、甘草补中益气，白术、干姜健脾温中，以助正阳之恢复。
〔临证意义〕人参汤，即《伤寒论》中之理中汤一方，其治疗之偏於正阳不足者，其证当还有四肢不温，大便稀溏、舌淡苔白，脉象沉迟细缓等证。
六、胸痹，胸中气塞，短气（1），茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之（2）。
茯苓杏仁甘草汤方
茯苓三两 杏仁五十个 甘草一两
上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不差，更服。
橘枳姜汤方
橘皮一斤 枳实三两 生姜半斤
上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。《时后》、《千金》云：“治胸痹，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥，唾沫。”
〔讲解〕本条指出胸痹轻证的不同治疗。
（1）胸痹，胸中气塞，短气：由於痰浊水饮为患，阻滞了胸中的气机，气机被碍而不能宣通，故出现此证。
（2）茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之：茯苓杏仁甘草汤，茯苓健脾化饮，杏仁宣利肺气，甘草和胃补中，共奏宣肺化饮之效。橘枳姜汤，橘皮、枳实理气消痞除满，生姜和胃降逆散饮，共奏行气宣通，和胃化饮之效。
〔临证意义〕茯苓杏仁甘草汤和橘枳姜汤都是治疗胸痹轻证的方剂，都具有蠲饮作用。但在临床上具体运用时又有区别，如果胸痹兼有呼吸喘促之证的，就选用茯苓杏仁甘草汤宣肺除饮；如果胸痹兼有心下痞塞，胀满之证的，则选用橘枳姜汤磨痞行滞。
七、胸痹（1）缓急（2）者，薏苡附子散主之（3）。
薏苡附子散方
薏苡仁十五两 大附子十枚，炮
上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。
〔讲解〕本条是为阳虚寒盛的胸痹发作时出一方治。
（1）胸痹：当有喘息咳唾，胸背疼痛，短气等证。
（2）缓急：指筋脉拘急不伸或缓纵不收。寒湿痹阻，阳气不用，无以温养经脉，以致筋脉或缓或急。
（3）薏苡附子散主之，治疗用薏苡附子散，苡仁除湿宣痹，导浊阴下行，据《本经》载，本品有缓解“筋急拘挛”的作用。附子温里散寒通阳，俾阳伸痛减，寒散痛止。本方具有温经通阳，散寒除湿，舒缓筋脉之功。
〔临证意义〕本条“缓急”二字之义，诸注多岐，据方用“附子”、“薏苡仁”二药，当为“筋脉或缓或急”无疑，且古籍医书多载有以“缓急”为证候之文者。惟胸痹筋脉缓急之证，无论其见於胸部或四肢，均可治以本方。
八、心中痞（1），诸逆（2）心悬痛（3），桂枝生姜枳实汤主之（4）。
桂枝生姜枳实汤方
桂枝 生姜各三两 枳实五枚
上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。
〔讲解〕本条论述胸痹心痛的证治。
（1）心中痞：滞气郁结不散，饮邪停结不化，即成胸痹。
（2）诸逆：指胁下逆抢心之类。
（3）心悬痛：浊阴阻滞，寒邪收引，客邪上逆，胆胃不降，胸膈郁满，阻碍升降之机，以致心窝部向上牵引作痛。
（4）桂枝生姜枳实汤主之：用桂枝生姜枳实汤治疗，桂枝、生姜通阳散寒而降冲逆，枳实行气泄痞而止牵痛。三药相合，使气行痞消，阳复则饮化，气畅饮消则诸逆痞痛自愈。
〔临证意义〕本条所述之证尚有呕噁 。其桂枝生姜枳实汤与橘枳姜汤比较，仅只一味药之差，橘枳姜汤重在理气，以橘皮为主药，在证状上以胸中气塞为甚；而桂枝生姜枳实汤重在散寒，以桂枝为主药，在证状上以气逆心痛为重。而与枳实薤白桂枝汤比较，则枳实薤白桂枝汤治疗胸痹胸满证，为痰结气滞所致；桂枝生姜枳实汤治疗胸痹心痛证，为寒滞气逆所致。
九、心痛彻背，背痛彻心（1），乌头赤石脂丸主之（2）。
赤石脂丸方
蜀椒一两，一法二分 乌头一分，炮 附子半两，炮：一法一分 干姜一两：一法一分 赤石脂一两：一法二分
上五味，末之，蜜丸如桐子大，先食服一丸，日三服。不知，稍加服。
〔讲解〕本条论述阴寒痼结的心痛证治。
（1）心痛彻背，背痛彻心：阴寒之邪上逼於心胸阳分，心脉不通，故疼痛。心居胸中而其俞在背，胸背相连，故其心痛彻於背，背痛彻於心。
（2）乌头赤石脂丸主之：此为剧烈心痛证，用乌头赤石脂丸急治之。方中乌头、附子、干姜、蜀椒辛温大热以力挽微弱之阳，逐寒散结，温经止痛，用赤石脂固涩护心。斡旋于温散四药之中，乃急中有缓之意。邪去正复，牵痛自愈。制为丸剂，使诸药急中有缓而效尤长，且约束辛热不致伤气耗血。
〔临证意义〕 1）本方是治疗阴寒痼结，疼痛剧烈证的方剂。其病除心背互为牵引疼痛外，当还有畏寒喜暖，四肢厥冷，面青汗出，脉象沉紧等证。另外，本条与上文第四条比较，两者都有“心痛彻背”证状，但第四条为胸痹引起的心痛，具有胸痹病的喘息咳唾、短气，不得卧等证；而本条所论为阴寒冲逼阳位的心痛病，其证则有畏寒肢冷汗出，脉沉紧，疼痛剧烈等证，二者不同，治宜区别。
2）本篇所述心痛病仅一条，为阴寒痼结，治以乌头赤石脂丸。他如瘀血阻络而为心痛者，气滞热郁而为心痛者，厥气上冲而为心痛者，还有真心痛等等，本篇均未述及。参阅“九痛丸”，以开扩思路。
九痛丸
治九种心痛。
附子三两，炮 生狼牙一两，炙香 巴豆一两，去皮心，熬，研如脂 人参 干姜 吴茱萸各一两
上六味，末之，炼蜜丸如桐子大，酒下。强人初服三丸，日三服；弱者二丸。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言；又治连年积冷，流注心胸痛，并冷冲上气，落马坠车血疾等，皆主之。忌口如常法。
〔讲解〕《千金方》谓九种心痛是：虫心痛、注心痛、风心痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、冷心痛、热心痛、去来心痛。但无论哪种心痛，其原因都是由於积冷结气所引起的，故以九痛丸一方统治之。九痛丸，附子、干姜、巴豆、吴茱萸、狼牙温通祛寒，破结止痛，人参补益正气，扶正祛邪。本丸方还可以治疗冷冲上气，落马坠车，血疾等病证。
小结
本篇记载胸痹心痛短气三种疾病，其条文共有九段，然以论述胸痹者为多。
胸痹病的成因，是由於上焦之阳气衰微、下焦之阴寒太盛，其阴邪上潜阳位所引起。主要证状为“胸满”或者“胸背痛”，并常伴有“喘息咳唾”“短气”“不得卧”和筋脉“缓急”等证象出现。在治疗上，以栝蒌薤白白酒汤为其主方。如其病偏重於邪气壅塞者，栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、桂枝生姜枳实汤等方可以选服；如其病偏重於正阳不足者，人参汤、薏苡附子散等方可以择用。
本篇所载心痛一病，为心背俱受寒邪，凌迫阳位而致发生“心痛彻背，背痛彻心”之证状，用乌头赤石脂丸温阳祛寒治疗。
本篇所论短气一病，是为里气暴实而致忽然发生短气不足以息的证状，虽未列处方。但可以察证酌用开泄的方法处理。
复习思考题
1.胸痹病的发病原因和主要证状是什么？
2.胸痹病的治疗方法怎样？人参汤、橘枳姜汤、薏苡附子散同治胸痹病，怎样区别？
3.心痛病的脉因证治是什么？