第二节常用的辨证思维方法

辨证是通过分析病人外表的征象，探察病变内在的本质。它所要完成的就是将感性认识上升到理性认识的理论思维。所谓理论思维，就是对感性材料进行整理加工，形成概念，并运用概念进行判断推理，形成科学理论的过程。这是一项十分复杂的思维过程，它需要通过比较、分类和类比，归纳、演绎、分析、综合等思维方式方能实现。

临证中常用的辨证思维方法有比较法、演绎法、除外法、假设法。这些方法中的每一方法只适用于认识病证的某一侧面，而不能或难于认识病证的另一些侧面。因此，需要各种方法参照使用，以求全面认识病证的情况。

一、比较法

比较是区分事物之间相同点和不同点的一种逻辑思维方法，也是认识事物的基础和前提。在比较事物时，通过寻找事物之间的相似点为依据的比较方法，称为“顺比”；以事物之间的相异点为依据的比较方法，称为“逆比”。人们通过比较，区别了事物的特点后，为了进一步认识和研究的需要，必须对事物进行分类。比较是分类的前提，分类是比较的结果。同时，比较又是类比的基础，类比是比较的加深和扩大。所谓类比，是在同类事物或相近事物之间的比较。

比较法运用临证辨证中，主要研究病证的同中之异和异中之同。临证实践证明，对病证的相同点与差异点把握得越多，越精细，探察病证的本质就越深刻，而诊疗效果亦会更显著。

在使用比较法时，首先应确立比较的标准，使需要比较的事物具有可比性。中医学运用揆度奇恒、知常达变的方法确立，以人体生理功能作为比较标准。同时，还将具有定位、定性等作用的特异性症状作为比较标准，籍此进行比较。

（一）以生理功能为依据，比较确定病理性改变。

中医学认识人体的正常与异常情况，主要依赖于藏象学说。藏象学说研究的核心是人体各脏腑的生理功能、病理变化及其相互关系。其主要内容为：脏腑的生理功能、病理变化及其脏腑与体表器官之间的相互关系；精、气、血、津、液的生理功能、病理变化及其相互关系。因此，对于病证的认识又是通过症状和病人异常表现而实现的。在确定病人出现的表现是否属于病态，则必须以脏腑的生理功能为依据，运用比较方法加以判断。

脏腑、精、气、血、津、液的生理即包括每一脏、每一腑单独的生理功能外，亦包括脏与脏、腑与腑、脏与腑、精与血、气与血等联系。

如心主神明，就是说人的精神意识思维活动，主要由心所主司。若心主神明的功能正常，则精神振奋，神志清晰。反之，则出现失眠、多梦、神志不宁，健忘，谵妄，神昏等神不守舍的证候。

如肺与肝之间的关系主要表现为肝升肺降，共同调节全身的气机，维系升降功能正常。若肝升太过，或肺降不及，均可致气火上逆，出现咳逆上气，或咯血。若肺失肃降，燥热内盛，致肝失条达，疏泄不利，出现咳嗽，胸胁满痛，头晕面赤等症状。

《医经精义》云：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导"。因此，肺气的肃降，有助于大肠的传导，大肠传导功能正常，亦有益于肺的肃降。若二者功能异常，则会出现胸满喘咳，或大便秘结等症状。

（二）以症状概念内涵为依据，比较区分症状的差异。

症状是病证外在的表现，亦是中医认识病证的线索，因此，症状概括的准确与否，关系到辨证的精确。症状的命名及其内涵，经过古今医家在临证中反复观察而逐渐形成相对稳定的概念。这些概念即是临证认症的依据，又是区分症状的依据。

谵语、错语、狂语、郑声在临证表现上都出现语言障碍，但每一症状在概念内涵中又不相同。谵语是以神志不清，胡言乱语为特征的一种症状。错语则是在神志清醒的情况，言语错乱，或说后自知讲错的一种症状。狂语则是病人狂言叫骂，喜笑不休，弃衣而走，登高而歌的一种症状。郑声则是病人神志昏沉，言语重复，语声低微，不相接续的一种症状。这些症状分别提示了病证的不同情况。

寒战、抽搐、战汗均可出现肢体不自主的运动。但实不相同，抽搐仅为肢体搐动伸缩，且不伴恶寒和汗出。寒战则多因恶寒而颤抖，皮肤起栗。战汗则指病人在寒战中同时出现汗出的症状。

烦躁是指心中烦热不安，手足躁扰不宁并见的一种症状。临证中烦与躁实属两种症状，如“烦满”、“心烦”、“火烦”、“暴烦”、“虚烦”、“微烦”皆属于烦，烦是病人自觉的症状。“躁扰”、“躁动”、“躁狂”皆属于躁，躁是医者所感觉到的症状。烦与躁在临证中可以单独出现，亦可同时并见。因此，在认症中应予以明确的判断。

总之，对于症状的概念，首先应明确其内涵的内容，其次当明白症状之间在概念上的差异，又次应了解症状概念内涵的内容层次。这样方能恪守症状概念内涵的界限。当然，在症状概念上还存在着某些的不一致。这一种情况尤其在历代文献中表现的更加突出。因此，在习读古籍时当引起注意。目前，对中医病证名词进行规范化的研究工作正在开展。

（三）以病机变化特点为依据，比较区分症状的差异。

症状与病机之间存在着难以分割的联系，而且联系的方式是多种多样的。有的症状相同而病机各异，有的病机相同而症状各异。因此，通过分析病机，对相同症状加以比较区别。

如暑湿吐泻与食滞吐泻，二者都可表现出吐泻，而且又均属实证，病位相同。但因其病因不同，病机各异。因此，二者除主要症状相似外，其他次要症状则可呈现出不尽相同的特征。暑湿吐泻多发于夏秋之变，暑湿交蒸，秽浊之气侵入体内，暑湿秽浊郁遏中焦，脾胃升降失常。邪气犯胃而呕吐，水湿下迫而泄泻，气机阻滞而腹痛。因暑湿交阻中州，故见烦热口渴，胸脘痞闷，舌苔黄腻。食滞吐泻，则四季可见，多由饮食不节，暴饮暴食，损伤胃肠而致病。积滞阻于中焦，脾胃机能受损，升降失职，运化无权，致上吐下泻，腹痛且胀，嗳气厌食。

又如罗谦甫治柏参谋，病头痛不能卧，恶风寒，不喜饮食，气短促，懒言语，六脉弦细而微。病人年高气弱，清气不能上升头面而致头痛。张戴人治一妇，头偏痛五七年。大便燥结，双目赤肿，眩晕，脉急数而有力。薛立斋治刘尚宝，怒则太阳作痛。李士材治少宰蒋恬菴，头痛如破，昏重不宁，脉尺微寸滑。肾虚水泛为痰。孙东宿治蔡乐门令眷，头痛如破，发根稍动，则痛延满头，晕倒不省人事，踰半时乃甦，遍身亦作疼，胸膈饱闷，饮汤水，停膈间不下，先一日吐清水数次，蛔虫三条。原为怒起。今或恶风、或恶热，口或渴或不渴，大便秘，脉则六部皆滑大有力。孙曰，此痰厥头痛证也。僧慎柔治一贵介，年三旬，先因齿痛，用石膏三钱煎服，顷即满头皆肿痛，牙龈上腭，肿势尤甚，天明稍退，脉右关细涩、左关洪、左尺亦涩。以上六案主证均为头痛，但罗案证属气虚，张案证属积热，薛案证属肝火，李案证属肾虚，孙案证属痰厥，僧案证属阳升不降。

总之，表现于外的症状相同，而病证的本质各异。因此，症状与病机之间的联系有纯有杂，有正有反，有顺有逆，有真有伪的差别。症状比较的目的和意义，就在于透过症状，去探察病证的本质。然而，现象仅能为我们的感官直接感知，而本质则需要思维才能把握。故而，欲完成辨证的认识任务，必须掌握症状的比较方法。

（四）以特异性症状为依据，比较区别症状的差异。

所谓特异性症状，是指具有说明症状性质、状态作用的症状。与之对称的一般性症状，其特征为应用范围广，概括抽象。如发热、口渴、水肿、泄泻、小便不通等症状。而特异性症状则更加具体。一般说来，只有一般性症状与特异性症状相结合，才使一般性症状更具临证辨证意义。因此，以特异性症状为依据，可以比较区别一般性症状的差异。

如胸痛常是上焦心肺病变的反映。临证中常见于心气虚、心阳虚、痰浊阻遏心阳、心血瘀阻、痰热壅肺、肺燥伤阴、痰浊阻肺、风寒袭肺、肺痈等证候。由此可见，胸痛属于一般性症状，

只有以特异性症状加以限定，方能辨明胸痛确属何证候。心气虚，除胸痛外，尚伴有心悸息短，自汗，嗜卧懒言。心阳虚则胸痛并连及肩背，形寒肢冷，面色青白，自汗。心血瘀阻，其发作时胸痛剧烈，有如针刺，冷汗淋漓，舌质暗红，或有瘀斑。肺痈则见胸痛而咯吐腥臭脓血。痰热壅肺，证见胸痛而咳吐粘稠黄痰或咳吐暗红血痰。肺阴虚，胸痛多为隐隐作痛，伴有潮热盗汗，痰中带血，或痰少而粘，咽干咽痛，舌质红。痰浊阻肺，见胸痛痞闷，咳痰多而清稀，或痰多而粘稠，气短气喘，不能平卧。痰浊阻遏心阳，胸痛彻背而伴有心悸胸闷，或有喘息气短，呕吐痰涎，舌苔湿腻。风寒袭肺，咳嗽胸痛，咳引胸痛，咳痰清白而频，伴有发热恶寒。

又如咳嗽一症，在诊察时应弄清咳嗽声音的强和弱、有无特殊咳声、咳声的连续程度，及有痰无痰，痰量多少，咳痰难易，痰质稀稠，痰的颜色和有无带血等情况。若咳声有力属实，咳声低微无力为虚。小儿见咳嗽呈阵发而连续，咳嗽时气急满面涨红，咳嗽终止时吸气声如鹭鸶叫，多为顿咳。小儿咳声如犬吠，应注意是否为白喉。干咳无痰，或少痰、粘稠不易咯出，则为肺燥。痰多、清稀、色白，多为寒湿水饮伤肺。痰黄为肺热。痰中带血多为热伤肺络，或咳伤肺络等。

总之，围绕一般性症状而探寻与之有关的特异性症状，是中医学进行辨证的常用思维方法。

（五）以致病因素为依据，比较区别症状的差异。

致病因素的归类，主要的是“三因”学说。认为六淫邪气致病为外因；五脏情志所伤为内因；饮食、劳倦、房室、跌扑、金刃以及虫兽所伤等为不内外因。各类病因在致病过程中各具特点，而引起的症状亦各不相同。因此，依据病因的致病特点，可以对症状加以比较区别。

如燥邪致病，燥盛则干，易伤津液，易伤肺藏。其症状可见，口鼻干燥，皮肤干枯皲裂，毛发不荣，大便干结，小便短小，舌苔干燥，干咳少痰，胶粘难咯，甚则痰中带血，胸痛喘息等。李士材治郡守王镜如，痰火喘嗽正甚时。忽然小便不通，自服车前、木通、茯苓、泽泻等药。小腹胀闷，点滴不通。李曰：右寸数大，是金燥不能生水之故。此案为肺燥，肺失肃降，而致小溲不通。病人仅见到小便不通，而使用利水药物无效，医者则能将痰火喘嗽与小便不通联系中，作出金燥不能生水的判断。排除了小便不通的其它病因。

如寒泻，其证见泄泻清稀，无特殊气味，腹痛肠鸣。临证中引起寒泄的病因有外感风寒、或寒湿之邪，脾肾阳虚。两者的区别在于上述症状外，再有手足凉、素有怕冷之症则可定为此寒泄为脾肾阳虚所致。若上述症状兼见寒热头痛，肢体酸痛等表证者，可定为此寒泄为外感风寒或寒湿所致。

如带下可因脾虚湿注、湿热下注、肝经郁热、肾虚等引起。在临证中可通过带下的量、色质和气味加以鉴别。若带下量多色白，清稀如涕，多属脾虚湿注；带下色黄，粘稠臭秽，或伴有外阴瘙痒疼痛，多属湿热下注；带下色赤，淋漓不断，微有臭味，多属肝经郁热；带下晦暗，质稀薄而多，腰腹酸冷，多属肾虚。吴茭山治一妇人，久患白带，瘦削无力，倦怠欲睡，腰酸腿痛，饮食无味，面黄，日晡烦热，小便淋沥。从本案症状中，可以推测本证属于湿热下注所致带下。前人认为，带下之虚证，十居八九。虚证挟肝火、挟湿热者，亦十居八九。因此，临证中辨认带下时，即要注意带下所提示的病因特征，还应从病证其他症状中寻找能够提示病因的征象，二者综合考虑对于辨证精确是有益。

掌握具有提示病因特征的症状，对于迅速准确地区别主要症状，达到“审证求因”、“辨证求因”的辨证目的，不失为一条便捷途径。

（六）以病变部位为依据，比较区别症状的差异。

在临证中每一个症状都具有一定的显示病证本质的作用，而同一症状，当其所处病变部位不同，其临证意义则各异。因此，以病变部位为依据，可以对症状加以比较区别。

如腹痛是泛指脐部及脐以下腹部作痛。若痛在脐周者，称为脐腹痛；痛处在脐下者，称为小腹痛，痛于脐下两侧者，称为少腹痛。脐腹痛多属于胃肠病证，小腹、少腹痛多属大小肠、膀胱及妇科病证。因此，对腹痛症状的辨识，可从病变部位上加以比较鉴别。

又如瘖，临证中分为舌瘖和喉瘖两种。舌瘖为舌不能言，病位在舌。喉瘖为喉不能言，病在咽喉。吕元膺治一僧病，诊其脉，独右关浮滑，余部无恙。曰：右关属脾络胃，挟舌本，盖风中廉泉。得之醉卧当风而成瘖，问之而信。丹溪治一男子五十余岁，嗜酒，吐血后，不食，舌不能言，但渴饮水，脉略微。风热中之，则其脉弛纵，故舌亦弛纵，不能转运而瘖。风寒客之，则其脉缩急，故舌卷而瘖。上两案均属舌瘖，其舌不能转运而瘖。丹溪治一人遗精，误服参芪及升浮剂，遂气壅于上焦而瘖，声不出。一乡人力田辛苦，复饥甚。饮食骤饱，倦卧半晌，醒后忽然喑哑不言，如是者二十余日矣。高鼓峰诊之曰：劳倦伤脾，饥饱伤胃，阳明之气遏而不升，津液不行，贲门拥涩，故语言不能出耳。上两案均为喉瘖，气壅上焦，咽喉不利而成瘖。在临证中只要仔细审视舌能否正常转动，便知分晓，无何难也，仅需细心而已。

徐大椿云：“病之从内出者，必由于脏腑；病之从外入者，必由于经络。其病之情状，必有凿凿可征者。如怔忡，惊悸为心病，泄泻、臌胀为肠胃之病，此易知者。又有同一寒热，而六经各殊；同一疼痛，而筋骨皮肉各别。”因此，在临证中掌握那些能够提示脏腑、经络、表里、上下等病位的症状，并以此对症状进行定位辨识，可以在繁杂的病证变化中准确地完成定位辨证。

（七）以诊治效果为依据，比较区别症状的差异。

在辨证论治过程中，由于证情的复杂、学识经验不足等因素，对某些病证辨证论治的效果尚不满意，或出现失误情况。这些情况只要分析教训，总结经验，从中是可以得到辨识症状的启迪。

如肖琢如治刘某，一日至寓求诊，云患呕吐清汁，兼以头痛不能举，医者率以风寒发表药，服之益剧，已逾月矣。舌苔白而润滑，口中和，脉之沉，与吴茱萸汤。一剂知，二剂疾如失。此案属肝胃虚寒，浊阴之气上逆之头痛。前医既病因未详、辨证欠妥，执头痛一症，错以风寒发散，延误病情，是故病益增剧，月余不愈。其因则是对呕吐清汁兼以头痛，未将症状、舌、脉合参细究，安能析出肝胃虚寒，浊阴上逆之理？

王孟英治许仲筠，患腹痛不饥，医与参、附、姜、术诸药，痛胀日加，水饮不沾、沉沉如寐。孟英诊脉：弦细，苔色黄。本案病人水饮不沾，沉沉如寐，脉不浮洪却弦细，症无烦渴反神疲，此证极似阴寒内盛。但前医投辛热温阳之剂而痛胀日加，且苔黄而腻浊，则证非虚寒，乃湿热之为病。

以上两案均属诊治失误及后医救误的案例。前案诊察失误的思维方法是犯了主观性思维的错误。他先入为主，未将症状、舌、脉等临证表现进行综合性考察，只看到一个孤立的头痛症状，信手处方而致误。后案诊治失误，主要在于病证情况的复杂，以致医者未能辨明。后医亦是在前医诊治失误的基础排除了阴寒内盛的虚寒证的判断，又根据苔黄而腻浊的症状而判定湿热为病。

在临证工作中，出现诊治失误是难免的。对于这些诊治失误，要善于吸取别人或自己经验教训，探寻失误的原因。而且，还可以以做为借鉴，充实辨证的思路，丰富辨证的经验，提高辨证的能力。

（八）以年龄性别为依据，比较区别症状的差异。

人有老幼男女之别，其生理特点各异，故同一症状出现在老幼男女具体病人身上，亦有所差异。临证中，应掌握老幼男女不同的生理特点及病变特征，对症状加以比较区别。

老年人气血已衰，精神减耗，而出现衰老状态，以致出现视听不聪，手足举动不随其志，身体劳倦，头目昏眩，宿疾时发，大便或秘或泄，或冷或热的症状，这些都是老年人衰老的正常情况。老年人体质十之八九呈阴衰阳盛之体。

小儿稚阳未充，肌肤疏薄，易于感触，稚阴未长，脏腑柔嫩，易于传变，易于伤阴，易虚易实，易寒易热。

“妇人诸病，本与男子无异，而其有异者，则惟经水、胎、产之属”。妇人因有经、胎、产生理功能，故妇人在症状上有别于男性。如妇人出现血虚、气虚、肝郁、肾虚等证，若未渉及冲任，则只发生内科证候，若涉及冲任，便出现妇科疾病。

如劳瘵证无不始于阴虚生热，其成因在男子，起于伤精；女子多由于经闭；小儿则多得于母胎。

又如大便闭结之症，发生在老人、久病人、新产妇人，因均为大肠液燥，故治法相同。

王孟英治孙氏女，年将及笄，久患齿衄，多医莫疗。孟英诊曰：六脉缓滑，天癸将至耳！此案患者为及笄之女，气血旺盛，久患齿衄而六脉缓滑，且经多医治疗无效。王氏细审此证，脉无弦细数涩之形，面无不华之色，内无便溺之变，外无寒热之邪，眠食正常，知其非病，乃天癸当至之年，任脉未通，血随阳明之脉而逆上，故衄。该案医者经过诊察未见病态见证，而根据妇人的生理而断为天癸将至。

总之，根据老幼男女的生理、病理上的差异，对症状加以区别，可以使症状辨识的更清晰。

比较是人们认识事物的最基本的思维方法。其种类有状态比较、性质比较、历史比较、结构比较等。中医对症状的辨证，就是通过症状之间的比较，将症状按照八纲、脏腑、经络等类别进行概括，从中探寻病证的本质。虽然，比较方法对认识事物有重要作用，但也有一定局限性。无论从差别极大的事物间发现其相同点，或是从极为相似的事物中发现不同点，往往并不是只靠比较方法所能解决的。而且，事物的属性和特征是多种多样的，各个属性之间，又具有复杂的关系。但能够进行比较的，只是事物之间的某一属性或特征，所以根据其差异点得出的结论，难免带有或然性。因此必须与其他方法结合起来，才能构成科学的思维方法。

二、演绎法

演绎是从普遍性的理论知识出发去认识特殊的、个别的、现象的事物的思维过程和推理方法。这种推理是一种必然性推理，通常是用三段论式进行的。它包括①大前提，是已知的一般原理或一般性假设，②小前提，是关于所研究的特殊场合或个别事实的判断，小前提应与大前提有关；③结论，是从一般的已知的原理推出的对于特殊场合或个别事实作出的新判断。

演绎法用于中医辨证思维中，是指医生运用由个别到一般的归纳法形成关于某一病证的辨证原则或病证的模拟模式。然后，以此为大前提，以病人的临证表现为小前提，进行逻辑推理。如果病人的临证表现与大前提相仿，即可推导出该病人的辨证结论。如表寒证的临证见证有发热，恶寒，无汗，头痛，身痛，鼻塞，咳嗽，脉浮紧，苔薄白。以上这个证候就可以做为演绎推理的大前提，然后，再根据病人的证情与之进行逻辑推理，即可得出辨证的结论。当然，这种演绎思维不只是简单的对号入座。

一般认为，演绎法用的三段论式，只有大前提、小前提是正确的，而且是按照正常的逻辑规律进行推理的，结论才是可靠的。但是大前提、小前提是通过归纳法形成的，由于疾病的多样性和复杂性，加上人们的认识能力又受到来自主、客观方面多种因素的限制，这样就无法保证大、小前提的正确性。因此，演绎方法亦有其难以避免的局限性。在中医辨证中，归纳小前提时，务必力求精确，以保证辨证结论的正确。

正常的逻辑基本规律就是同一律、矛盾律、排中律和充足理由律。它概括地表现了逻辑思维的一般特性，即思维的确定性。思维的确定性表现为概念、判断自身的同一，这就是同一律；思维的确定性表现为判断间的前后一贯、不自相矛盾，这就是矛盾律；思维的确定性表现为在两个互相矛盾的思维之间必有一真，这就是排中律；思维的确定性表现为论证过程中理由与推断之间的逻辑联系，这就是充足理由律。

演绎推理方法应用于中医学的历史十分悠久，《内经》中就有演绎推理的实际运用的例证。在《内经》中，将阴阳作为大前提，大量利用三段论式，构筑理论体系。如关于人体各方面的阴阳属性和阴阳关系的论述，在一定程度上，正是以阴阳概念为大前提，以人体的实际情况为小前提，借助于三段论式演绎出来的。阴阳的基本属性为：凡是动的、升的、浮的、上的、外的、热的等等属阳；凡是静的、降的、沉的、下的、内的、寒的等等属阴。而病证凡是热证、实证、表证属阳；凡是寒证、虚证、里证属阴。《内经》中还将五行概念作为进行演绎推理的大前提。它认为，一切事物都具有五行结构，凡是具有五行结构的事物，都按照五行规律运转。人体五脏分属五行，所以五脏也按照五行的法则运动变化。因此可以依照五行法则，推断五脏病的变化发展趋势。如大前提为：凡木太过必引起土不及；小前提为：肝属木而太过；结论是：肝木太过必引起脾土不及。《内经》中除了阴阳五行演绎推理外，还有在其它问题上的使用例证。

中医学应用演绎推理思维方法，首先从多个方面对病证的所有症状，进行归纳，形成各种形式的大前提。这些大前提的形成，是历代医家汲取前人的医学理论和经验，并与自家的临证经验，在临证实践中，反复锤炼而成。

（一）归纳提炼证候，形成演绎大前提：

证候是将临证中所发现的各种症状，按照阴、阳、表、里、寒、热、虚、实等不同性质，根据客观规律加以分析归纳，概括岀病证的证候，并以此作为大前提，供演绎推理思维方法使用。证候概括的方式，有脉症结合、汤方、分类等。

1.脉症结合的证候：脉症结合概括证候的方法，称为平脉辨证法。这个方法，始于《内经》，成熟于《伤寒论》，是《伤寒论》辨证的一种主要方法。

如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风”。“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。此三条经文，即可以成为太阳病及太阳中风、太阳伤寒的基本概念，又可作为辨识太阳病的演绎大前提。

俞长荣治程姓寡妇X，五十余岁。患外感两日，发热，恶寒，头痛，遍身骨节酸疼，无汗，微喘，脉浮数。与麻黄汤一剂。此案病人的症脉同于太阳伤寒的大前提，故用麻黄汤一剂而愈。

脉症结合概括证候是从脏腑、六淫、八纲等诸方面进行的。如心血虚脉证为心悸，怔忡，失寐，多梦，胸闷，眩晕，健忘，面色淡白无华或萎黄，口唇淡白，舌淡不荣，脉细。如胃气虚寒脉症为面色淡白，形体瘦削，畏寒怯冷，肢末欠温，胃脘痛，得食、得温、得按则减，嗳气或呕吐，泛酸或泛吐清水，舌质淡胖，苔薄白，脉弦细而缓。如凉燥脉症为发热，恶寒，无汗，头痛，鼻塞，咳嗽，唇燥，口渴，咽干，皮肤干燥，苔薄白而干，脉浮。

脉症结合概括证候的方法，是临证最常用的最基本的方法，其适应范围很广，无论内伤、外感疾病，均可应用。

2.汤方适用的典型证候：以适宜应用某一方剂的典型证候为演绎推理的大前提。临证中将这一典型证候称为某某汤证，其中最有代表性的几个症状，即称某某汤证的主症，其他症状为兼证及变证。以此为标准，分析临床病证，探察其病机及治疗法则的方法，临证上称为汤方辨证法。无论外感、内伤病证都可应用。它体现了理法方药的密切结合。

如小青龙汤证，主要脉症为恶寒，发热，无汗，头项痛，干呕，咳喘，脉浮而弦紧，其他兼证或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满。

又如《温病条辨》中焦篇第1条至第17条就是承气汤的汤方辨证，包括承气汤证的主症、极为丰富的变证与承气汤的加减法。

以上汤方典型证候均可作为演绎推理的大前提。其中每一汤方所辖内容简繁不一，繁杂者多为此病证证情复杂，变化丛生所设。

3.分类概括证候：分类槪括证候是提炼演绎思维大前提的主要方法之一。分类概括证候主要依据病证的病机、病因、病位、病变层次、病证阶段的不同情分为若干类型。此法广泛应用于中医内伤杂病辨证之中。

如《素问•疟论》将疟疾分为寒疟、温疟、瘅疟三个类型。《千金要方》把淋证分为气淋、石淋、膏淋、劳淋、热淋五个类型。《景岳全书》把呃逆分为五个类型。因此，使用分类概括证候方法由来已久。

如水气凌心证，主症有心悸喘满，眩晕，肢体浮肿；其他兼症可见胸脘痞滞、渴不欲饮、或咳嗽痰多，或小便不利，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉缓。

分类概括证候，最早多应用单一的中医理论为依据，这样往往难以体现复杂的证情，故有一定的局限性。后世医家为了使分类概括时证候更加精确，更利于临证运用，他们综合了多种中医理论为依据。水气凌心证就体现了病因、病位两种因素。

4.随病证变化概括证候：依据病证变化过程中所表现的不同阶段和时间上的症状变异，概括证候，并以此作为演绎推理的根据。治病当分初、中、末。在辨证方法称为时相辨证法。

六经辨证就是根据外感病初、中、末的情况，概括出太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、厥阴病、少阴病六大类。温病中的卫、气、营、血和三焦辨证亦是如此。

《六因条辨》中将风温病分为五个证候：风温初起，面赤口燥，身热神迷，鼻鼾多寐，不语不食，此风热上蒙。风温一二日后，神反清，语反出，舌黄口渴，烦热脉洪，此温邪内蒸。风温咽痛，神昏烦躁，目赤舌绛，丹疹，脉促模糊，此风热内闭。风温舌黄尖绛，神昏烦躁，目赤齿枯，此气血燔蒸。风温舌绛干焦，神清脉数，而热不肯解，此热劫胃阴。

如肺痈一证，根据其证病变演变情分为初起、成痈、溃脓、恢复四个阶段。初期证见恶寒发热，咳嗽，咯白色粘痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干臭燥，苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。成痈期证见身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳出浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，苔黄腻，脉滑数。溃脓期证见咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，苔黄腻，质红，脉滑数或数实。恢复期证见身热渐退，咳嗽减轻，脓痰渐少，或见胸胁隐痛、气短、自汗、盗汗、午后潮热、心烦、口燥咽干、形体消瘦，舌质白，苔黄，脉细或细数无力。

依据病证变化概括证候，主要突出了病证自身发展变化的纵向证候变异特点。

5.以诊疗反馈情况概括证候：以诊疗反馈情况概括证候，是指以病证经过治疗后所发生的变化为依据概括证候，并以此作为演绎推理的大前提。

如“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也”。“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也”。“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，欲解也，栀子豉汤主之。”以上三条《伤寒论》条文即是根据病证治后，症状的变化和重新组合，概括证候，为诊治提供了依据。

诊疗反馈情况由于原因是多方面的，因此，证情较为复杂。汤药治疗失误多属主要因素，而饮食调养也是不可忽略的因素。如“虚弱之人，胃气原不充运，或兼素有积聚，一经风寒外束，疫邪内发，胃中早已痞满，不饥不食，若再饮食强进，则必中宫填塞，变为承气、陷胸、泻心等汤，及白散、槟榔丸诸症。”因此，凡病未愈，忽添内外杂证，或旧疾复发，皆不善调养所致。

中医学应用于辨证思维中的大前提，是以证候为主要形式出现的。而证候的概括是经历代古今医家反复验证而成的。除了掌握这些大前提外，用病人临证表现为小前提，进行演绎推理，仍存在着一些有意义的问题。

（二）演绎推理的临证应用：

演绎推理思维方法应用于临证中，其程序为掌握证候大前提，其次掌握病人具体临证表现，最后依据演绎推理的逻辑规律和规则进行思维。

众所周知，临证中病人症状与做为大前提的证候完全吻合的病证只居十之一二，而不尽吻合的病证则居十之八九。对于这十之八九的不尽吻合的病证如何运用演绎推理思维方法呢？

1.抓住主证进行演绎推理：病证的各种症状与病证本质之间的内在联系，并非为等距离的。那些与病证本质呈直接联系的、可以揭示病证本质的症状，称为“主证”。而把其他症状称“客证”或“次证”。

如柴胡桂枝汤证：证见寒热往来，或发热微恶寒，汗多，肢体烦疼，胸胁苦满，微呕，不能食，口苦，苔薄，脉阳浮而阴弦。此证为少阳病而兼太阳病。袁桂氏案所记王善余次子，年十六岁，陡患腹疼呕吐，恶寒发热，痛甚则出汗，舌苔薄腻，脉缓滑。与柴胡桂枝汤，去人参，加蔻仁，木香，一剂痛呕俱止，寒热亦退，接服一剂痊愈。此案病人症状与柴胡桂枝汤证之症状基本相同，仅脉舌相异，故判断为柴胡桂枝汤证。而脉舌征象则提示病人有湿，故去人参而加蔻仁、木香，行气止痛、止呕。

抓主证还可以从主证的特征上加以把握。如外感咳嗽，有偏于寒的“风寒咳嗽”，偏于热的“风热咳嗽"。二者初起症状相似，在辨别时主要看痰浊的性状，痰白而稀，咯吐痰利属风寒咳嗽；痰浓色黄，不易咯吐属风热咳嗽。以上痰色、性状都具体的提示了病证的本质。因此，从特征上去把握主证，对于辨识主证是有益的。由于主证具有说明病证本质的功能。所以，大前提与小前提中的主证相同，就可推出结论。

由于人体疾病是一个处于不断运动中的病理过程，在这个过程中，一些临证症状产生了，另一些可能消失了。因此，抓主证应审视病证变化，随证判断主证。病证的传变有两类：一类为一定之传变，其传变有一定传变规律；一类为无定之传变，此传变的规律性不明显。但病证若有传变必有征象可鉴。只要细心观察必有症状可依。

2.运用周延进行演绎推理：所谓辨证的周延性，就是要求临证表象与所辨证的病证在医学具体概念上全部外延。

临证中常常遇到病人的症状多种多样，复杂而不典型的证情，一时难于辨明。这时就可以使用周延性，全面对病证加以分辨。中医学在辨证中，已将做为演绎推理的大前提——证候加以详细分解，使其适用性更强，以便于对病证的辨识更加细微。

如《医醇賸义》中论述下痢云：“风入肠胃，故为飨泄，内犯于肝；寒气中人，腹痛下利，内犯于肾；暑湿郁蒸，腹痛下利，兼有赤白，内犯于脾；燥气中人，口渴心烦，下利白滞，内犯于肺；火邪炽盛，渴饮不止，下利脓血，频数不休，内犯于心。此外感六淫，与五脏相应者也。至内伤之症，伤于肝者，胁痛，腹痛，作哕，下利；伤于肾者，腹痛，腰痛，身冷，下利；伤于脾者，胸懑，身重，哕恶，食少，下利；伤于肺者，口燥，咽干，微咳，下利；伤于心者，烦躁，渴饮，下利不休。此内伤之所致也。”此书从外感、内伤两类，并将六淫和五脏联系起来，概括下痢的证候。其内容所及，较目前仅按湿热、疫毒、噤口、寒湿、休息、虚寒分型范围更加广泛。

又如《医宗必读》对大便不通的辨识，则认为有胃实、胃虚、热秘、冷秘、风秘、气秘之分。胃实而秘者，善饮食，小便赤。胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。热秘者，面赤身热，六脉数实，肠胃胀闷，时欲得冷，或口舌生疮。冷秘者，面白或黑，六脉沉迟，小便清白，喜热恶冷。气秘者，气不升降，谷气不行，其人多噫。风秘者，风搏肺藏，传于大肠。而《赤水玄珠》书还载有食伤太阴，肠满，食不化，腹响响然不能大便者；治注夏，大便涩滞的血虚有火等证候。因此，通过阅读前人医籍可以学到前人辨证的经验，开拓眼界，扩大辨证思维的思路，全面系统地进行演绎推理，以便得出符合病人病证实际的判断。

三、除外法

除外法是临证辨证中又一常用的思维方法。此法不是直接寻找所要肯定的某一病证的资料依据，而是根据现有辨证资料的存在和缺失，通过否定其它病证，而间接地肯定某一病证的存在。这种方法的优点是思路宽广，分析问题比较全面、系统。但由于其方法采用的是选言推理和假言推理相结合的推理形式，应用起来比较繁琐，常难于直接对病证作出判断，故在临证应用中受到限制。

运用除外法必须在逻辑上穷尽一切，否则就要违背逻辑规律。要做到这一点，必须依据病证连续化分的形式，逐级排除，逐歩缩小病证的范围，从而得到比较正确的判断。其次要严格遵循逻辑推理的基本规则，在具体排除某一病证时，作为否定某病证的依据应是其必要条件。

中医学对病证采用除外推理思维方法，是将与所要辨识的病证有关的资料尽可能的收集齐全，并按其范围大小，分为不同层次（级），然后逐级排除。

如辨识咽喉肿痛，因其可在喉风、喉痹、喉痈中出现，故首要在以上病证中除外。喉风一证又因症状不同而有烂喉风、锁喉风、缠喉风不同。喉痺一证又因病因不同，而有风热喉痹、虚火喉痹之异。若咽喉部突然一测或两侧肿胀作痛，吞咽不利，同时伴有全身乏力，恶寒发热，数小时内肿痛更剧，并可波及咽喉全部，蒂丁亦肿胀下垂，且见痰涎壅盛，二便秘涩，脉象洪数或滑数，多为喉风。若肿处发生白点，初呈分散，继而混合成片，腐烂如黄豆或蚕豆大小，甚至延及小舌，称做“烂喉风”。若兼牙关紧闭，口噤难言，名为“锁喉风”。若兼见颈项前后同时漫肿，色红按之凹陷，如蛇缠绕，重者肿连胸前，为“缠喉风”。风热喉痹证见初起咽喉部一侧或两侧干燥灼热，微红、微肿、微痛，或起红色小点如痱子样，隐现于粘膜，妨碍咽饮，或发寒热。以后红肿逐渐变重，或红带紫，疼痛增剧，喉间如有物堵塞，痰多稠粘，颈部或有结块，按之疼痛。虚火喉痹证见咽喉微痛，微有红肿，咽饮觉梗，早晨痛轻，下午较重，夜间更甚，伴有口干舌燥，手足心热，脉象细数，属阴虚火旺。还有阳虚而无根之火上扰所致虚火喉痹，其证见咽喉微痛，不红不肿，手足不温，脉象微弱。喉痈一证，多生于蒂丁之旁，初起即鲜红高肿疼痛，纳食困难，粘痰增多，寒热交作，重者痛连耳窍，蒂丁肿胀倾斜，颈部结块肿硬，牙关拘紧，此时身热更高，喉如闭塞，汤水难下。根据上述，如咽喉肿痛使用排除法思维，第一步假若确定病人的咽喉肿痛属于喉痹，第二步则需在喉痹中的风热喉痹、虚火喉痹中再确定一个，如属虚火喉痹，第三步则需确定其为阴虚，还是阳虚，经过除外阳虚，最后确定病人的咽喉肿痛为阴虚喉痹，此时辨证即告完成。

以上仅借咽喉肿痛一证，概以说明病证除外思维方法具体应用情况。但临证中所遇到的有些病证则要复杂的多，尤其疑难杂病。其复杂性的表现有病因的交杂，病位的重叠，病性的错杂，病程的连接等。因此，在使用除外法时，其排除层次必然增加。只要耐心细致地进行，是完全可以辨明病证的。

又如郁证，前人认为，“郁者，滞而不通之义。百病皆生于郁”。可见，郁证所涉及范围比较广泛。六淫、七情皆足以致郁，故辨郁证时，首分外感与内伤。外伤于风、寒、湿三气，皆足以闭遏阳气，郁而成热。暑、热、燥三气，亦足令气郁。且六淫之间相兼为患者亦属常见。七情除喜则气舒畅外，其忧、思、悲、怒，皆能致气郁结。郁证还可见气、血、食、痰为患。病变部位也比较广泛，三焦、五脏、六腑、经络、气血，筋脉皮肉等。因此，在使用除外法时，首分外感，内伤，第二分病因，第三分病位，第四分病性等，逐级一一详细分辨。

如方药中治高某，男，40岁。4个月前，因故发怒后突感胸闷憋气，头晕目眩，继而晕厥，少顷则复。以后即经常发生胸闷憋气，常牵及背部酸痛等症，且多与情绪波动有关。西医诊为“可疑冠心病”。近日复因恼怒，前症发作较频，并引右胁胀痛。察之面色微暗，唇有瘀色，舌稍胖边有齿痕，脉弦。诊为胸痹类证。定位在肝，证属肝郁气滞挟瘀。治以疏肝解郁，行气活血，佐以助脾以治其未发。拟加味丹栀逍遥散方。

丹参30克当归12克赤、白芍各12克柴胡10克茯苓30克苍、白术各10克甘草6克生姜6克薄荷30克姜黄10克郁金10克川芎10克香附10克枳壳10克陈皮10克

二剂后诸症大减，但午后、至夜仍偶感胸闷，于前方加党参15克，黄芪30克，继服4剂而愈。

本案为郁证，病人每次病发均因怒，属七情内伤，故可排除外感。其次根据头晕目眩、右胁胀痛、胸闷憋气、脉弦等而定位在肝。再次根据面色微暗、唇有瘀色、胸闷、右胁胀痛等症状而定为气滞挟瘀。本病经过三个级别的除外推理而做辨证结论，其结论并由治疗效果所证实。

四、假设法

假设法是临证辨证中运用最多最普遍的一种思维方法。假设是依据已知的理论和事实，对未知的现象及其规律性作出一种假定性的说明。其法是依据病人的某些症状而形成的推测性辨证结论。从广义上说，凡未经证实的印象辨证判断均为假设性的。

假设推理是人的认识能动性的表现。其推理过程为假设——证伪——再假设——再证伪的循环反复、螺旋深入的思维过程。

使用假设法必须以事实为基础，因为客观事实是推测的基础，若离开一定事实，毫无根据的假设，只能陷入主观臆断的困境。同时，还必须以充分的知识和经验的储备为指导。只有在中医理论指导下，在充分的症状基础上所形成的推测性辨证结论，才是真实的假设性推理思维。

临证中，在构思初步拟诊的辨证意见时，最好先从一种可能性较大的病证着眼，尽可能的用一个证，或一两个互有关联的证来概括患者的各种主要表现。

例如从舌苔黄腻，口渴但又不欲饮的症状出发，经过四诊又连续得到舌质红、脉濡数、脘腹闷胀、胃纳减退、发热、大便溏垢、尿黄等支持湿热中阻的症状，则可以排除其他的假设。但还需要根据实际情况，或进一步了解病人吐痰多否，痰质如何，胸腹有无灼热如焚等症状，并询问发病前的情况，病程之新久，其发病季节等，以便于与痰热、湿温、暑温、或伏暑之邪阻于胃肠等疑似病证做深一层的鉴别，得出切合实际的拟诊。

在使用假设法时，所做出的假设、证伪，再假设、再证伪的推理，要循一定的层次。一般来说，应由最高层次，逐级向下进行。做为假设应把与某主要症状有关的各种病证一一举岀，而逐一证伪，最终构成推测性辨证结论。

如王孟英治徐月岩室，患周身麻木，四肢瘫痪，口苦而渴，痰冷如冰，气逆欲呕，汛愆腹胀。频饮极热姜汤，似乎畅适。深秋延至季冬，服药不愈。孟英诊脉：沉弦而数。因问曰：溺热如火乎？间有发厥乎？病者唯唯。遂以：雪羹、旋覆、赭石、栀子、楝实、竹茹、石斛、知母、花粉、桑枝、羚羊角、橄榄、蛤壳为方，送下当归龙荟丸，服之递减，二十剂，即能起榻。乃去羚羊角、赭石，加西洋参、生地、苁蓉、藕汁，投之渐愈。原按：稽此案脉沉弦而数，口苦而渴，溺出如火。夫脉沉为病在里，弦主风痰，数为有热。以脉证相参，此病在里，病属风火痰邪。良由平素将息失宜，五志过极，以致肝风化热，蒸变津液成痰，痰火胶结，留著经络，阻塞气道，遂成此证。夫痰火阻于上，则气逆欲呕；阻于中，则腹胀而厥；阻于下，则汛愆而溲溺不利；阻于躯干经络，则四肢麻木，或麻木不用。其频饮极热姜汤似乎畅适者，是因浊痰聚阻，郁闭清阳之运行，得姜汤辛开热沃，能助胸阳之暂开耳。本案的按语说明了医者从症状入手，逐步通过证伪而形成辨证结论，首层排除其他假设而肯定为此病在里，病属风火痰邪。其次排除其他假设而肯定为肝风化热，蒸变津液成痰。再次根据症状否定其他假设而将病位肯定。该病案逐层假设，并经过证伪而作出正确推测。

同时，在临证中通过他医的诊治资料而证伪，使假设推理向深的层次进行。又如王孟英治一少年，骤患遗精，数日后，形肉大脱。连服滋阴涩精之药，如水投石。孟英与桂枝汤加高丽参、黄芪、龙骨、牡蛎，服下即效，匝月而瘳。遗精一症，属阴虚而心肾不交者居多。病久则常常兼有头晕目眩，心悸神疲，多梦健忘，失眠盗汗等症状。此案病起骤然，数日即形肉大脱而旁症少见。且连服滋、涩之药而皆不应，盖知此病不在心肾而在肝脾。肝主疏泄，土虚木旺而疏泄太过，脏阴失守，便为遗精。本案通过前医诊治无效及病程短而形肉大脱等主要症状，将阴虚心肾不交之假设证伪，而判为病在肝脾。

总之，中医辨证是一个富有探索性的、灵活机动的诊察和思维过程。因此，应边检查、边思考各种症状间的有机联系，通过抽象思维，将病人体内主要的病机变化尽可能地揭示出来，作出符合实际的拟诊判断。