十五、用药不结合时宜

明代医家缪希雍还专门写了一篇《脏气法时并四气所伤药随所感论》，强调要注意审时用药。他说：“春温夏热，元气外泄，阴精不足，药宜养阴，秋凉冬寒，阳气潜藏，勿轻开通，药宜养阳。此药之因时制用，补不足以和其气者也。”他主要是讲用药扶正补养要因时制宜。同样的道理，用药祛邪治病，也应考虑时令对气机的影响，因时制宜。例如，在不同时令使用温法，用药轻重就应考虑季节。程钟龄在《医学心悟•论温法》中说：“若论其时，盛夏之月，温剂宜轻，时值隆冬，温剂宜重。”又如，在不同季节运用辛温治法，就应根据药性之峻缓加以选择。同一外感风寒，冬季可用麻黄、桂枝，春令易为荆芥、防风，秋季常选苏叶、淡豆豉，夏日多需香薷、藿香。

《沈绍九医话》中，载有这样一个医案：“李某，女性，三十余岁，农历7月初旬，夜间感寒，证现寒热头痛身疼，卧床月余，久治未愈，至八月二十一日始邀往诊视……拟苦辛宣透。处方：青蒿一钱五分，苏叶二钱，薄荷一钱五分，南藿香三钱，谷芽五钱，大腹皮二钱，花粉二钱，黄芩一钱五分，橘红一钱五分，栀子一钱五分，厚朴一钱五分，枳壳二钱，竹茹三钱，甘草一钱……便通而愈。”此案虽是感寒所致，其症也见寒热、头身疼痛，但时值农历7月初旬，正酷暑当令，所以，沈老根据“寒、热、温、凉要相时”和《脾胃论》“凡治病服药，必知时禁”之训，选苦辛宣透法，奏效甚捷。

然而，有些医者，不懂得寒热温凉要相时的道理，治病用药，违背时禁，孟浪行事，以致误治误人。如暑天误用麻、桂而大汗虚脱，寒冬误用白虎而危殆。

古往今来，用药不知时宜而误治者，屡见不鲜。例如，近代医家魏长春曾治杨某，患暑热下利，曾先后服过三仁汤、清脾饮、四兽饮不效。患者系药业职工，自恃略知医药，便自拟方药，用姜、附、柴、枳、芍、桂、木香、藿香等治之。服后半日，忽觉胸中灼热如焚，目赤神昏，冷汗如雨，四肢厥逆。魏氏审证求因，知系暑热误用辛温，邪热内迫夹痰上蒙清窍之坏证。乃仿徐灵胎之法，急嘱其家属挖掘新鲜芦根数两捣汁灌服以养阴生津、清解药毒。须臾之际，患者吐出胶痰甚多，继而发出长声太息，神志渐清。遂以栀、豉、芩、连、竹叶、连翘、天水散、杏仁、贝母等清暑达邪，化痰泄热，病即转机（《名老中医之路》）。注重时令，不仅要注意四时气候之常，而且要注意四时气候之变。务必特别仔细地观察四时气候的常与变。所以，断不可死板地拘于时令之常规，而应视受病时的实际情况斟酌用药。正如缪希雍所说：“一气之中，初中末异，一日之内，寒懊或殊，假令大热之候，人多感暑，忽发冰雹，亦复感寒。由先而感则为暑病，由后而感则为寒病。病暑者投以暑药，病寒者投以寒药”。也就是说，盛夏而遇暴寒，仍从寒病论治，荆芥、防风，甚至麻黄、桂枝，皆可酌用；寒冬暴暖，感受热邪，亦与暑病相类，银花、连翘，甚至知母、石膏，均可酌选。

这种不拘于时令，而遵从当时的病证施治，称为舍时从证。沈绍九举例说：“夏天伤寒证状已具，又见浮紧之脉，则应按伤寒治疗，此即舍时令而从脉证。”（《沈绍九医话》）夏季炎热，暑多兼湿，一般不宜温补脾肾，但确有脾肾两虚的见证，也应从证为主，兼顾时令可也。沈绍九曾治戴某，男性，30余岁，平时身体颇健，夏月患湿温，发热，汗出，胸痞，便溏，溺黄，午后热甚，得汗则热减，继又高烧，舌苔白润不渴，两脉濡数。前医用三仁汤、黄芩滑石汤、薏苡竹叶散加减，治疗10余日不解，又改用沙参、石斛、茯苓、扁豆、甘草、银花、黃芩、淡竹叶等清热药与甘淡实脾养胃药，亦不生效。病人虽在壮年，但食少便溏，动则气喘心悸，虚象已露，所以按湿温常法治疗无功。改方偏于清润，对湿邪有碍，仍不相宜。察舌苔已薄而溲黄，湿减而热存，应予补脾固肾，佐以清热。方用：沙参、白术、茯苓、甘草补脾；菟丝子、淫羊藿、枸杞固肾；黄芩、连翘、淡竹叶清热。连服3剂，热退而愈。明代名医张景岳的一则医案，很能给人启迪。患者倪某，年逾四旬，素以灯窗思虑之劳，伤及脾气，时有呕吐之症，过劳即发，每次景岳均以理阴煎、温胃饮之类治愈。有一次于暑末之际，因连日交际，致劳心脾，遂上为吐血，下为泄血，量多可畏。前医认为“此因劳而火起心脾，兼之暑令正旺，而二火相济，所以致此。”乃以犀角、地黄、童便之属治之。服药两剂，脉更紧数，困惫垂危。景岳诊之，却用人参、熟地、干姜、甘草四味大剂予之。初服毫不为动，次服觉呕恶稍止，而脉中微有生意。乃复加附子、炮姜各二钱，人参、熟地各一两、白术四钱、炙甘草一钱、茯苓二钱。黄昏服后，竟得大睡，直至四鼓，又服一次，于是呕血、便血均止。继而大加温补调理，旬日而复健如故。景岳在此案中，不拘于盛暑慎用温热的常规，而是根据“此人此证，以劳倦伤脾，而脾胃阳虚，气有不摄，所以动血”。因而舍时从证，放胆使用大剂温补，终于力挽危症。

不遵时令，孟浪用药，往往误治伤人，而拘于时令，不顾体质，不看病证，死板地从时用药，危害尤烈。缪希雍强调指出：“假令阴虚之人，虽当隆冬，阴精亏竭，水既不足，不能制火，则阳无所依，外泄为热，或仅汗出，药宜益阴，地黄、五味、鳖甲、枸杞之属是已。设从时令，误用辛温，势必立毙。假令阳虚之人，虽当盛夏，阳气不足，不能外卫其表，表虚不任风寒，洒淅战栗，思得热食及御重裘，是虽天令之热，亦不足以敌其真阳之虚，病属虚寒，药宜温补，参芪桂附之属是已。设从时令，误用苦寒，亦必立毙。”（《脏气法时并四气所伤药随所感论》）。

总而言之，治病既要因时制宜，也要因地制宜，更要因人制宜。而天时、地理、人体这些因素，都集中反映于“证”上，所以归根到底还是因证制宜。有是证，用是药，方为善治。