189-198条
189-198条
阳明中风⑴，口苦，咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧⑵，若下之，则腹满，小便难也⑶。[189]
〔讲解〕本条论述阳明经腑同病时，不能下之太早的道理。
(1)阳明中风：阳明中风乃为阳邪所伤，而与伤寒不同。
(2)口苦、咽干，……而紧：“口苦、咽干”乃少阳证，“发热恶寒”为太阳伤寒证；腹满而喘是阳明经证，经热亢盛，气机壅实。此为三阳合病之证。
(3)若下之，……难也：本证三阳证见，以阳明经热为主，论治当从阳明经证，以清法为妥。若认为腹满微喘是阳明腑实，不应下而下之，反使太少二经之邪尽陷阳明，则腹满益增，津伤液耗，而小便困难。
阳明病，若能食名中风；不能食，名中寒。[190]
〔讲解〕本条以能食不能食辨阳明之寒热证候。
胃居中焦，为水谷之海，主受纳与腐熟水谷，胃之寒热必反映到饮食方面，经有“胃热则消谷善饥”之说。阳明中风，风为阳邪，中人化热，热则“消谷善饥”，故“能食”；能食则为中风，即阳明中风。阳明中寒，寒为阴邪，使胃阳受困，胃寒则不能食，不能食则名阳明中寒。
〔临证意义〕阳明病来路有二，一为他经之邪传来，一为本经直接受邪。传经之邪一般多从阳化热，直接受邪则有中风、中寒之不同。今以能食与否来辨中风、中寒，从中可以体会到辨证方法。一般说“外因通过内因而起作用”，因此无论中寒、中风，还要看阳明本身阳气旺盛与否，津液存亡与否。胃阳旺盛，津液亏乏，感受外邪，易为阳明中风，而能食；若胃中虚冷，水湿不化，感受外邪，多为阳明中寒而不能食。
阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏⑴；所以然者，以胃中冷，水谷不别故也⑵。[191]
〔讲解〕本条论述阳明中寒以致胃中冷的证候及机理。
(1)小便不利……后溏：阳明中寒，中焦阳虚，脾难运化，水谷失于泌别，故小便不利而大便溏泻水谷夹杂而下。此由胃中冷，寒气凝结，又可见大便初硬后溏，故曰“欲作固瘕”。“固瘕”为证候名，形容大便初硬后溏，反映了阳虚不能气化津液的本质。阳明主四肢，胃阳虚不能温摄津液，故手足渗出冷汗而不断。
(2)所以然者，……故也：为自注句，是对以上诸证的病理概括，言诸证皆因胃气虚冷、腐熟、运化无权所致。
〔临证意义〕“固瘕”，证候名。成无己曰：“固瘕者，寒气结积也”。柯韵伯曰：“固瘕，即初硬后溏之谓”。溏，即大便稀溏而不成形也。
本条之欲作固瘕，与阳明腑实之大承气汤证有相似之表现，但本质却不同。虽然两证都可有“不能食”，但承气证的不能食乃胃肠燥结。气机窒塞不行，因而“不能食”；本条乃中虚寒盛，不能腐熟水谷，故“不能食”。承气证因实热聚胃，燥屎内结，燥热蒸达四肢，逼液外泄，而手足濈然汗出，其为热汗；本条为中阳虚弱，不能温摄津液，手足濈然汗出，其为冷汗。
阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调⑴，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解⑵者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈⑶。[192]
〔讲解〕本条承接上条，论述阳明病中寒，胃气得复，病欲作解的证候表现。
(1)阳明病，……自调：阳明中寒，本不能食，今欲食，说明中焦寒去阳复。若阳复太过而从燥化，必出现小便利而大便硬。现在小便反不利，而且大便不硬，说明寒去阳复而未化燥成实。
(2)其人骨节疼，……而解：原本阳明中寒，水湿不能运化湿留关节，着而不去，故骨节疼痛；今中阳渐复，阳气外达，形成湿热郁蒸，外则“翕翕如有热状”。由于中阳得复，正气旺盛，能抗邪于外，湿热得以外越，故可见忽然狂躁，濈然汗出，犹如“战汗”而病作解。
(3)此水不胜谷气，……则愈：水指寒湿之邪，谷气指胃气，说明本证水湿之邪不胜胃气，则邪随汗出，其病则愈。“脉紧则愈”，指脉来有力，为邪去正复病欲解的标志。喻嘉言在《伤寒尚论篇》言脉紧则愈时说：“脉紧则愈，言不迟也，脉紧疾则胃气强盛，所以肌肉开而濈然大汗。……此胃强能食、脉健之人，所以得病易愈耳，”此说可从。
阳明病，欲解时，从申至戌上。[193]
〔讲解〕本条论述阳明病欲解的时辰。
阳明属燥，燥气与自然界六气之金气相通，燥金之气旺盛于申、酉、戌三个时辰，故阳明之气旺于此时，则正气旺盛，而易于病解。
〔临证意义〕本条提示医者，在阳明欲解时，勿失其时地采取必要的治疗措施，借助自然界旺气而促使疾病解除。
阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。[194]
〔讲解〕本条承第〔191〕条，论述中虚寒凝误攻其热而产生的变证。
阳明病，不能食，乃胃中虚寒所致，即第191条所说：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出。此欲作“固瘕”。医者误认“固瘕”之手足濈然汗出，大便初硬后溏为胃家实热，妄用苦寒攻下之品，使中气更为虚寒，胃失和降，而生哕逆，此即“攻其热必哕”。“所以然者，胃中虚冷故也”，为自注句，点明病本属胃家虚寒，攻下则犯虚虚之戒，因而有哕逆之变。
阳明病脉迟⑴，食难用饱，饱则微烦⑵，头眩，必小便难，此欲作谷疸⑶。虽下之，腹满如故⑷。所以然者，脉迟故也⑸。[195]
〔讲解〕本条论述阳明虚寒、寒湿郁滞欲作谷疸的证治，以示阳明与太阴的表里关系。
(1)阳明病脉迟：阳明病本应脉大，今反见脉迟，迟者主寒，为阳明中寒之象。
(2)食难用饱，饱则微烦：按一般规律，阳明中寒，本不能食，今虽能食，但不能饱食，即所谓“食难用饱”。此乃阳明中寒，腐熟无权，不能运化之故。若勉强饱食，必然水谷不化，阻滞中焦，而致胃气郁遏，湿邪不化，浊气郁蒸，故见“微烦”。
(3)头眩，……谷疸：由于中焦气机升降失常，清阳不升，头目失养，故见头目眩晕；浊阴不降，水湿不去，故见腹满，小便难。水湿不化，湿阻中焦，则“欲作谷疸”。“谷疸”则一身面目悉黄。
(4)虽下之，腹满如故：从“腹满如故”可知本证原有腹满，这是因寒湿不运，气机被阻所致。如误将其认作实证，妄用攻下，不仅寒湿不去，而且中阳受损，寒湿益甚，故“腹满如故”。
(5)所以然者，脉迟故也：此言其脉象，并以脉象概括病机，借脉迟主中寒，以申明寒湿发黄不可下的道理。
阳明病法多汗⑴，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也⑵。[196]
〔讲解〕本条论述阳明病久虚无汗身痒之证。
(1)阳明病，法多汗：“多汗”既指多见汗出，也指汗出较多而言，阳明病里热内盛，必然要逼迫津液外泄，因此便以“多汗“为其特征。
(2)反无汗，……故也：阳明病无汗，常见以下两种情况：一是湿成蕴郁，不能发越，而必发黄；一是本条因阳明中虚，水谷无以化生津液，汗失其源，无以为汗，且因气血不足，阳明之气不能借汗透达肌表，故皮中有如虫子爬行的感觉。“此以久虚故也”，是自注句，言阳明中气虚并非短期形成，它是无汗身痒的原因。
〔临证意义〕本条同第〔23〕条桂枝麻黄各半汤证同有身痒一证，但彼为阳气郁遏不得宣泄，小邪稽留不解，治以小发其汗，阳郁得泄、身痒则止；本条为阳明气虚，气血不足，不能作汗畅达肌表，治当养阴益气，清解郁热。
阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而欬，手足厥者，必苦头痛；若不欬，不呕，手足不厥者，头不痛。一云：冬阳明。[197]
〔讲解〕本条承上条进一步论述阳明虚寒，寒饮上犯的证候。
阳明病以多汗为常无汗为变，上条言无汗，乃因阳明久虚、化源不充，无液作汗，其小便亦必不多；阳明湿热发黄，湿热郁阻，但头汗出，身无汗，则其小便亦必不利。本条“无汗而小便利”，可知既非久虚，亦非湿热，似当属阳明虚寒、寒饮内盛所致。中阳不运，蒸化无力，自会是不见汗出。病在阳明，尚与三焦水道无涉，且证属虚寒，是以小便清白通畅。胃寒气逆则呕；饮邪不化，水寒射肺则咳；寒饮上逆，蒙蔽清窍则“苦头痛”；中阳不足，四末失温则“手足厥”。此皆阳明虚寒、寒饮内盛之征。若不咳、不呕、手足不厥者，则提示胃阳尚可温运，寒饮也不至上逆，故头则不痛。
〔临证意义〕本条仲景未出治法方药，后世很多学者加以发挥，提出诸多治法。根据所叙述证候，若以吴茱萸汤温中阳、散寒饮、降浊逆，似为贴切。
阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而欬，其人咽必痛；若不欬者，咽不痛。一云：冬阳明。[198]
〔讲解〕本条论述阳明风热上扰的证候，并与阳明中寒对比鉴别。
足阳明胃脉之支，从大迎前下人迎，循喉咙。手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺至喉部。可见肺与胃以经脉相连，关系密切。若阳明内有邪热，热邪上迫于肺，肺失清肃则咳，循经上扰咽喉则咽喉作痛。前者阳明有寒，则寒邪动饮上犯清阳而苦头痛；今者阳明有热，则热多动风，风热上扰，故头目眩晕。阳明热盛于内而蒸腾于外，故不恶寒。阳明热盛，能消磨水谷，故能食。若不咳者，说明肺未被邪热所扰，因而咽喉也就不痛。
〔临证意义〕本条与上条当合看，以求得辨证求因的思维方法。从病因病机看，上条为中焦虚寒，挟饮上犯；本条为阳明中风，风热上扰。从症状看，上条为不能食，手足厥冷，小便自利，苦头痛；本条为能食，不恶寒，咳，但头眩。对比发挥，亦尽辨证之能事。
小结
从第〔189〕条至第〔198〕条，共十条。第〔193〕条介绍了阳明病欲解时在申至戌上，提示了天人相应之理，而阳明气旺时，实为祛邪复正之有利条件。第〔189〕条论阳明兼太少之证；第〔198〕条论阳明病风热上扰的辨证要点，与第〔191〕条阳明虚寒，欲作固瘕，第〔197〕条阳明虚寒，饮邪上扰，作了对比发挥，为辨别阳明寒热之邪提供了辨证依据。本段还介绍了水湿郁表，脉紧则愈，以及久虚身痒等证。第〔195〕条论述了阳明中寒，欲作谷疸的脉证，为阳明发黄作了引线之笔。
复习思考题
1.阳明病身痒与太阳病身痒的病机有何不同？
2.试讲解第〔189〕条原文的精神和意义？
3.辨阳明中风与阳明中寒之异同。