231-237条
231-237条
阳明中风，脉弦浮大⑴而短气，腹都满⑵，胁下及心痛，久按之气不通⑶，鼻干，不得汗⑷，嗜卧，一身及目悉黄，小便难⑸，有潮热，时时哕，耳前后肿⑹。刺之小差，外不解⑺，病过十日，脉续浮者。与小柴胡汤(8)。[231]
〔讲解〕本条论述阳明中风，并兼太、少同病而发黄的证治。
(1)阳明中风，……浮大：弦为少阳主脉，浮为太阳主脉，大则为阳明主脉，参之以证。乃三阳合病之证。
(2)短气，腹都满：阳明气机壅塞，腑气不通，故见“短气，腹都满”。“腹都满”指全腹痞塞胀满而气不通畅。
(3)胁下及心痛，……不通：少阳经脉循胸布胁，行人身之两侧，今少阳受邪，胆气郁滞，经气不利，故见“胁下及心痛”，即使久按之，也不能稍缓之。因为气通则不痛，“气不通”则胀满疼痛不止。
(4)鼻干，不得汗：邪热郁闭阳明经脉，表气不通，故“鼻干，不得汗”。
(5)嗜卧，…便难、邪气闭郁三焦，水道失于通调而小便不利，加之汗不得出，则水气不得外越而内停，与热邪相合熏蒸，则形成“一身及目悉黄”之湿热发黄证。湿热胶固，粘腻重浊，加之阳明经腑浊热壅盛，气闭神昏，故嗜卧身重。
(6)有潮热，……后肿：阳明经中邪热内及于腑，腑实初成，而发潮热。少阳之气横犯胃土，以致胃气上逆则“时时哕”。少阳经从耳后入耳中，出耳前；阳明脉循于耳前，今二经受邪，故有“耳前后肿”之证。
(7)刺之小差，外不解：三阳证候俱见，热势鸱张，仲景先用刺法，宣泄疏通经中邪热，故“刺之小差”。“外不解”，指少阳经证仍在。
(8)病过十日，……柴胡汤：若病过十日，其脉仍浮弦大的，说明太阳、阳明、少阳之邪未解，可与小柴胡汤治疗。此三阳合病，治取少阳之法。
本条“与”和“主之”之意不同。“与”既有斟酌审势之意，又有处方加减、进退之变。因小柴胡汤具有和解半表半里，转枢开閤之功，又有疏利三焦，清利邪热之能，故于此证当列首选。
脉但浮，无余证者，与麻黄汤⑴。若不尿，腹满加哕者，不治⑵。[232]
麻黄汤
麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 杏仁七十个，去皮、尖
上四味，以水九升，煮麻黄减二升，去白沫，内诸药，煮取二升半，去滓。温服八合，覆取微似汗。
〔讲解〕本条承上条论述表邪未得尽除的证治，并指出正气衰败的恶候。
(1)脉但浮，……麻黄汤：脉由原来的弦而浮大，一变为单纯的浮脉，“无余证”是指上条之三阳证候俱无，说明太阳表邪未得尽除，故可与麻黄汤发汗以解太阳之邪。这与本论第〔37〕条“设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤”之意相同。
(2)若不尿，……不治：“不尿”即小便闭而不通，水湿停滞于内，外泄无路，水困中焦，胃气败坏，故腹满益甚；胃气失于和降，则哕逆不止。不尿，腹满谓之“关”，呃逆不止谓之“格”。出现“关格”之证，说明胃气已竭，三焦郁闭，故曰“不治”。
阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭⑴，虽鞕不可攻之，当须自欲大便，宜密煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导⑵。[233]
蜜煎方
食蜜七合
上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作梃，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则鞕。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚良。
又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。
〔讲解〕本条论述阳明病津亏便秘外导之法。
(1)阳明病，……内竭：阳明病，本自汗出，其津已伤，如再发汗，则津液更伤；津伤液少而又加“小便自利”，则知津液偏渗，故知“津液内竭”。
(2)虽鞕不可攻之，……为导，阳明腑实证的大便硬是由于燥热炽盛而津伤，其表现还有潮热，谵语，腹满痛等；本证大便硬是因液脱津竭所致，并非燥热成实之证，故腹中无所苦，只是排便困难而已，故虽硬不可攻之。只宜待其自欲大便时，以蜜煎纳入谷道，因其势而导之，使大便排出。
蜜煎导由蜂蜜煎熬制成，对津枯便秘最为相宜。除蜜煎外，如土瓜根、大猪胆汁皆可选用，使肠道润滑则大便自下。大猪胆汁苦寒而润，滋燥清热，纳入肛中有导便外出之作用。土瓜根，即王瓜之根，气味苦寒无毒，有宣气润燥之功，故宜于导便外出。本论土瓜根方已佚，据葛洪《肘后备急方》载，用土瓜根捣汁，灌肠，即可通便。
〔临证意义〕本论导便、灌肠之法，方药倶备，用法简明，而且疗效可靠。它先于西方医学灌肠法约五百余年，可以说是医学史上的一个贡献。对于高年体弱，产妇婴幼及阴亏血虚而见大便秘结的患者，尤为适用。
阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。[234]
桂枝三两，去皮 芍药三两 生姜三两 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘
上五味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。须臾，啜热稀粥一升，以助药力取汗。
〔讲解〕本条论述风邪伤于阳明经表的证治。
阳明经表被风邪所中，见微恶寒与汗出多，与太阳中风之恶风、汗出相类，因无头痛项强，故知病非太阳。阳明为多气多血之经，且阳明病法多汗，故恶风寒较轻微而汗出则较多，此脉迟与缓相类，皆为不足之象，提示非寒而为风，非实而为虚。阳明经表之邪犹未入里，入里则不恶寒反恶热，故曰“表未解也”。汗出肌疏，阳明表虚，故用桂枝汤解肌祛风，小发其汗。
〔临证意义〕桂枝汤不独为太阳中风表虚证而设，亦为诸经表虚证之总方，亦如柯韻伯所说：“阳明病脉迟汗出多者宜之，太阳病脉浮者亦宜之，则知诸经外症之虚者”，咸得用之。
阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。[235]
〔讲解〕本条论述寒邪伤于阳明经表之证治。
阳明经表被寒邪所伤，经气被郁，影响至肺失宣降，故见“无汗而喘”。既为无汗表实，故用麻黄汤发汗散寒解表。
〔临证意义〕麻黄汤也不独为太阳伤寒表实证而设，亦为诸经表实之方。正如柯韻伯所说：“太阳有麻黄症，阳明亦有麻黄症，则麻黄汤不独为太阳设也。见麻黄症即用麻黄汤，是仲景大法。”注家多将本条与上条认作阳明里热未炽，太阳表邪未解，此说虽可参考，但却限定了麻、桂二方的使用范围。
阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也⑴；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄⑵，茵陈蒿汤主之⑶。[236]
茵陈蒿六两 栀子十四枚，擘 大黄二两，去皮
上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升。内二味，煮取三升，去滓。分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
〔讲解〕本条论述湿热发黄，热重于湿的证治。 (1)阳明病，……黄也：阳明病，发热汗出，是热能外越，湿有出路之象，故没有造成湿热郁蒸的条件，因而不能发黄。
(2)但头汗出，……发黄：若仅见头汗出，身无汗，齐颈而还，则是湿热相合，热欲外越，因受湿邪羁糜而不得外越，只能向上蒸腾所致；小便不利则因湿欲下泄而受热邪纠缠不得下泄所致，湿热相蒸瘀热在里，而使胆液妄行，则身必发黄。湿热交阻，气化不行，津液不布，且热伤津液，故渴引水浆。“水浆”，泛指饮料。
(3)茵陈蒿汤主之：证属湿热胶结，瘀热在里，故治用茵陈蒿汤清热利湿返黄。
本方由茵陈蒿、栀子、大黄组成。茵陈蒿苦寒轻扬，清利湿热，推陈致新，为治疗黄疸之专药；栀子苦寒，清热利湿，通三焦而利小便；大黄苦寒质重，最善泻热导滞，破结行瘀，推陈致新。三药相伍，具有开上宣中导下之功，使瘀热湿浊从小便排出。故方后云：“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也”。
〔临证意义〕(1)本方与承气类方剂不同。承气汤功专泻热导滞，釜底抽薪，为阳明腑实，燥热内结而设，使燥热之邪从大便排出；本方功专清热利湿，宣通三焦，为阳明湿热内蕴发黄而设，使湿热之邪从小便排出。
(2)茵陈蒿汤治疗各种黄疸，确有实效，临床已作为一专方应用。但在使用本方时，要注意到湿热胶结纠缠，粘腻重浊而难去，应耐心守方，务使湿热尽去，黄疸尽退，方可更方调理，否则病情反复，则缠绵难愈。
阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘⑴。屎虽鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之⑵。[237]
水蛭熬 虻虫去翅足，熬，各三十个 大黄三两，酒洗 桃仁二十个，去皮、尖及两人者
上四味，以水五升，煮取三升，去滓。温服一升，不下更服。
〔讲解〕本条论述阳明蓄血证治。
(1)阳明证，……喜忘：因本证病在阳明，又有屎硬，故称之为“阳明证”。“喜忘”即善忘。心主血，又主神明，阳明胃肠久有瘀血，瘀热相结，血脉不利，心失所养，故令喜忘。正如《内经》所说：“血并于下，气并于上，乱而喜忘”。
(2)屎虽鞕，……下之：因血性濡润，瘀血在肠，与燥屎相混，故“屎虽硬，大便反易”。本有久瘀血，故其色必黑，此为阳明蓄血证的待征。瘀血燥热相结，治以抵当汤，泻热逐瘀。
〔临证意义〕(1)太阳病第〔124〕、〔125〕条论述了太阳病蓄血证。太阳病蓄血证，为太阳之邪热在经不解，随经入腑，热与血结在下焦膀胱之位，以致出现少腹急结，或硬满，小便自利，如狂，发狂等证；阳明病蓄血证，为阳明邪热与久有之瘀血相结于大肠之内，瘀热熏蒸，故出现喜忘，大便虽硬而易出，其色必黑之证。二者成因和证候虽有差异，但其病理机转都是邪热与血相结，进而扰乱心神，故均可用抵当汤治疗。
(2)神志失常是蓄血证的特征之一，仲景立桃仁承气汤、抵当汤、抵当丸三方，开活血逐瘀以治神志失常证之先河，对后世用活血化瘀法治疗精神病有很大的影响和启发。
小结
从第〔231〕条至〔237〕条，论述阳明病各种特殊情况的辨证。
第(231〕、〔232〕二条论述三阳合病，治疗有刺阳明，和少阳，发太阳之汗等不同。第〔233〕条论述阳明病津液内竭，大便虽硬而当外导之辨证。第〔234〕、〔235〕二条，论述阳明病经表之邪不解，有麻、桂二方之治。第〔236〕条论述阳明病湿热发黄证治。第〔237〕条论述阳明蓄血证治。上述各条，由气分病论及血分病，示人常中有变，于临证大有禆益。
复习思考题
1.试述小柴胡汤在阳明病中的应用。
2.试述导便法的适应证及使用方法。
3.试述茵陈蒿汤证的证治特点。
4.阳明蓄血的病因病机及主证如何？