248-256条
248-256条
太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也⑴，调胃承气汤主之⑵。[248]
〔讲解〕本条论述太阳病发汗后转属阳明腑实的证治。
(1)太阳病三日，……胃也：本太阳病，已过数日，经发汗治疗后，邪气未从表解，而见蒸蒸发热，这是形容发热如热气蒸腾，由里向外发越。既言如热气蒸腾，则遍身濈然汗出已在其中。此乃阳明腑实发热之特征，说明病已从太阳之表，转为阳明胃腑之里，故云“属胃也”。
(2)调胃承气汤主之：本证为津伤化燥，因燥成实之证。因燥实初结，并无痞满之证，且未达到腹满硬痛的程度，故以调胃承气汤，泻热和胃，软坚润燥。
〔临证意义〕就发热而言，太阳病恶寒发热，少阳病寒热往来，阳明腑证则有日晡潮热，蒸蒸发热等，临证当仔细辨析。
伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。[249]
〔讲解〕本条论述太阳病吐后转属阳明的证治。
伤寒误用吐法，则胃中津伤，邪气入里化燥成实，腑气不畅，则腹中胀满，故治以调胃承气汤以和胃气。
〔临证意义〕第〔248〕条、〔249〕条分别以蒸蒸发热和腹胀满，反映了阳明燥结初成，以燥、实为主的证候。两条均是由太阳病伤津化燥而来，但其腑实程度未甚，和大承气汤证相比较，此乃胃家实之轻证，故宜用调胃承气汤治疗。
太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因鞕者，与小承气汤，和之愈。[250]
〔讲解〕本条论述太阳病误治后，形成小便数，大便硬的证治。
太阳表证，经用汗、吐、下等法治疗后，如表邪未得尽除，则易使邪气入里化热。表邪化热入里，可以出现多种变证。今见“微烦，小便数，大便因硬”，则为邪热内陷阳明而成腑实之证。燥热内扰于心，故而微烦；燥热逼迫津液偏渗膀胱，故见“小便数”，因小便数多，津液不能还流大肠，而使大便燥结成硬。然本证大便虽硬，却未至燥屎之甚，故无谵语、潮热等证。治以小承气汤泻热通便，调和胃气。
〔临证意义〕成无已《注解伤寒论》云：“吐下发汗，皆损津液，表邪乘虚传里。大烦者，邪在表也，微烦者，邪入里也。小便数，大便因硬者，其脾为约也，小承气汤和之愈”。成氏认为本证是脾约证，可供参考。
得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下鞕⑴，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安⑵。至六日，与承气汤一升⑶，若不大便六七日，小便少者，虽不受食，一云不大便。但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏⑷。须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤⑸。[251]
〔讲解〕本条再论大、小承气汤的使用方法及其辨证要点。
(1)得病二三日，……下鞕：脉“弱”是与脉“紧”相对而言，得病二三日，脉由紧变弱，乃寒邪化热之征兆。“无太阳、柴胡证”，即排除了太阳表证和少阳半表半里之证。反映了此时邪气已化热入里，当属于阳明病。阳明里实，燥热壅盛，故见“烦躁，心下硬”之证。
(2)至四五日，……小安：至四五日，虽然能食，但因无潮热，谵语，腹满痛等燥结之证，则可知阳明腑实病势轻浅，不耐峻下攻伐，故少少与小承气汤，以微和胃气，使烦躁、心下硬少安。
(3)至六日，……一升：至六日，即药后第二天仍不见大便，则须加大药量，给承气汤一升(小承气汤)，则大便得下，且不伤正气。
(4)若不大便六七日，……，必溏：若六七日仍无大便，小便少者，虽不能受食，也不可认作是阳明腑实的大承气汤可下之证。因为小便少，说明津液尚可回流至大肠，大肠得润，故曰“初头硬，后必溏，未定成硬”，燥屎未成，故不能攻。若冒然攻之，则必内伤脾胃之气，乃至运化失常，而溏泄不止，故曰“攻之必溏”。
(5)须小便利，……气汤：必须见到小便数多，才可知津液偏渗膀胱，大肠失润，燥屎已经形成，方可攻下腑实，宜大承气汤峻下。
〔临证意义〕仲景再三论述大、小承气汤的用法，何时和下，何时峻下；目的是既要驱除邪气，又要避免损伤正气，这是“保胃气，存津液”思想的体现。
伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。[252]
〔讲解〕本条论述阳明燥热劫伤肝肾之阴的证候和治法。
“伤寒六七日”，言病程已久。“目中不了了”，谓视物不能清楚明了。“睛不和”，为两目呆滞不能瞬动。肝开窍于目，瞳神为肾精所注，今见此证，可知为肝肾阴精欲竭，目睛失养之重证。见肝肾阴精欲竭，自应寻求其病因，不见大热，大汗，大渴之外证，又不见腹满痛，绕脐痛等里证，只见大便难，身微热，则知此乃阳明燥热深伏之征，故曰“此为实也”。燥热深伏，灼伤肝肾阴精，证颇危笃，故应急下阳明之燥热，以救少阴之真阴，选大承气汤为宜。
〔临证意义〕
兹选录曹颖甫《经方实验录》急下存阴医案一例，供参考。
予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重，余曰：目中不了了，睛不和，燥热上冲，此《阳明篇》三急下证之第一证也，不速治，病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之。
大黄四钱 枳实三钱 川朴二钱 芒硝三钱
并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。盖阳明燥气上冲颠顶，故头汗出，满头剧痛，神识不清，目不辨人，其势危在顷刻。今一剂而下，亦如釜底抽薪，泄去胃热，胃热一平，则上冲燥气因下无所继，随之俱下，故头目清明，病遂霍然。
按：一般医家认为，目中不了了，睛不和，是燥热劫伤肝肾之阴，阴精不能上注于目所致。但曹氏认为是阳明燥气上冲头目的结果，确有独到见解，方遵经旨，故一剂而愈。
阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。一云大柴胡汤。[253]
〔讲解〕本条论述阳明燥热成实，逼津外脱，宜急下救治。
阳明病，本有发热汗出，今见“汗多”，是燥热逼迫津液外泄之象。汗多津伤，则燥热愈甚；燥热愈甚，则汗出愈多，势必造成汗出不止，津液耗竭之重证。为遏止燥热亡阴之势，故当选用大承气汤釜底抽薪，急下存阴。
发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。[254]
〔讲解〕本条论述发汗不解，化燥成实之证及急下存阴法。“腹满痛”是阳明腑实已成之证，今汗后病邪不解，随即出现腹满痛，可知病情变化迅速，燥热邪气嚣张，病势甚是急迫。故当急下存阴，以遏邪传之势，并杜亡阴之变，可用大承气汤。
〔临证意义〕
(1)以上三条，即所谓“阳明三急下证”，燥热内盛，阴津大伤之危急重证，治疗均应以大承气汤急下以除燥热之邪。大承气汤所以能救阴，全在于里有阳明燥热，燥热得去，阴津自保。若里无燥热，误用本方，则反能劫阴而不能救阴。
(2)仲景立阳明三急下证，示人要见微知著，辨证准确，谨守病机，当机立断，急下防变。而本论第〔209〕、〔217〕、〔238〕、〔251〕等条中使用大承气汤时，却小心谨慎，甚至步步试探。二者都有顾护正气的深刻意义。
腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。[255]
〔讲解〕本条论述阳明腑实腹满的特征和治法。
腹满无有减轻时，即使减轻，也微不足道，点出阳明腑实证腹满的特征。燥热之邪一时不除，腹满便一时不减，如此，当以大承气汤攻下。当然，一般情况下还应该兼有大便不通，腹痛拒按等证。否则，光凭腹满不减一证还不足以用大承气汤峻下。
〔临证意义〕
《金匮要略》有“病者腹满，按之不痛者为虚，痛者为实”。“腹满时减，复如故，此为寒”等条文，与本条相比较，则寒热虚实自然分明，学者宜细心体会。
阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也⑴。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤⑵。[256]
〔讲解〕本条论述阳明少阳合病的顺逆之辨以及宿食化燥成实的证治。
(1)阳明少阳合病……负也：阳明少阳合病，邪热盛实，下迫胃肠，则见“下利”。若见脉大、实、滑，乃阳明之脉，是胃气不衰，即称“不负”，其病易愈，故曰“顺也”。若见弦脉，弦乃少阳之脉，是木邪横犯胃土，其病进而难愈，故曰“为负也”，“负者，失也”。土虚木乘，或木邪克土，是为贼邪，故曰“互相克贼”。此以五行生克论病之顺逆。
(2)脉滑而数者，……大承气汤：滑主宿食，数主热。脉滑而数，是为阳明内有宿食，燥热成实之证。此时当以大承气汤以下其宿食则愈。
小结
从第〔248〕条至〔256〕条，论述阳明腑实几种特殊情况下的辨证论治。
第〔248〕、〔249〕二条，论述调胃承气汤主治阳明燥热在胃，胃气不和之证；第〔250〕条论述小承气汤主治阳明腑实便硬之证；第〔251〕条论述了辨阳明燥屎成与未成，可攻与不可攻的几种情况；第〔252〕、〔253〕、〔254〕三条论述阳明燥热伤阴之三急下证，甚是要紧；第〔255〕、〔256〕二条分别论述了实证腹满之证治与二阳合病预后的判断，以及宿食化燥成实的证治。
复习思考题
1.如何辨别燥屎是否已成？
2.试述阳明三急下证的证候及治疗机理。
3.本论中二阳合病下利的证治各如何？
4.试解释第〔256〕条“脉不负者，为顺也；负者，失也”之理。