湿温 附：肠伤寒

湿温 附：肠伤寒

湿温是由于感受湿热邪毒所致的一种外感热病。临床以发病缓慢，病势缠绵，病程较长，脾胃证侯明显为其特征。本病好发于长夏或初秋季节，此时气候潮湿，天暑下逼，地气上蒸，内外合邪，湿热蕴酿。“阳常有余”，感受湿邪则多从热化；兼之“脾常不足”，运化无力，更易为湿邪所困，故小儿最易受病。

〔病因病机〕

小儿湿温，多由外感湿邪而伤肺，内伤饮食而损脾。湿能生热，热亦能生湿，而湿气秽浊粘滞，一旦发病则缠绵难愈，且因患儿体质而变化，如阳虚湿重者，辄从寒化而为寒湿；阴虚火旺，或阳气素盛者，多从火化而为湿热，湿邪化热而成为湿温。故湿温虽是一种复杂的病证，而其变化之根机，则在脾胃。夏秋之际，湿热气盛，若调养不当，贪凉居湿，恣食瓜果，既易感受外邪，又易产生内热，湿热蕴酿，变生诸证。

（一）初期 温邪上受，首先犯肺，邪在上焦，卫分受病，湿邪阻遏阳气则恶寒，湿热交蒸则发热，或兼及气分，可见壮热口渴，汗出不透，口粘苔滑，脉濡数等。若邪盛正虚，正不胜邪，逆传心包，蒙闭心窍，可见神昏谵语，疹色红赤等。

（二）中期 湿热之邪，顺传脾胃，中焦受病，以气分证候为主。脾失运化，湿热蕴酿，可致成诸多变证：湿热之邪弥漫三焦，则寒热痞痛，呕逆泻泄；湿热结聚中脘，则胃脘胀满疼痛；湿热下注则小便不利；湿痰射肺则烦热喘咳;邪伏膜原，病在半表半里，则往来寒热，胸脘痞闷；热结阳明，津液灼伤，则痞、满、燥、坚诸证悉见。

（三）末期 邪传肝肾，津液亏耗，气血两伤，证见舌质红绛，咸光绛无苔；热邪留恋，夜热无汗，口干不饮，脉象细数。湿为阴邪，最易伤人阳气，故湿邪留恋日久，亦可转化为寒湿，证见纳呆便溏，头昏重痛，肢体肌肉酸痛，苔白滑腻，脉象濡缓等。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.本病多发生于夏秋之交，由湿热郁蒸而成。当辨湿之与热孰重孰轻。

（1）湿重于热，证见恶寒不甚，身热不扬，汗出不退，口渴不饮，呕逆腹胀，手足沉重，舌质淡红，苔薄白，脉濡缓，指纹紫滞。

（2）热重于湿，证见壮热自汗，口渴饮冷，身重胸痞，小便短赤，舌质红，苔黄厚腻，脉濡数或洪数，指纹紫色。

2.辨舌苔预测病情进退：湿温初起，舌质多正常，苔薄白或略带滑腻，为病尙轻浅；继而舌质转红，苔转黄滑，或黄厚腻，或灰黄干腻，为病邪深重；反之，苔由黄厚干腻渐退转为薄黄或薄白，邪有去路，为病情好转。此外，舌质光绛起芒刺，为病邪深入，气阴两伤；若后期苔薄如镜，亦为病情深重，系津液亏耗之象。

（二）论治要点

湿温系夏秋之际，内外合邪，湿邪化热酿成，湿性胶滞粘腻，为病缠绵留恋，但清热则湿不退。祛湿则热愈炽，故清热化湿同时并用为本病的治疗大法，意在湿邪既去，热势自化，湿热两分，其病自缓。疾病初起，卫气受病，治宜清化湿热，兼以疏表，其湿重者用三仁汤加减；热重者用甘露消毒丹化裁。卫气不解，传入营血，弥漫三焦，邪陷心包，神昏惊厥者，治宜透营转气，清营凉血，宁神镇惊，方用清营汤、清宫汤、犀角地黄汤，安宫牛黄丸等。病至后期，正虚邪实，内闭者开窍，温开法用苏合香丸，凉开法用至宝丹。外脱者固摄，分别选用参附汤、回阳救急汤等。本病一般忌用辛温发汗、通里攻下，滋阴养血诸法。

（三）常见证治

1.邪在卫分：

证候：头痛、微恶寒、身热不扬，沉重乏力，胸脘痞闷，午后身热，面黄不渴，舌质淡苔白微滑腻，脉濡缓，指纹浮红。

治法：

（1）表湿较重者，宜苦温宣化，芳香淡渗。

方例：藿朴夏苓汤。

（2）内蕴湿热，且湿邪为重者，宜辛开芳化，疏利淡渗。

方例：三仁汤。

2.热恋气分

（1）湿邪偏重，邪伏募原。

①湿浊阻遏：

证候：热微寒甚，身热有汗，手足沉重，呕逆腹胀，舌质淡、苔白腻，脉缓，纹紫滞。

治法：疏泄湿浊，透达募原。

方例：雷氏宣透膜原法。

②湿遏热伏：

证候：往来寒热，或寒战热炽，胸胁痞满，呕恶作逆，舌质红，苔白如积粉，脉弦数。

治法：开达募原，化湿透热。

方例：达原饮加减。

（2）湿邪偏重，痰敝心窍。

证候：身热不甚，神昏、谵语、舌质红，苔黄腻，脉濡滑数。指纹紫滞。

治法：化湿清热，豁痰开窍。

方例：菖蒲郁金汤。

（3）热邪偏重，郁发白㾦。

证候：发热身疼，汗出不解，邪郁肌表，发为白㾦，状如水晶，依次见于颈项、胸腹，渐及四肢，舌红，苔黄腻，脉濡数。

治法：清泄湿热，透发肌表。

方例：薏苡竹叶散。

（4）湿热并重，气机壅遏。

证候：潮热倦怠，肢体酸痛，胸脘胀闷，噁心呕逆，小便短赤，舌质红，苔黄厚灰腻，脉濡数，指纹紫滞。

治法：芳香宣化，清泄通利。

方例：甘露消毒丹。

总之，邪在气分，郁久不解，湿重于热者用三仁汤加减；热重于湿者用甘露消毒丹化裁，应执简驭繁，通权达变，各有侧重。

3.营血分证：

（1）湿热化燥，大便下血。

证候：灼热烦澡，大便色呈暗红或黑色，且多为稀便。舌质红绛，无苔，脉细数，指纹紫滞。

治法：清营解毒，凉血止血。

方例：犀角地黄汤加银花、连翘、地榆炭、茜草炭。

（2）气虚血脱。

证候：颜面苍白，汗出不止，四肢厥冷，便血不止，舌质红胖，舌面无苔，脉微细欲绝，指纹淡紫。

治法：益气固脱，养血止血。

方例：四逆加人参汤或黄土汤。

（四）临证权变

热滞阳明，壮热汗出、谵语便秘、腹满硬痛、大渴引饮、舌有芒刺，脉沉实者，宜清热救液，方用仲景竹叶石膏汤加鲜生地、鲜石斛、鲜芦根等；湿热内结，胸痞腹满、大便干结者，应泄热通便，方用小承气汤，“得快利，止后服”；邪陷心包，津液耗伤、神昏痰壅、舌苔干燥、脉象洪数者，宜泻火清心，方用清瘟败毒饮加减，兼服局方至宝丹、牛黄清心丸；湿热蕴蒸，外发红疹白㾦、或并发黄疸者，当因势利导，随证处治。

〔调护〕

1.本病病程较长，患儿虽热不甚高，亦应注意卧床休息。如见耳聋重听，护理尤应仔细。

2.患儿应保持身体微微有汗，但须注意不可大汗淋漓。

3.注意颈项胸腹有无白㾦透露，及其色泽、光亮、干枯程度。

4.勿食生冷、硬固食物及甜腻糖类食品。

〔应用例案〕

陈某，湿温逗留日久，湿蒸阳明，微寒里热。脉数濡软，苔白，邪湿日恋，元气日伤，将延入损途。

炒杏仁 赤猪苓 泽泻 生薏仁 通草 广郁金 青蒿 制半夏 广皮 豆卷 蔻仁

复诊：宣泄肺气，表气自通，不表而汗，不透白㾦，肌表之风，太阴之湿，因之外解，然脉仍带数，余烬尙恋，虽得转机，犹不足恃。

制半夏 白蔻仁 赤猪苓 通草 泽泻 光杏仁 生薏仁 炒地骨皮 广皮 蔷薇露一两温冲。

三诊：小溲黄赤，湿热外泄之兆，所以热势得以渐减，药既应手，再为扩充。

制半夏 通草 薏仁 蔻仁 木猪苓 光杏仁 广皮 泽泻 竹茹 地骨皮 蔷薇露一两（《张聿青医案》）

按：本证一连三诊，均以渗利疏导为旨，初以宣化为辅，继以清泄为佐，终收“湿邪既去，热势自孤，湿热两分，病自趋愈”之功，初诊虽已“元气日伤”，但湿温既不同于外感伤寒，又有异于内伤杂病，断不可“培元益气”。温热大家叶天士有言：“温病通阳不在温，而在利小便”。正是指的这种情况。

〔文献摘录〕

《医门棒喝》：“湿土之气，同类相启，故湿热之邪，始外受，终归脾胃”。

《湿热病篇》：“湿热之邪，从表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九。阳明为谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病”。

《医门法律》：“湿温一证，即藏疫疠在内。一人受之为湿温，一方受之为疫疠”。

《小儿药证直诀》：“脾主困，脾病，困睡泻泄，不思饮食”。

叶天士：“或透风于热外，或渗湿于热下，不与湿热相搏，势必孤矣”。

薛生白：“湿热两分，其病自缓”。

吴鞠通：“从清热则湿不退；从祛湿则热愈炽”。

雷少逸：“湿热之病，清利乃解”。

附：肠伤寒

肠伤寒是由于感受湿热疫毒所致的一种急性传染性疾病。临床以长期高热、面色晦暗、神情淡漠、胁下痞块、皮肤红疹、苔白厚腻、脉缓为主要特征。与中医的湿温相类似。好发于夏秋季节。脾胃证候贯穿于本病的全过程。

小儿伤寒，由于感邪不同和体质差异，临床表现多不典型，且季节性亦不甚明显。故临床长期高热不退，而又原因不明者，都应考虑到本病的可能性。

本病不可与中医的外感伤寒相混淆。为了临床上便于区别起见，故通常称本病为“肠伤寒”。

（一）初期

本期为疾病初起阶段，为时约一周左右。

证候：微恶风寒，全身不适，头痛头胀，肢体倦怠，沉重疼痛，纳呆神疲，发热渐甚，无汗或少汗，胸腹满闷，口不甚渴，或渴不欲饮，或见咳嗽，呕恶作逆，便秘或溏，舌苔白滑，渐转厚腻，脉象濡缓，指纹紫滞。

治法：芳香化湿，宣表达邪。

方例：表寒较重，恶寒无汗，身疼甚者，用藿香正气散。表证轻微，湿邪偏重，而热尙不盛者，用三仁汤。纳呆腹胀，口中气臭，大便臭秽或挟不消化物者，加神曲、焦山楂、枳壳、炒莱菔子以消食导滞；热象明显，心烦口渴，尿赤苔黄，汗出热增者，加连翘、银花、知母、黄芩、栀子、木通等以清化疏利；头昏目胀，耳聋耳闭者加菖蒲、郁金、蔓京子、薄荷叶等开闭通窍；肢体不舒、挛急痠痛者，加僵蚕、地龙、粉葛根、纹秦艽等通经络、利经气；神志朦胧，时清时昧、烦闷不安、舌苔白腻者，用苏合香丸辛温开窍；若舌苔转黄，神昏惊厥者，加至宝丹、紫雪丹、安宫牛黄丸等泄热清心、芳香开窍。

（二）极期

本期为病程中之第二、三周，为时约14天左右。其特点为发热持续不退，中毒症状明显。

1.气分湿热：

证候：高热，稽留不退、汗出后热稍缓，旋即复升，面色晦暗、汗出粘滞、红疹白㾦，神情呆滞，脘腹胀闷，噁心呕吐，口渴纳呆，饮水不多，小便色黄而混浊，大便或秘，或溏泻臭秽，舌苔黄厚腻，脉濡数有力。

治法：清化湿热，疏利三焦。

方例：连朴饮合苍术白虎汤。

若湿象较重，脘腹胀满、身重不渴、舌苔滑腻者，重用苍术、厚朴、并可加藿香、佩兰、草果等芳香化湿之品。若热象较著，高热烦渴、舌红苔黄者，重用石膏、知母、山栀、黄连，并可加黄芩、滑石，以加强清利疏化之力。若皮肤白㾦较多，是湿热内蕴较甚，外发皮肤，可加苡仁、竹叶以增强清利透达；若湿热交结肠胃，腑气闭塞，胸腹胀痛拒按，大便不通，舌苔黄厚而糙，甚则躁扰不安，当予开结通下，如小承气汤之类。但应注意，中病即止，不可过量。若湿热壅盛，上扰神明，祌昏谵语者，可加犀角、郁金、菖蒲、连翘等，或加服至宝丹、紫雪丹、安宫牛黄丸等；若热甚生风，肝风内动，手足抽搐，肢体强直者可加羚羊角、钩藤、僵蚕之类；若湿热内蕴，肠络灼伤，大便下血者，可用白头翁、秦皮、黄柏、黄连、银花炭、侧柏炭、地榆炭、槐花等。

2.热入营血：

证候：髙热烦躁，神昏谵语，夜间犹甚，或口噤直视，四肢瘈疭，或循衣摸床，惊惕不安，或便血衄血，皮肤发斑，舌质红绛，或有黄苔，脉弦数或细数。

治法：清营透热，凉血解毒。

方例：清营汤、犀角地黄汤、清瘟败毒饮。

3.气血两脱：

证候：便血不止，腹部胀痛，甚则突然发作腹部剧痛而出现肠道穿孔，继则面色苍白，汗出肢冷，精神不振，或烦矂不安，脉微欲绝，舌淡无华。

治法：益气固脱，养血止血。

方例：独参汤、黄土汤、生脉散。

可加阿胶、地榆、乌梅、仙鹤草、山萸肉等养血止血。

以上三方，前二者偏于温阳固脱，养血止血；后着偏于益气育阴，养血止血。

（三）恢复期

本期为病程中第四周之后，其特点为邪衰正虚，余邪未尽。

1.余邪留恋，气阴两伤。

证候：低热起伏，不易退清，虚烦口渴，甚则气弱干呕，神疲易汗，舌淡或淡红，中心黄苔，脉细而数。

治法：益气养阴，兼清余热。

方例：竹叶石膏汤。

若汗多，动则气短，加黄芪、五味子；若湿邪较盛，腹胀苔白，可去石膏、麦冬，加苡仁、砂仁、厚朴、藿香之类；若余邪已尽，气阴两虚，神疲气弱，懒言纳呆，唇齿干燥，舌光剥如镜，脉细弱者，可用生脉散加石斛、莲肉、谷芽等益气养阴，健脾和胃。

2.邪热未清，阴液亏损。

证候：午后潮热，或早退夜热，口干颧红，心烦不寐，或寐则惊惕、多梦不安，舌红少苔，脉象细数。

治法：滋阴透热。

方例：青蒿鳖甲汤，可加银柴胡、白薇以增强清热育阴之功；加夜交藤、酸枣仁安神镇惊。若大便干结者加火麻仁、生首乌、郁李仁滋阴液润肠通便。三甲复脉汤，可用于伤寒后期，邪热久羁，灼烁真阴，神倦瘈疭，脉气虚弱，舌绛苔少，有时时欲脱之势者。黄连阿胶汤，可用于伤寒后期阴虚内热，虚烦不得寐者。

3.脾虚气弱，余湿未尽。

证候：面色淡白，肢倦神疲，食纳不思，腹胀便溏，脉濡弱，舌质淡，苔薄白，指纹淡红。

治法：健脾祛湿，扶正益气。

方例：参苓白术散。

若脾虚及肾，阳虚湿泛者可加附子、干姜、苍术、桂枝以温阳化湿。

4.胃阴不足，津亏液耗。

证候：口渴喜饮，胃脘嘈杂，大便干结，舌质红，苔微黄或少苔，脉虚数。

治法：养阴益胃，生津止渴。

方药：养胃汤。

若确认湿邪既尽，而阴虚津亏者，可酌加乌梅、白芍、甘草等酸甘化阴，止渴生津。

〔简便验方〕

1.鸦胆子，装入胶囊，5至15岁每次服0.4克，4小时一次。（王伯岳主编《中医儿科学》）

2.黄连粉，装入胶囊，小儿服1克，4小时一次。（同上）

3.穿心莲30〜60克，水煎服。或晒干研粉，装入胶囊，每服3克，每日4至6次。（同上）

4.葛根，制成淀粉30〜60克，开水调成糊状，加银花炭30〜60克，每次1至2汤匙，一日二次。（同上）