第四章 辨证

〔自学时数〕3学时

〔面授时数〕1.5学时

〔目的要求〕

1.掌握局部症状的辨证。

2.了解八纲辨证、脏腑辨证。

辨证论治是中医临证的基础，外科学的辨证，有其特点。

疮疡辨证，首辨阴阳，《疡医大全》说：“凡诊视痈疽，施治，必须先审阴阳……。医道虽繁，可以一言以蔽之曰阴阳而已。”而对疮疡局部症状的辨认，又是辨阴阳的主要依据，所以，肿痛痒脓的辨别，对于疮疡的诊断和治疗有重要意义。此外，辨善恶顺逆，为外科所独有。

内痈的辨证特点是不仅要辨清疾病的性质、部位、脏腑所属，还必须进一步辨清手术指征与非手术指征，才能充分发挥中医的长处而又不贻误病人。

皮肤病的辨证，特别重视皮损形态，也可以说主要从皮损形态的辨别上认清证之性质与脏腑关系。以下从八纲辨证、脏腑辨证，局部辨证等几方面，分别论述。

第一节 八纲辨证

辨阴阳、辨表里、辨寒热、辨虚实，谓之八纲辨证，而阴阳虚实四纲在外科辨证中尤为重要。

（一）辨阴阳

辨阴阳是八纲辨证之总纲。阳可以概括表、热、实证，阴可以概括里、寒、虚证。外科要从局部症状和全身症状两方面结合起来综合分析阴阳，简单概括如表1：

证类		阳证	阴证
病势		发病较急，变化快	发病较慢，变化慢
病位		在表，位浅，多发于皮肉	在里，位深，多发于筋骨，脏腑
局部症状	皮温	灼热，得冷则舒	不热或微热，得暖则适
局部症状	皮色	焮红光亮	皮色不变或紫暗
局部症状	肿势	肿胀高起，根脚收缩	漫肿或平塌下陷，根脚散漫
局部症状	硬度	软硬适中，酿脓则软	坚硬如石或柔软如绵
局部症状	疼痛	剧烈	不痛、隐痛、酸痛或抽痛
局部症状	脓汁	稠厚，黄润	稀薄、不泽或夹杂败絮
局部症状	疮面	肉芽红活而润实	肉芽不鲜或苍白水肿松软
全身症状	主症	初起常伴有寒热，口渴，纳呆， 便干，溲赤，呼吸气粗，烦躁不安等热病症状	初起无明显的全身症状， 酿脓期常伴有低烧（潮热）、 颧红、
面色苍白、自汗、盗汗等虚象，溃后日久不敛，虚象更显
全身症状	脉象	弦、滑、数、洪大有力	细、弱、沉缓无力
全身症状	舌象	苔白、黄燥、焦黑、舌质红	苔薄白、白腻、舌质淡
病程		一般较短	相对较长
预后		易消、易溃、易敛、预后较好	难消、难溃，预后较差

上表仅属一般典型症状，实际上疾病的表现是复杂的，可能阳中有阴，如流注主要属阳，而色白为阴；也可能阴中有阳，如脱疽主要属阴，而剧痛属阳；也可能半阳半阴，如慢性乳痈等微热微红，肿而不甚高突，痛而不甚剧烈。另外，由于正邪斗争，以及在治疗过程中，疾病在不断变化，故可能出现由阴转阳，由阳转阴等现象。所以必须具体分析病证的特点，才能作出正确的诊断。

在疮疡的后期，特别是在内痈的后期，大吐、大泻、大汗、大出血及脓血大泄等引起津液极度耗损，因而出现全身虚汗，神志昏迷的虚脱状态，则可能为亡阴或亡阳。

（二）辨虚实

辨虚实，无论在疮疡还是内痈中，对观察邪正之盛衰，对确定治法之补泻及判断预后之好坏，均有直接指导意义。

1.实证：腹满膨胀，疼痛拒按，胸膈痞闷，口苦咽干，烦躁多渴，高热面赤，精神昏塞或有黄疸，苔腻，脉洪大，为脏腑实热。或有脘腹剧痛，形寒肢冷，面色青晦或苍白，苔白滑，脉弦紧，为脏腑寒实。或者疮疡肿起色赤，皮肤壮热，脓水稠粘，寒热疼痛，大便干结，小便如淋，心神烦闷，恍惚不宁，为邪气之实。

2.虚证：泻痢肠鸣，饮食不入，呕吐无时，脘腹胀满，隐疼喜按，手足冰冷，精神疲惫，声低息微，小便清长或小便时难，舌淡，脉弱，为脏腑之虚。脓水清稀，疮口日久不敛，肌寒肉冷，自汗不止，面色苍白或萎黄，舌淡，脉细弱，为气血之虚。精滑不固，大便自利，腰脚沉重，睡卧不宁，为下元亏虚。

3.虚实夹杂：素体虚弱，体瘦神疲，脘腹隐痛，消化不良，而突然腹痛拒按，呕吐恶心，腹胀便秘等，为本虚标实。亦有邪气尚盛而正气已衰，如疮疽内陷及内痈中的一些危重证候。

一般来说，实为邪气盛，虚为正气衰。在病之初起、中期多为实证，病之后期多为虚证。泻实较易，而补虚颇难。虚实夹杂，标本不一，在治疗时更需仔细衡量虚实、轻重、标本、缓急。

（三）辨表里寒热

辨表里寒热，外科与内科相似，兹列表概括如表2：

证型		主要症状	舌苔	脉象
表证	表寒	头痛、身痛、恶寒重、发热轻、无汗	苔薄白	浮紧
表证	表热	头痛、身痛、发热重、恶寒轻、有汗	苔薄白 舌尖红	浮数
半表半里	半表半里	寒热往来、胸闷胁痛、饮食不振 恶心、呕吐、口苦、咽干、头晕	苔白 舌边红	弦
里证	里寒	恶寒、肢冷、口不渴、喜热饮、恶心、呕吐 腹痛、腹泻、便溏、尿清长、面色白	舌质淡 苔薄白	沉迟
里证	里热	发热、烦躁、口渴、喜冷饮、眼红、咽痛 便燥、尿黄赤、面色红	舌质红	沉洪数

此外，古人总结出很多辨别疮疡浅深之法，多为经验之淡。如若人虽患疮疡，但起居平和，饮食如故，疮高而软者，是发于肌表，若初生疮之时，壮热恶寒，拘急头痛，精神不宁，烦躁冷饮，局部皮色不变，不肿隐痛者，是发于骨骼。这些对于辨别疮疡的部位、性质至关重要。

第二节 脏腑辨证

外科疾病多与肝、胆、脾、胃、大肠、小肠、膀胱等脏腑有关，脏腑辨证，主要是辨清病位与病性。所以，医者必须掌握这些脏腑的生理功能、病理特点及其与临床症状之间的关系，才能具有认证、辨证的能力。本节仅就与外科有关的证候类型分述于下：

（一）肝胆

1.肝气郁结：肝经布胁肋而主疏泄，失其条达则肝气郁结，证见两胁胀痛，胸闷不舒，情志郁闷，急躁易怒，口干，口苦，或生瘰疬、乳癖等肿块，症状可随喜怒而消长。肝气横逆，或致肝胃不和，则右上腹胀痛，嗳气吞酸，恶心，呕吐；或致肝脾不调，则消化不良，胁腹胀满，肠鸣便溏，便后不爽。

2.气滞血瘀：肝失条达，疏泄无权，则气机不畅，血行瘀阻，经脉痹塞，或瘀而成块，可见胁腹部疼痛，痛有定处，局部拒按，或有固定包块，或生石瘿，或成乳岩，脉涩滞不利，舌有瘀斑，或现紫暗。

3.肝胆实热：胆附于肝，亦喜疏泄，在生理上肝胆功能互相配合，在外科病变中，肝胆亦多同病。肝气郁久化热，肝胆实火循经而行，则见壮热头痛，眩晕，呕吐，耳鸣，耳聋，面红目赤，胁痛拒按，辗转不宁，大便中或可排出结石；或者胁肋部生疹，灼痛剧烈，大便秘结，小便黄赤，脉弦而数，苔干黄厚。

4.湿热交蒸：肝胆实火横恣，伤及脾胃，湿浊内生，而成湿热交蒸，黄疸遂生。证见寒热往来，胁痛拒按，身目发黄，全身搔痒，口苦咽干，恶心呕吐，便秘色白，尿短黄赤。或见阴囊肿胀，灼热疼痛，溃烂成脓，脉弦数，苔黄腻。

5.蛔虫上扰：蛔虫窜扰肠道，中焦气结，或胃气上逆，则见脘胁钻痛，掣引肩背，时痛时止，痛重欲绝，或有吐蛔，脉弦紧，苔薄白，或有虫斑。

6.热极动风：肝气化火，毒热炽盛，内陷入营，循肝经上升巅顶，风火相搧，极而动风。则见高热神昏，惊厥抽搐，麻木，或往来寒热，眩晕，头痛，大汗，大渴；或疮顶下陷，色转暗红，舌质红，苔黄厚，脉弦而数。

（二）脾胃

1.胃气上逆：胃主受纳，腐熟水谷，其气以降为顺。幽门失畅，胃失和降，反升为逆，则见食欲不振，胃脘胀痛，恶心呕吐，嗳气呃逆，或泛吐清水，或口臭暧腐。

2.食滞胃脘：饮食不节，暴饮暴食，食积胃脘，腐熟功能失司，则见脘腹胀满疼痛，上腹膨隆，拒按，呕吐酸腐，嗳气泛酸，大便不爽，脉滑，苔厚腻。

3.热积阳明：郁久化热，热积胃肠，逼津外出，肠道痞塞不通，则见壮热口渴，呕吐嘈杂，大汗淋漓，或腹部痞满，胀痛拒按、或腹部膨隆，可见肠形，大便秘结不通、或没有排气，脉洪数，苔黄糙。

4.湿热内蕴：脾主运化水湿，喜燥恶湿，或感外邪或素嗜肥甘，伤及脾胃，脾失健运，湿邪内生，湿热交蒸，遂成肠结，或胃肠脓肿而见腹部胀满疼痛，不思饮食，发热身重，大便不爽，面目发黄，皮肤发痒，小便黄赤，脉濡数，苔黄腻。

5.脾虚湿困：素体脾阳不振，或过食生冷，或坐卧湿地，涉水淋雨，中阳被困，运化无权。证见腹部胀满，或有条索样结块，疼痛喜按，得温则舒，纳呆口粘，肢冷无力，头身困重，大便溏泻，甚或完谷不化，脉沉细，苔白滑。

（三）大肠、小肠

1.气滞腑实：大肠主传导糟粕，以通为顺，或因饮食不节，食积停滞，或因气滞血瘀，使肠道气机阻滞，传导失常而成腑实之证。症见全腹胀满膨隆，疼痛拒按，肠鸣，便结不通，呕吐恶臭，脉弦或洪数，苔白或黄。

2.气滞瘀结：肠道气机不畅，气滞而血瘀，久而化热，则肠道腐坏而成痈疽瘀结，证见腹部攻撑作痛或胀痛，或痛有定处，形成包块，拒按，大便秘结，脉沉弦，舌质稍暗或有瘀斑。

3.肠腑湿阻：脾主运化，小肠泌别清浊，脾、胃、肠道共同完成水、谷之运化，病变亦多同时出现。肠道不通，水湿内阻，则有脘腹胀满，全腹拒按，水走肠间漉漉有声，苔腻，脉弦滑。

4.肠腑虫积：素有肠道蛔虫，堵塞肠道，肠腑气滞，可见腹痛绕脐阵作，烦躁不宁，腹部有索条状团块，压之可变形，可见便蛔，吐蛔，或便结腹胀，苔薄，脉平或弦。

5.津伤便结：久热伤阴，津枯液耗，肠道枯涩，便结难通。证见大便燥结，口干舌燥，皮肤枯燥，手足心热，或有肛裂疼痛，便血，脉沉涩或细数，苔燥舌干。

（四）膀胱

膀胱湿热：膀胱主藏津化气，贮尿、排尿。如果气化失司或因过食肥甘酒热，则湿热蕴结下焦，可见尿急、尿频、尿痛，或有脓尿、血尿、尿砂石，腰腹绞痛，或发热，脉数，苔黄腻。

第三节 辨肿痛痒脓

外科疾病的局部辨证，同样是很重要的。各种外科病之局部体征及症状很多，但最常见的有肿、痛、痒及脓液。

（一）辨肿

火肿：肿而色红，皮肤光泽，焮热疼痛。

寒肿：肿而木硬，常伴有酸痛。

湿肿：肿胀皮肤光亮，按之凹陷，溃后滋水频流。

风肿：漫肿宣浮，游走不定，消退如常，不红，微有热痛。

气肿：肿势皮紧内软，不红不热，随喜怒而消长，按之不凹陷。

瘀血肿：迅速肿胀，色初暗褐，后转青紫，逐渐变黄消退，持续胀痛。

痰肿：肿胀软棉，或如硬核，不红不热，生长缓慢。

癌肿：肿而坚硬如石，或有棱角，形如岩突，不红，不热。

另外，肿的色泽对诊断也有参考价值，一般浅表脓肿，以赤色为多；而深部脓肿，则以色白者居多，及至脓熟，亦仅透红一点。

疔疮、有头疽等证，色从红赤转为暗红无光泽，这是毒将内陷的迹象；如暗红而下陷，这是毒已内陷之象。

总之，疮疡红肿高起，皮色光泽，灼热疼痛，根脚收束，为经络阻塞，气血凝滞，多属阳证、实证。痛势虽剧，其发尚浅。

若肿势平坦，散漫不聚，边界不清，其中阳证者则焮肿红赤，急速扩散，多因邪气太盛，毒气不聚；其中阴证、虚证者则不红不热、痛不剧烈，发起迟缓，多因元气不足，痊愈较难。

（二）辨痛

虚痛：喜按，按则痛减。

实痛：拒按，按则痛剧。

寒痛：皮色不变，酸痛而不热，遇冷痛增，得热则缓。

热痛：皮色红赤，灼热疼痛，遇热痛增，遇冷则缓。

风痛：痛无定处，走注迅速，遇风而作。

气痛：流走不定，攻痛无常，每因情志郁闷而作。

瘀血痛：皮色暗褐或青紫，痛有定处，持续性隐隐胀痛或刺痛。

阵发痛：忽痛忽止，发作无常，痛时剧烈，止如常人，或钻顶样痛，或阵发性加剧，多见于胆道、胃肠道疾病。一般气痛、虫痛多如此。

持续痛：痛无休止，持续不减，一般阳证化脓以前多如此。痛势缓和，不红不热，持续较久，一般阴证起病多如此。

刺痛：痛如针刺，病变多在皮肤，多由热伤皮肤或瘀血所致，如蛇串疮、热疮等。

灼痛：痛而有灼热感，皮色焮红，遇热则重，多发火邪所致，病变多在肌肤，如疖、丹毒、轻度烧伤等病。

裂痛：痛如撕裂，病变多在皮肤，多由燥邪所伤或外力撕撑所致，如肛裂、手足皲裂等。

钝痛：疼痛滞钝，多由寒邪所致，病变多在骨与关节间，如流痰、慢性附骨疽等。

痠痛：又痠又痛，多由寒邪所致，病变多在关节间，如流痰、系统性红斑狼疮的关节痛。

抽掣痛：痛时有抽掣感，并伴有放射痛，传导于临近部位，多由毒邪炽盛，攻窜不止所致，如乳岩、失荣等晚期之疼痛。

绞痛：痛如绞紧，剧烈难忍，多由气血阻滞或腑气不通所致。如胆石症、泌尿系结石伴有梗阻时。

啄痛：痛如鸡啄，并伴有节律性痛，多由热盛肉腐所致，病变多在肌肉，多在阳证疮疡化脓阶段，如手部疔疮、乳痈等成脓期之疼痛。

近贤张山雷曾将肿痛结合起来讨论，对辨证颇有帮助，兹摘录于下：先肿而后痛者，其病浅在肌表。先痛而后肿者，其病深，如附骨疽、流痰、流注、内痈之属。但痛而不肿者，是经络内伤之病，或是风湿痹证，但肿而不痛者，上为风邪，下为湿邪及赘瘤、气瘿之类。痛发数处，同时并起，或先后相继，乃时邪流注所致。坚块日久，初不焮发，而忽然膨胀，时觉掣痛者，常为岩证，急骤发作。肿势散漫，痛反不甚，毒已旁流，由夷入险，为疔疮走黄，疽证内陷的征象。

卒腹痛中之腹痛亦有特点，首先从疼痛部位来看，最先疼痛和疼痛最剧烈的部位，一般多是病变所在部位，但要注意肠痈有转移性腹痛的特点，以及少数腹腔外脏器疾病，有反射引起腹痛的可能，其次不同性质的疾病，能引起不同特点的腹痛，故深入了解腹痛的性质，常可诊断出疾病的性质。如突然发作，刀割火灼样疼痛，迅速波及全腹，多为空腔器官穿孔；阵发样钻顶样疼痛，则多是胆道、胰管或阑尾蛔虫症的特点；持续性胀痛，则可能是肠结，及实质性脏器肿胀所致；阵发性绞痛，向右肩背部放射者，可能为胆石症，向会阴部放射者，可能为石淋证。

总之，疼痛在外科疾病中是很重要的症状，它既是气血凝滞、不通的病理结果，又是正气抗邪的反应；既是疾病的信号，又是帮助医者诊断疾病的重要依据。一般来说，外科病以知痛为顺，多为易治之证；如病长日久，却不知疼痛或麻木不痛，多为重证阴证。对痛的辨别，不仅要通过问诊，还要运用望诊、触诊，反复探求，去假存真，要将痛的性质、部位辨别清楚，才能准确辨证。卒腹痛在确诊之前，禁用止痛剂，以免贻误病情。

（三）辨痒

风胜作痒：痒无定处，遍体作痒，时作时休，局部有抓痕，无明显渗液，不致化腐。

湿胜作痒：浸淫四窜，黄水淋漓，易沿表皮蚀烂，越腐越痒，或有传染。

热胜作痒：局部斑疹，焮红灼热而作痒，或痒痛并作，轻者发于暴露部位，重者遍布全身，甚则滋水淋漓，糜烂结痂。

虫淫作痒：浸淫漫延，黄水频流，状如虫行皮中，搔痒剧烈，最易传染。皮损多见丘疹、水庖。

血虚作痒：皮肤增厚，干燥，脱屑，作痒或伴毛发干枯脱落。

肿疡作痒：疔疮或痈疽初起，局部痒而木痛，这是毒邪炽盛，病情有发展的趋势，应当加以重视。

溃疡作痒：在溃疡将愈时，皮肉间感觉有如虫行，微微作痒，是气血流通，长肉生肌，将要敛口的佳兆。

总之，痒的原因不外风燥与湿热。风燥伤血，湿热生虫。痒为皮肤病中最常见最普通的症状，辨证要点须分清干湿。在疮疡中所见较少，但疔毒走黄、疽症内陷之前常有痒感。如能注意，则可防患于未然。

（四）辨脓

有脓：疮疡以手扪之软而热，按之应指者为有脓。（应指：即以一手指指端，触按疮疡顶端，肿块较软，指起即复的为应指，指起不复的为不应指，若疮肿范围大者，可用双手相对试探之）

无脓：以手扪之坚硬不热，按之不应指者为无脓。

未成脓：若按之半软半硬，为正在化脓，脓未全成。

浅部脓：肿势高突，中有软陷，皮薄灼热焮红，轻按便痛而应指。

深部脓：肿块散漫坚硬，隐隐软陷，皮厚不热，或微热，不红或微红，重按始痛而应指。不宜以是否应指而辨识者，可用已消毒的注射器穿刺抽脓以确定。

至于内痈之脓诊断更困难，古人有以脉辨脓的经验。一般说疮疡脉浮数者，无脓，可消散；紧数之脉，脓虽未成，但毒气已结，势非化脓不可；脉紧缓解但数者，为脓已成。若见洪数之脉，脓必大成。

脓的性质应从脓液的稠稀、色泽、气味等项及其变化分辨之：

脓液黄白稠厚，色泽鲜明，略带腥味者，为元气较充、气血充实之顺证。如溃后先出黄白稠脓，次为桃花脓，而且脓量渐减（脓渐尽），为疮渐敛的佳象。

脓液黄白质稀，色泽洁净，其味不臭，为气血双虚，尚不是败象。如脓液稀似粉浆或污水，或夹杂有豆腐渣样物质，而色晦腥臭者，是气血衰败，多为逆证、败证。若脓出毒泄，身凉者为顺证，若脓出身犹大热，乃是正虚邪盛，每多预后不良。

总之，脓为热炽，气血而化，其质宜稠厚，不宜清稀；色宜明净，不宜污浊；脓宜及时排出，不宜久久不泄，排脓则能泄毒。脓不外出往往穿膜着骨，引起变证，故应仔细辨别，以便及时切开排脓。

（五）辨麻木

麻木是由于气血不运或毒邪炽盛，以致经络阻塞而成。具体言之，麻为血不运，木为气不通，故气虚则木、血虚则麻，如疔疮、有头疽，肿胀坚硬，色暗不鲜，麻木不知痛痒，伴有较重的全身症状，是为毒邪炽盛，常易成走黄或内陷。如麻风病皮肤増厚、萎缩，麻木不仁，不知痛痒，与脱疽病，早期患肢（趾）冷痛麻木等，均为气血不运，肌肤失养和经络阻塞而成，后期常易致腐烂筋骨，顽固难愈。

第四节 辨善恶顺逆

（一）辨善恶

辨善恶就是分辨疮荡的善证与恶证。善证是脏腑功能正常、预后好的征象，是佳兆。恶证是脏腑功能紊乱、预后不良的征象，是坏象。宋《太平圣惠方》第一次完整地记载了“五善七恶”，这是经过千余年反复实践得以验证的，根据疮疡的全身症状以观察脏腑功能正常与否来判断疾病转归的要点，现在仍然具有临床应用价值。

1.五善：

心善精神爽，言清舌润鲜，不躁不烦渴，寤寐两安然。

肝善心轻便，不怒不惊烦，指甲红润色，溲和便不难。

脾善唇滋润，知味喜加餐，脓黄稠不秽，大便不稀干。

肺善声音响，不喘无嗽痰，皮肤光润泽，呼吸气息安。

肾善不午热，口和齿不干，小水清且白，夜卧静如山。

2.七恶：

一恶神昏愦，心烦舌燥干，疮色多紫黯，言语自呢喃。

二恶身筋强，目睛正视难，疮头流血水，惊悸是伤肝。

三恶形消瘦，疮形陷又坚，脓清多臭秽，不食脾败难。

四恶皮肤槁，痰多韵不圆，喘生鼻煽动，肺绝必归泉。

五恶时引饮，咽喉若燎烟，肾亡容惨黑，囊缩死之原。

六恶身浮肿，肠鸣呕呃繁，大肠多滑泄，脏腑败之端（脏腑将竭）。

七恶疮倒陷，如剥鳝一般，时时流污水，四肢厥逆寒（阳脱）。

所谓善候，亦非正常的生理状态，而只是在痈疽的发展中没有引起脏腑病变，表现为神志清楚，食欲良好，睡眠安然，二便通调，身体轻便，呼吸均匀，这说明病在肌肤，病在局部，为阳证、实证。所谓恶候，可分为二类。一类是在疮疡发展过程中，由于正气不足、阴液受伤而毒邪鸱张，内侵五脏，引起了一系列的全身症状。如因邪火内炽，真阴受伤而见烦躁，大渴，泄痢无度，甚则神志昏糊，言语呢喃；或因肝风内动，引起目视不正，瞳子上看，身体强直；或因胃虚脾败，而见不能进食，服药而呕，声嘶色败，肢体浮肿等等。说明病已传里入脏，为阴证、虚证。二类是疮疡并伴有严重的并发症，如伴有消渴病和严重的走黄、内陷。可见疮陷色紫，汗出肢冷，心烦呕恶，神志昏糊等全身感染的症状。

总之，临床时仔细辨别疮疡善恶，正确判断疮疡预后好坏，要将全身症状和疮疡局部症状之“顺逆吉凶”结合起来，综合分析，才能得出较正确的诊断，

（二）辨顺逆

辨顺逆，是通过疮疡局部症状的辨别，判断疮疡预后的好坏。凡疮疡在发生发展过程中能依序出现应有的症状，就叫顺证；反之，凡不依序变化而出现不良症状的就叫逆证。顺证，预后多好，逆证预后较差。当然，这些局部之顺逆，必须与全身症状之善恶，综合分析。

1.顺证：

初期：由小渐大，顶高根活，色赤发热，疼痛渐增，根脚不散。

已成：顶高根收，皮薄光亮，易脓易腐。

溃后，脓稠黄白，色鲜不臭，腐肉易脱，肿消痛减。

收口：疮面红活鲜润，新肉易生，疮口易敛，知觉正常。

2.逆证：

初起：形如黍米，顶平根散，色黯漫肿，不热不疼。

已成：肿坚紫暗，不脓不腐，疮顶软陷。

溃后：皮烂肉坚，不腐无脓，时流血水，肿痛不减。

收口：脓水清稀，腐肉虽脱，新肉不生，色败臭秽，疮面不知痛痒，疮口久久不敛。若疮口日渐凸肿翻花，僵硬作痛，或起芒刺，或奇形怪状者，多属癌肿凶象。

另外，任何疾病都是不断变化的，顺证可转逆，逆证能变顺。所以，遇到顺证，不可疏忽，而要促其早日痊愈；遇到逆证，也不可惊慌，应及时救治，亦可能转为顺证治愈。

第五节 辨经络部位

辨经络在外科的诊断和治疗上，具有重要意义。首先通过辨经络可以分析疾病与脏腑所属的关系，预测其传变途径；其次，通过疾病所属经络，了解气血盛衰的一般规律，对于判断预后，指导治疗，都有重要作用。

依据疾病所在部位和经络在人体的循行分布，可以推求疾病所属何经，从而可按经用药。现仅就在外科上常见者，举例说明如下：

疮疡生于面部和乳部：如面部疔疮、乳痈、乳疬等属足阳明胃经（乳房属足阳明胃经，乳头属足厥阴肝经）。

生于颈部两侧：如颈痈、瘰疬等多属少阳胆经。

生于颈项后部及背部：如有头疽之对口、发背、搭手等，正中者属督脉经，两侧者属足太阳膀胱经。

生于手足心：手心属手厥阴心包络经，足心属足少阴肾经。

生于臂部：外侧属手三阳经，内侧属手三阴经。

生于腿部：外侧属足三阳经，内侧属足三阴经。

生于胸胁部：如急性胆囊炎、化脓性胆管炎、缠腰火丹等属足厥阴肝经，足少阳胆经。

生于阴囊部：如囊痈、子痈，属足厥阴肝经、足少阴肾经。

生于口部：如唇疔、唇痈等属足太阴脾经。

生于耳内部：属足少阴肾经。

生于鼻部：如酒皶鼻等属手太阴肺经。

生于舌部：属手少阴心经。

辨经络亦便于正确选择使用引经药，而引经药用得恰当，能使药力直达病所，可收到更迅捷的效果。一般在疮疡内消阶段，常用者为：太阳经用羌活；阳明经用白芷、石膏；少阳经用柴胡、青皮；太阴经用升麻；厥阴经用柴胡；少阴经用细辛。

复习思考题

1.外科学中辨证特点是什么？

2.如何辨别疮疡的阴阳属性？

3.如何辨肿痛痒脓？

4.善恶顺逆的意义是什么？临床上应如何应用“五善七恶”学说？