第九节 肛管直肠癌
第九节 肛管直肠癌
本病是肛管直肠的恶性肿瘤。因病至后期，犹如锁住肛门而命名，中医称为锁肛痔，本病多见于男性，年龄多在40岁以上。《外科大成》对本病的症状和预后都作了详细的记述。
〔病因病机〕
由于忧思抑郁，以致气滞血瘀，湿热下注而蕴结，或由饮食不节、嗜酒、久泻、久痢等阴阳不调，体内衰竭导致本病的发生。如不及时发现、治疗，迁延日久，往往转移他处，有直接转移：即沿肠道环状进行，故容易形成肠腔狭窄，而成为“锁肛痔”。后期可穿过肠壁，蔓延至邻近器官。有淋巴转移：可沿直肠上静脉的淋巴结，转移至腹股沟淋巴结等处。有血行转移，可通过直肠上静脉、肠系膜下静脉、门静脉等转移至肝脏。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
一是辨主证，如排便习惯改变，或为排便次数增多，或为便秘，或为二者交替出现。便血，大便带血，或粪便内有血、脓、粘液，并有特殊臭味。大便变形，大便变细、变扁或为铅笔样等。二是做必要的检查。直肠指检：肛管癌在肛门部可看到突起包块或溃疡，基底不平，质硬。直肠指检，对直肠癌早期诊断具有极其重要的意义。指检时可触到肠壁上有硬结性高低不平的肿块，肠腔常有狭窄，指套上染有血、脓和粘液。直肠镜检查：可以看到直肠内病变的范围、形态，而且可以钳取小块组织作病理检查。
本病还应与痢疾、痔疮、肛裂等鉴别。
1.急性菌痢：腹泻次数多，里急后重明显，粪便与脓血相混，或为水泻，带有泡沫、脓团，腹泻日2〜3次，全身不适；慢性菌痢有急性病史，腹泻每日2〜3次，呈糊状，带有脓血或粘液。而肛管直肠癌之脓血、粘液不与粪便混合，通过直肠指检、镜检多可分辨。
2.痔疮出血：是便时流鲜血或点滴而下，伴有痔核脱出肛外，血量较多，血色鲜红，而没有脓血、粘液，没有恶臭气味，没有粪便形状改变，里急后重等。
3.肛裂：粪便上有少量鲜血，伴有周期性疼痛，疼痛剧烈。肛门直肠癌的疼痛与排便无明显关系，粪便有脓血、粘液。
（二）论治要点
本病及早明确诊断，及时手术治疗，最关重要。内服中药对缓解症状，延长寿命也大有助益。
（三）常见证治
1.湿热结毒：大便习惯改变，次数增多，粪便中带有脓血、粘液，便细而扁，里急后重，味带恶臭，左下腹坠痛，腹胀不适，胃钠不佳，小便黄，苔黄腻，脉沉弦。
治法：清热利湿解毒。
方药：白头翁汤加减。
便血多者，加槐花、地榆；粘液、脓液多者，加生苡仁、败酱草、白花蛇舌草，胃纳不佳者，加木香、砂仁。
2.瘀毒蕴结、虚实相兼：后期可出现肛门狭窄现象。此时粪便量少或便形变扁，带脓血粘液，臭秽，并有腹胀，腹痛，腰酸，两跨间臖核增大，食欲不振，体倦乏力，消瘦贫血等，舌有紫斑，脉细无力。证属湿热瘀血毒邪蕴结，气血日衰，正气虚损。
治法：扶正祛邪。
方药：八珍汤合凉血地黄汤加减。
若便脓血、粘液重者，加鸦胆子（10粒吞服）、白头翁；疼痛者，加三七粉（2克，冲服）；食欲不佳者，加砂仁、桔叶、太子参；舌质红绛伤阴者，加石斛、旱莲草、女贞子。
（四）外治法
1.外敷：溃烂者，外敷九华膏或黄连膏。
2.灌肠：败酱草30克、白花蛇舌草30克、干蟾皮10克，水煎80毫升，保留灌肠，每日两次，每次40毫升。
3.手术：本病一经诊断，就应早期考虑手术。
（五）临证权变
本病后期少数病人有大便溏薄，五更泄，少气无力，畏寒肢冷，治宜温补脾肾，方用附子理中汤加味。
〔调护〕
1.保持精神愉快，生活规律。
2.多吃蔬莱、水果，尤以新嫩的蒲公英、败酱草、苜蓿、马齿苋等中草药更好。
3.防治便秘，养成定时排便的习惯。
〔应用例案〕
刘XX，女，72岁。患者便血8个月。乙状结肠镜检查：于距肛门11厘米，3点处见黄豆大小新生物一个。病理切片报告：直肠腺癌。于1973年12月6日来我院治疗，主诉一月来便血次数增多，色紫红，无腹痛，胃纳一般。苔薄，脉弦。证属湿热下注，气瘀成癥。用淋方（南沙参、望江南、野菊花、怀山药、元参、白花蛇舌草、夏枯草、煅牡蛎、海藻、海带、花粉、象贝、丹参、炙山甲、炙鳖甲。）治疗后大便次数减少为日一二次，质烂，色褐。一般情况稳定，服药二年后改用化癥膏（牡蛎、夏枯草、海藻、海带、元参、花粉、蜈蚣、象贝。上药七剂加糖制成水膏，每瓶500毫升，又服一周），症状继续稳定。1978年3月起，大便或秘结变形或溏薄，日解二、三十次。七月份起有发热、胃纳减少、病情恶化。于9月29日死亡。从发病至死亡延至四年九个月。
按：本例高年患此恶疾，用中医治疗，先以健脾养阴，清热解毒，软坚消癥之药控制病情，既以软坚散结之膏剂缓治，取得延年病缓的效果。（节选自《肛肠杂志》1981.1上海雷永仲等）
〔文献摘录〕
1.《外科大成•下部后》：“锁肛痔，肛门内外如竹节紧锁，形如海蜇，里急后重，粪便细而扁，时流臭水，此无治法。”
复习思考题
1.肛门直肠病常见的病因有哪几种？
2.肛门直肠病中便血、便秘的常见症状应如何辨证治疗？
3.肛门视诊和直肠指检的方法和注意点各是什么？
4.内痔一般分几期？各期的辨证要点是什么？
5.内痔如何辨证治疗？
6.注射法的适应症和禁忌症各是什么？
7.外痔肿痛的外治法如何？
8.什么叫内痔、外痔、混合痔？
9.肛隐窝炎的主要症状和治疗法则是什么？
10.肛隐窝炎的外治法有哪些？
11.肛裂的特点是什么？
12.早期肛裂如何辨证论治？
13.陈旧性肛裂的内治法和外治法如何？
14.肛门周围痈疽实证的内治法则和方药是什么？
15.肛门周围痈疽虚证的内治法则和方药是什么？
16.肛门周围痈疽的外治法是什么？
17.肛瘘的分类如何？
18.肛瘘的发展规律如何？
19.肛瘘的常见证治是什么？
20.挂线疗法的优点是什么？其机理是什么？
21.Ⅰ度脱肛与内痔如何鉴别？
22.脱肛的内治法则和方药各是什么？
23.脱肛粘膜下注射法的适应症和禁忌症各是什么？
24.息肉痔的病因病机是什么？
25.息肉痔结扎法、注射法的适应症和操作方法各是什么？
26.肛管直肠癌的辨证要领是什么？
27.直肠指检在诊断肛管直肠癌中的意义是什么？应如何进行？