第二十节 红斑性狼疮
第二十节 红斑性狼疮
本病临床分为盘状红斑性狼疮和系统性红斑性狼疮。前者主要表现为皮疹，常为慢性局限性，后者除皮疹外尚可累及心、肝、肾等脏器，常有发热等全身症状，病变一般呈进行性经过，多发于20〜40岁的女性。中医文献虽没有明确记载，但从本病的临床表现看，多与“湿热发斑”、“虚损”、“痺症”、“水肿”、“心悸”、“胁痛”等证有关。
〔病因病机〕
总由禀赋不足，肾精亏损而发生本病，或七情郁结或劳累过度导致阴阳偏盛和偏衰，阴阳失和，气血紊乱，使脏腑功能受到影响，五脏所属的皮、肉、筋、骨、脉也随着脏腑功能的失调而失去濡养，在病机上出现经络阻塞、气血凝滞的变化。日光的暴晒可以使热毒直接侵入体内，也是引起本病的重要条件。
在病变中内外合邪的作用多呈心脾积热，肾阴不足，水亏火旺等病机变化，故系统性红斑狼疮表现在临床上有皮肤和多脏腑的损害。部分患者有家族史，可能与遗传有关。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
一是依据主要临床表现，明确诊断。盘状红斑狼疮的皮疹常发生于面部，特别是鼻梁，鼻的两侧及双颊多见，亦可发生于耳壳、手背、头皮、口唇、颈背等处。皮疹初起为红色或淡红色，黄豆大小境界清楚，边缘稍隆起的斑片。皮损慢慢扩大边缘可略隆起呈环状，中心部消退，稍有色素减退及轻度萎缩，表面常附着紧密而不易剥离的灰褐色鳞屑，下面有角栓突起，剥离后留下扩张小孔。自觉瘙痒刺痛，有灼烧感。皮疹四周常有不同程度的色素沉着带，皮疹多为不定形或盘形，故称盘状红斑狼疮。在鼻梁及双颊等典型部位发病时常对称分布如蝶状。粘膜病变多为境界清楚的红色、紫红色或灰白色斑，有灰褐色鱗屑或表浅糜烂。病程缓慢，可多年不愈，夏季或日晒后加重，日久损害可处于静止状态，表现为中心色素减退、四周色素增加的萎缩性瘢痕或色素减退斑与色素增加掺杂的斑片。本病发于任何年龄，但以20～40岁者多见，女性多于男性，一般无全身症状，极少数可转为系统性红斑狼疮，个别患者可癌变。
系统性红斑狼疮常见女性青年。发病急或渐进性，常有不规则发热，多为低热，偶有高热。多数病人有四肢关节疼痛，甚至可出现关节畸型、强直或肌肉萎缩，大部分患者出现皮疹。皮疹为多形性，初起为扁豆或指甲大小的粉红色斑片，若发于面颊常对称如蝶状；四肢远端如手背、足背、双肘、小腿、掌跖的外侧缘常有皮疹。发生在手掌的皮损为境界不清的鲜红色斑疹或较大斑片；指（趾）尖部见点状凹陷形瘀斑；部分患者手部遇冷有青紫现象。本病侵犯内脏的范围及程度不等，约半数病人有局部或全身淋巴结肿大。
肾脏损害较常见，可见到各种肾炎的表现。
胃肠损害常见食欲不振，吞咽困难，恶心呕吐，腹痛泻泄便血等，有一部分人有肝肿大、肝功有异常改变，少数有黄疸。
心脏损害初为心悸，脉结代，继之心脏扩大出现杂音，有时有脉管炎的表现。
二是依据发病情况、皮损特点及全身症状辨析。
（二）论治要点
本病证候复杂，在辨证中不仅可见肝肾阴虚、心阳不足等证候，而且还有因热毒炽盛所致的阴液耗伤证候。因此养阴护阴是治疗本证的基本方法，同时由热致瘀，还要兼用活血化瘀的治法。在阳虚或阴虚中也往往伴有气虚的表现，所以益气也是治疗中的重要一环。
（三）常见证治
1.热毒炽盛：高热神昏，烦渴喜冷饮，关节疼痛，肌肉痠痛，吐衄便血，大便秘结，小便短赤，斑疹色鲜红或皮肤紫癜、血疱、糜烂、舌质红，苔黄燥，脉弦数。
治法：清热解毒凉血护阴。
方药：清瘟败毒饮加减。
2.肝肾阴虚：低热头晕目眩，耳鸣，口燥咽干，面部红斑，五心烦热，腰痠膝软，头发脱落，月经不调，舌红少津，苔薄黄，脉细数。
治法：养阴凉血清热化斑。
方药：归芍地黄汤加味。
低热不退者，加鳖甲、地骨皮、白花蛇舌草。
3.心阳不足：心悸气短，胸闷，心烦不眠，形寒怕冷，面色㿠白，自汗，红斑，舌淡红而胖，脉细弱或结代。
治法：益气养心。
方药：生脉散合苓桂术甘汤。
4.脾肾阳虚：下肢或周身浮肿，尿少，腰痠，四肢无力，精神痿糜，畏寒喜暧，胸腹胀满，胸水，腹水，心悸气短，舌质淡红，脉沉细。
治法：温阳利水益气健脾。
方药：金匮肾气丸加减。
腹水多者，加白术、车前子。
（四）外治法
白玉膏或黄柏霜外搽。
（五）临证权变
热毒内陷、神昏谵语加牛黄安宫丸口服；热盛动风、手足抽搐加石膏、全虫、蜈蚣、僵蚕；便秘加大黄；关节疼痛加秦艽、牛膝、乌蛇、灵仙；失眠多梦加枣仁、夜交藤。严重者可中西医结合治疗。
〔调护〕
避免日光照射。忌食辛辣食物，避免过劳，节制房事。
〔应用例案〕
张XX，女，21岁，1975年8月21日初诊。因高热，面发红斑，关节痠痛，经X医院皮肤科诊为“系统性红斑狼疮”，静脉滴注可的松后而热退。检查：萤光法抗核抗体可疑阳性，血沉23毫米/小时。近日仍发热（38℃左右），关节仍痠痛，面部存蝶形红斑，两手新发多形性红斑数处。苔剥质红，脉细数。拟养阴清热解毒。细生地30克、玄参12克、天花粉9克、蛇舌草30克、蒲公英30克、鹿含草I5克、虎杖15克、肥知母12克、炙甘草4.5克。
1976年5月28日二诊：药后发热已退，关节痠痛减轻，红斑渐隐退，舌红、脉细，再拟前意，前方加紫草9克。8月6日三诊：服中药两个多月，面部红斑消退，关节痠痛消失，体温正常，但见头昏耳鸣，腰痠肢软。苔薄，脉细。拟健脾益气、养阴补肾。大生地18克、玄参12克、菟丝子12克、巴戟肉12克、焦白术9克、炒扁豆12克、茯苓9克、虎杖15克、蛇舌草15克、陈皮6克。11月12日四诊：诸症皆退，尚有神疲乏力，夜间少眠。口干，舌红，脉细。拟调理。党参12克、白术、白芍各9克、菟丝子12克、川断12克、仙茅12克、制黄精12克、北沙参12克、地骨皮12克、夜交藤30克。
按：本例初诊时属阴虚火旺，用养阴清热、和营血之法收效。尔后随着病情变化逐步以健脾、养阴、补肾诸法调配而使症状改善，病证缓解。（节选自《外科经验选》）
〔简便验方〕
加减秦艽汤（丸）：黄芪30克，黄精15克，鸡血藤30克，秦艽30克，乌稍蛇6克，丹参30克，莲子心12克，玉竹9克，白人参6克，白芍15克，当归15克，女贞子30克，熟地30克，黄连6克。
水煎服，一日1次。（选自《千家妙方》）