第二节胆道系统感染和胆石症
第二节胆道系统感染和胆石症
现代医学所称的胆道系统感染和胆石症，为中医常见内痈之一，其发病率仅次于肠痈。这类疾病包括急性、慢性胆囊炎，急性、慢性胆管炎，胆道系统结石症等。它们临床症状相似，又互为因果，故一并叙述。中医学中的部分“胁痛”，“黄疸”、“结胸发黄”等疾病大致相当于本病。如《伤寒论》中说，“伤寒六、七日，结胸实热，脉沉紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”还有“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”这些法则与方药至今仍有实用价值。
〔病因病机〕
胆为六腑之一，凡有碍它的通降下行时即能发病。如情志抑郁；寒温不适；饮食不节，过食油腻；或因蛔虫上扰，从而影响肝脏的疏泄，胆腑的通降，形成肝气郁结，气滞血瘀，瘀久化热，热与脾湿蕴结的肝胆湿热之证。湿热薰蒸，胆气不通则痛，胆汁逆溢肌肤则发黄。如果热结不散，久则化火腐肉成脓；热毒炽盛，侵入营血，内攻心神，甚至危及生命。胆为“中清之府”，若胆汁通行不畅，湿热蕴结则可凝结而成砂石。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
一是抓住主证，明确诊断。腹痛、高热寒战和黄疸是本病的三大主要症状。右上腹间歇性绞痛或闷痛，有时可向右肩背部放射，右上腹有局限性压痛；病变在胆囊时热轻而迟，多不恶寒，病变在胆管时，多迅速寒战，继之高热，或往来寒热；约三分之一病人出现黄疸，病变在胆管时，黄疸出现较快而重。现在用B型超声波检查往往可以诊断。二是根据发热轻重、有无黄疸、疼痛变化及脉舌情况辨析为气郁化热、湿热蕴结，脓毒积聚三种证候。三是应与胃十二指肠急性穿孔、急性胰腺炎、胆道蛔虫病、肠痈等相鉴别：
1.胃十二指肠溃疡病穿孔：本病早期很少有高热或畏寒，一般无黄疸，往往有突然发生的上腹部刀割样剧烈疼痛，常出现腹壁挛急如板状，X线检查多可见膈下游离气体，腹腔穿刺可抽得乳黄色混浊液体，镜检有脓细胞或食物残渣。
2.急性胰腺炎：往往有上腹及左上腹持续性剧痛，有时放射到腰部，常有不同程度昏厥。血清淀粉酶、尿淀粉酶均升高。腹腔穿刺可抽出血性液体，及其淀粉酶增高等则有诊断价值。有时胆石病可引起胰腺炎，使两种疾病同时存在，须加以注意。
3.胆道蛔虫病：剑突下呈“钻顶”样剧烈疼痛而腹部体征轻微是此病的特点，腹痛发作时辗转不安、大汗淋漓或四肢厥冷，缓解时如常人。发病初期，常有吐蛔史。
4.肠痈：一般没有反复发作病史，常有转移性腹部疼痛，右下腹压痛、及跳痛，不难作出诊断。
（二）论治要点
本病治疗关键是疏肝利胆，清热解毒，而用大黄、芒硝通里攻下是达到这一目的不可缺少的措施。因为大便一通则肝胆气机易于通降下行，热毒、湿邪均有外泄的路径，其主要的疼痛症状往往随大便通利而减。当然初期宜配伍行气止痛之品，湿热蕴盛者宜配合清利湿热之品，气血两燔者加用清营凉血醒神之剂，才能收到预期的效果。
（三）常见证治
1.气郁化热：右上腹有间歇性绞痛和纯痛及胃脘胀痛，并有口苦咽干，不思饮食或有轻度恶心呕吐，无黄疸或有轻度目黄，体温不高或有低热，二便尚调。由于症状不典型，常常被误诊为慢性胃炎。其舌边尖微红，苔薄白或微黄，脉弦紧或弦数。证属肝胆气结，疏泄失常，横逆脾胃。
治法：疏肝利胆，行气止痛。
方药：金铃子散合大柴胡加减。
目黄者，加茵陈、车前子；有结石者，加金钱草、海金砂。
2.湿热蕴结：起病急，在上腹部持续性绞痛，阵发性加剧，硬满拒按，或可触及包块，口苦咽干，身目发黄，心烦喜呕，寒战高热，呕恶纳减，便秘溲黄，舌红，苔黄或厚腻，脉滑数或弦数。证属肝胆气滞血瘀，久而化热，脾湿交蒸，湿热蕴结。
治法：疏肝利胆、清热利湿。
方药：清胆利湿汤加金钱草。
热重者，加金银花、黄连；疼痛甚者，加川楝子、元胡。
3.脓毒积聚：持续性右上腹剧痛，痛引肩背，腹皮急而拒按，可触及包块，伴有高热畏寒，神志淡漠。甚至神昏谵语，精神萎靡，面色晦黄，口苦咽干，呕恶增剧，大便燥结，或有柏油样便，小便黄浊而量多，舌质暗赤或红绛，无苔或苔如积粉，脉弦细或沉细无力。证属热极化火，肉腐成脓，并热入营血，气血双燔。
治法：清热解毒，凉血通腑。
方药：清胆泻火汤。
渴饮、舌绛、脉洪者，加生石膏、知母、花粉；热重黄加连、金银花、紫地丁；若神昏谵语，皮肤瘀斑，气血两燔者，加用犀角地黄汤。
（四）其他治法
1.针刺疗法：主穴取阳陵泉、胆囊穴（阳陵泉下3〜5厘米处）、中脘、太冲、胆俞。耳针取神门、胆囊、胰、十二指肠等穴。配穴：疼痛加合谷，高热加曲池，恶心加内关。手法：深刺、强刺激，留针半小时。电针：用针麻仪通电20〜40分钟。
2.手术疗法：湿热蕴结证重者或脓毒结聚证重者，可根据不同情况选择胆囊造瘘术，胆囊切除术、胆总管切开探查术及引流术。
（五）临证权变
若病变发生在胆管部位，病人多在20〜40岁之间，典型表现为上腹部剧痛，寒战发热（体温约在38〜40°C之间）、黄疸，三者同时存在，可加用胆石总攻排石疗法。若经积极的治疗无效者，可手术治疗，方法同上。
〔调护〕
1.应忌食生冷及不易消化食物，一般以进低脂流食、半流质、软食为宜。
2.严密观察血压、脉象、舌苔的变化。
3.如病情恶化，要及时做好手术准备。
〔应用例案〕
巴xxx，男性，四十九岁，柯尔克孜族，新疆乌恰人，住院号7910。于1977年1月14日因右上腹疼痛六年，特来住院治疗。
患者1971年初发现右上腹部疼痛，但一直按胃病治疗，效果不佳。1976年8月由XX医疗队，诊为慢性胆囊炎、胆石症。经多方治疗，未见明显效果。近来右上腹及右悸肋部疼痛，向右肩、右背部放射，恶心欲吐，进油腻食后加重。每次发作都要剧痛三、四个小时，一般十天左右发作一次。
1977年1月14日，患者右胁肋部痛，右上腹阵发性剧痛，拒按，恶心欲呕，口苦咽干，便秘溲黄，脉弦滑，苔黄白相间，证属肝胆郁火，胃肠实热，治以疏肝理气，清热通里，药用：柴胡、黄芩、郁金、白芍、枳壳、金钱草、茵陈、半夏、木香、青陈皮、大黄。便秘时重用大黄加芒硝冲服；胆绞痛时加元胡、川楝子；便溏、腹泄时，去大黄加党参、白术。如此加减治疗十天后，大便中排出缘豆大黄褐色结石十粒，经病理科鉴定为胆结石。为了促进排石，间断地采用了四次遵义医学院的“总攻”疗法。至2月16日，陆续排出结石37粒，结石最大者直径为0.4厘米。3月23日患者胆绞痛发作，时间长达三小时，与此因势利导，加服汤药，于24日又排出较大结石一粒，直径约0.4厘米。4月29日静脉胆道造影复査，胆囊内未见结石影，排空情况良好。印象：①原胆囊结石影消失；②胆囊功能良好。遂于5月5日全愈出院。（节选自《中医外科心得集》）
按：胆囊结石如要彻底排尽，有一定困难，本案辨证准确、用药恰当，能随证变化，加之结石较小，故排出效果较好。从而彻底获愈。
〔文献摘要〕
1.《灵枢•胀论》：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”《邪气脏腑病形篇》：“胆病者，……呕宿汁……其寒热。”《论疾诊尺篇》：“寒热身痛，面色微黄。”（这些症状似指胆道感染和胆石症之症状）
2.《伤寒论•辨太阳病脉并治》：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”（结胸象指胆道感染、胆石症）
3.《医学正传•卷之四》：“心膈大痛，攻走腰背，发厥呕吐，诸药不效者，就咽中以鹅翎探之，出痰积碗许而痛即止。脉坚实不大便者，下之亦可。”