第四节 有头疽
第四节 有头疽
疽的定义历来不尽一致。《内经》中痈疽是一切疮疡的统称。明、清以来，多数外科医家都根据各自的师承和经验，将很多种疾病贯以疽名。其中包括了现在所说的“疔”、部分”痈”、“有头疽”、“无头疽”以及其它疾病等。如《医宗金鉴》所说的“禽疽”是指背部丹毒，《外科大成》所说“调疽”、”敦疽”、“瘭疽”是指手部的疔肿等等。近代很多学者作了不少努力，力求有一个准确的概念。现在一般将疽分为“有头疽”与“无头疽”两大类。“有头疽”是外科疾病中较为严重的、常发于肌肤间的急性化脓性疾患。肿块范围常超过三、四寸以上，甚至大可盈尺。其特点是：初起在皮肤上有粟粒样脓头，焮红肿痛，易向深部和周围扩散，溃后状如蜂窝。往往易毒散内陷，治疗不当则危及生命。本病多见于中年及老年人，凡在皮肤较厚而坚韧之处都可发生，在项部、背部等处尤多。
有头疽的病名，由于发生部位不同而名称各异。如生于脑后（项后）部的叫“脑疽”；生于背部的叫“发背疽”；生于胸部膻中穴的叫“膻中疽”；生于少腹部的叫“少腹疽”。尽管名称很多，发生部位不同，但是，它的病因、症状和治法，基本上是一致的，故合并论述。
一般说，发于项后、背部者，常不易透脓，内陷变证较为多见，故病情较重；发于四肢容易透脓，内陷变症少，病情较轻。
〔病因病机〕
有头疽多由外感风温、湿热之毒而成，或由于气郁化火；或阴亏火盛，或过食膏粱厚味，脏腑蓄毒，凝聚肌表，以致营卫不和，经络阻滞，气血壅结而成。正如明代陈实功所说：“其源有二，得於湿热交蒸，从外感受者轻，五脏蕴结，从内发外者重。”如果素体虚弱者更易发生本病，特别是消渴患者，常易合并有头疽。并且患者的正气盛衰，对本病的转归有重要的影响。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
―是辨虚实，虚实的主要依据在局部症状，即以肿块高突与否、根脚收束与否等，结合全身症状多可辨清。二是辨有无内陷的征兆。疽证容易内陷，需要随时注意。如果疮色由红活转为暗黑，疮形由高突变为凹陷，加之高热不退、呕吐噁心，神识逐渐昏糊，则为内陷的先兆。
（二）论治要点
有头疽属疮疡中之重证，治疗应该慎重，其初期治疗最关重要。有头疽虽无消法，但治疗得当，能控制其发展，不至于逆陷。严禁挤压，以防止肿势扩大及内陷。待腐栓脱落，则切开处理与挤按排脓，均能加速改善症状。有头疽成脓后，一般应以照顾胃气为主，多能渐愈。
（三）常见证治
有头疽从其脉证来看，一般可分虚证、实证两大类。临床上以实证为常见。
1.初期：实证初起时，局部起一肿块，上有粟形脓头，痒痛并作，红肿坚硬，逐渐向四周扩大，脓头相继增多成蜂窝状，面积日大，疼痛加剧，色红焮热。全身症状有寒热、头痛、食欲不振，脉象滑数，舌苔白或黄。
虚证又可分为阴虚火燔证与气血双虚证。阴虚火燔者，初起疮色紫滞不鲜，疮形平塌坚结，根盘散漫，麻痒不痛或微痛，全身寒战微热。气血双虚者，由于素体正气不足，就其面色苍白，神疲无力，纳呆食少，自汗便燥，局部如粟米，根脚平塌，疮色灰暗不泽，不知疼痛，不高肿灼热。舌质淡，脉虚数无力.
治法：清热解毒，化滞泻火。
方药：仙方活命饮加减。
高热烦渴者，加生石膏、大青叶、花粉；毒盛便秘，脉洪数者，加生首乌；恶寒发热明显者，加荆芥、防风。
阴虚火燔者，以滋阴生津，清热托毒为主。方用四妙勇安汤加味，药如沙参、元参、石斛、花粉、连翘、生黄芪、川贝母、金银花、蒲公英。其中川贝母善于散结化滞，对疮色紫滞，坚硬难腐者尤为适宜。
气血双虚者，以补益气血，解毒消肿为主，方用托里消毒散加减。另外，如有消渴病并发本病者，除按上法辨证论治之外，尚可兼用张锡纯滋脺饮。
2.成脓期，实证在两周左右，局部开始化脓，疮头（疮之表面）逐渐化腐溃烂，脓头外泄，渐向四周扩展，形似蜂窝，大小不一，或三、四寸，或一尺余。如果病情发展，全身症状也越来越重，壮热口渴，便秘溲赤，苔黄脉数。到了三周左右，一般稠厚的脓液渐少，并有大块白而微带绿色的腐肉脱落，肿势渐退，新肉渐生，全身症状也随之减轻或消失。虚证两周后才慢慢化脓，溃后脓水稀薄，腐肉不脱，肿硬不消，疮面不红活，疼痛不减。精神疲惫，必须经过适当治疗才能痊愈。
治法：实证溃破后，脓液稠厚黄白，腐脱新生，迅速转愈者，可不用内服药物。久不破溃，毒不易透者，宜透脓泄毒。
方药：透脓散加味。
毒热较盛，苔黄厚腻者，加黄芩、黄连；便秘者，加大黄、芒硝。如果系阴液不足而火毒炽盛者，加石斛、天花粉、生地；腐不易脱，亦为脾气不足，加太子参、陈皮、麦芽；气血两亏，毒滞难化者，可用托里消毒散。
3.收口期：实证到了四周左右，脓液渐尽，腐肉脱落，肉芽红活，生长迅速，逐渐收口而愈，虚证之疮面色暗，生长迟缓，久久不能收口，如经适当治疗，亦能转为阳症实证，愈合时间虽长，亦能渐愈。如果局部黑陷平塌，根盘坚硬，脓水稀少，出现高热不退，疼痛不减，心烦呕恶，甚或有神昏痉厥等象，则为毒邪内陷的特征，治疗方法参见十节，如果泄利无度，呃逆不食，声嘶气脱者，一般预后不良。
治法：一般不需内服药，但气血不足者，可补益气血。
方药：八珍汤或人参养荣汤。
如果毒邪内陷者，则按内陷条论治。
（四）外治法
1.初期：应用箍围消散法。实证用如意金黄散外敷，虚证用冲和膏外敷。禁忌挤压，以防肿势扩大及内陷。
2.溃脓期，宜透脓祛腐，不论虚证、实证应在原方加掺二宝丹或用甲字提毒粉。若腐肉阻塞，脓液不能畅流时，可作十字切开，切口宜大。此时及时排脓祛腐，不仅可避免毒邪内陷，还可加速愈合。
3.收口期：用生肌散和生肌玉红膏敷贴。
（五）临证权变
有头疽乃阳证疮疡中重证，变化多端，临证时宜仔细辨证，细心观察。在初、中、后各期都有内陷可能。局部疮陷色暗，全身高热加重，呕吐噁心者即应按内陷证处治。再者若消渴病患者生本病时症情较重，缠绵难愈，需要同时治疗消渴病。
〔应用例案〕
案一：樊××，男，54岁。
1978年10月7日初诊：一个多月前，后项部生三个疖肿，疼痛剧烈，颈部活动受限，经XX职工医院治疗，先用青霉素、链霉素不效，后用红霉素亦不效。检查:后项部偏左脑疽已切开，疮口约5×2厘米，疮面紫滞不鲜，四周焮红肿硬，脓液稀少，触痛明显、患者面色苍白憔悴，饮食减少，口干心烦，舌红而干，无苔，脉细弱。证属阴津不足，火毒炽盛，应谨防毒邪内陷。治宜滋阴凉血，清热解毒。处方，生地15克、玄参12克、丹皮10克、赤芍30克、金银花30克、紫草12克、生黄芪30克、生甘草10克、桔梗10克、当归15克、蒲公英30克。水煎服。
外掺九一丹，上以太乙膏盖贴。隔日换药一次。
10月12日二诊：上方服四剂，患者疼痛显著减轻，心烦止，伤口略小，约有4×2厘米，脓色黄而稀，四周红肿硬结基本消散，只有疮口右下方略肿。舌红苔光，脉细弱。效不更方，去紫草加党参10克，减赤芍为10克，继服，外治同上。
10月17日三诊：肿消痛定，腐脱新生，疮色好转，但脓液尚非厚润，舌苔黄，脉弱。拟补养消毒为主。处方：生黄芪45克、当归30克、金银花30克、甘草10克、熟地10克、赤芍10克、党参10克、白术10克、连翘12克。水煎服。
外敷生肌散，后敷生肌象皮膏。调理治疗二周余，于11月上旬，伤口封好，面色转红润，痊愈。
按：有头疽即现代医学“痈”。即是多个相邻的毛囊和皮脂腺的急性化脓性感染。由于生于项后，皮坚肉厚，不易排脓透毒，容易内陷，引致全身性感染。本案又加之杂用抗菌素，开刀过早，使患者疼痛加剧，心烦口干，舌红苔光，脉细，实有内陷之虞。故急用养阴解毒之重剂，扭转病机，尔后用四妙汤加味调理补养而得痊愈。四妙汤药物单纯，结构严密，在临床上屡用屡效。（节选自《中医外科心得集》）
案二，訾××，男，55岁。1964年11月4日初诊。4天前项后生一疖，自己挤压后，日渐增大，疼痛逐日加剧，局部疮形顶尖根束，皮薄而红，浸润面积5×5平方厘米，中心有脓栓未出，伴发热、口干、食欲减退，便干，舌苔黄腻，脉数有力。证属阳证脑疽，以清热凉血解毒为治则。药用当归、川芎、赤芍、生地、连翘、陈皮、丹皮、银花、荆芥、牛蒡子各9克，黄芩9克，乳香6克。服三剂。
外治：掺三仙丹渣滓面，外贴太乙膏。
二诊：11月7日。发热减轻，饮食稍增，局部疼痛稍减，脓头相继增多，疮口内流出少量黄白色稠脓，脓出不畅。改服托里消毒散去党参，加牛蒡子9克、连翘12克、陈皮9克、乳香6克。三剂。
外治：在局麻下作“十”字切开，切口至脓腔之边缘，将已坏死之皮肤和组织切除，充分引流，切口内填塞盐水纱布。并嘱患者明日外用药改五宝丹，外贴太乙膏。至11月11日，疮口洁净，肉芽红活，余肿消散，疼痛已止，停内服药。至11月19日，疮口完全愈合。（节选自《张八卦外科新编》）
〔文献摘录〕
1.《灵枢•痈疽篇》：“热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故名曰疽。”
2.《外科精要•卷上》愚按：“热毒蕴于内，大便秘结，元气无亏者，宜用大黄等药泄其热毒。…若疮不焮肿，不作脓者，虽未溃，仍须温补。若疮已溃，而肿不退，痛不止者，仍宜清凉之剂治之。”…大抵肿高焮痛，脓水稠粘者，元气未损也，治之则易。漫肿微痛，脓水清稀者，元气虚弱也，治之则难。”
3.《外科理例•卷一》：“疮名有三：曰疖、曰痈、曰疽十九”，对疽之症状，病变发展过程及不同类型的证治，论述全面，观察细致，有独到之处，可供参考。