第二节病机

机者，要也，变也，病机所由出也。病机：包括病因、病位、病理、辨证四个方面。妇科发病之机理，可概括为气血失调、脏腑功能失常，冲任督带损伤三个方面，但三者之间是相互影响，相互关联的。

一、气血失调

气血失调是妇科发病的重要因素，因妇女以血为本，故以血分充盈，气分充足，气机条达为正常。气血调和，则月经如期，胎孕安适，产育顺利，乳汁充足。但月经、产育、哺乳等皆以血为用，而耗伤阴血，以致机体处于血分不足，气分相对有余的生理状态。如《灵枢·五音五味篇》所云：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”然气血之间是相互依存，相互资生的，即“气为血帅，血为气母”。如血分受伤，必影响及气；气分受损，也会影响到血，即：血病气不能独化，气病则血不能畅行。彼此关系极为密切。但从其病理变化来说，则有主次之分。血病及气，病在血分为主；气病及血；则病在气分为主。故前贤谓有“在气”、“在血”之说。兹分析如下：

（一）病在血分

1.血虚：血虚可导致妇科多种疾病。但导致血虚之原因颇多，如先天禀赋素弱，或后天脾胃失调，化源不充，以及大病久病耗精伤血，及急慢性失血、寄生虫病等均可致血虚，而见血海空虚、冲任失养，引起月经后期、量少、闭经、痛经、不孕、妊娠腹痛、产后缺乳、产后眩晕、产后腹痛等。

2.血瘀：血瘀多因经期、产褥期失于调摄，以致寒、湿诸邪乘虚而入，与血相搏，结瘀胞中；或平素嗜寒饮冷，血液寒凝；或情志失于调达，七情悲怒伤肝，而致气郁血结，或瘀热壅积等皆可致血瘀。因瘀而致的妇科疾病，多见痛经、月经紊乱、闭经、崩漏、异位妊娠、堕胎、产后腹痛、产后恶露不绝、不孕、癥瘕等，皆由瘀血阻胞，冲任失调，经隧不通，或血不归经，或瘀血凝结而成以上诸病证。

3.血热：血热多因感受温热、暑湿之邪，或过食辛辣、助阳温补燥烈之品，或因七情内伤五志化火，或肝火内炽，以致热与血搏，血被热伤，如火热上炎，血络受损，迫血妄行，则见经行吐衄、月经先期、经量过多、崩漏、经行头痛、胎漏、妊娠眩晕等诸病证。另有阴血不足而阴虚内热者，临床可见月经先期、量少、经行吐衄、经期延长、漏下不止等等。

4.血寒：血寒多因天气寒冷，衣着单薄，或冒雨涉水而感受寒邪，尤以经期、产后调摄失当更易感受寒邪；食寒饮冷，而致宫寒，或素体阳虚，寒从内生，寒与血结，冲任失畅，血为寒疑，胞宫胞脉受阻，而致月经后期、量少、痛经、闭经、不孕、胎萎不长、妊娠腹痛、产后腹痛。

（二）病在气分

1.气虚：气虚多因素体羸弱，或大病、久病，或五脏虚损，元气素亏，阳气不足等，均可导致气虚，或因大失血亦可导致气随血脱，而气脱气陷，而致冲任不固，可见月经先期、量多、崩漏、胎动不安、堕胎、恶漏不绝等。若气虚下陷，统摄无权可致子宫脱垂；若见气虚卫阳不固，腠理疏松，亦可出现经行外感，产后自汗等。

2.气郁：气机郁滞主要与肝经有关，若情志抑郁，肝气不舒，气机郁结，血行受阻，则可导致冲任失调，引起月经失调、先后无定期、痛经、经行乳胀、经闭不行、不孕、癥瘕等证。若气虚化火，可见血热之候。

3.气逆：肝气郁而不达，或大怒，怒气伤肝。肝气横逆而上，扰及肺胃，气逆挟血而见经行吐衄、妊娠恶阻、子悬等候。

此外，因气为血帅，血为气母，故临床上气血同病亦为多见。如气虚血弱、气滞血瘀、气陷血脱，或气虚挟瘀、血虚兼滞等病理表现。

二、脏腑功能失常

妇女以血为主，而脏腑为气血生化之源。血生化统摄于脾，藏受于肝，总属于心，宣布于肺，施泄于肾，相辅相成，源源不断地濡灌周身，这是一种生理的常态。反之，脏腑相互生化关系发生矛盾，或一脏一腑功能失调，均可导致妇科疾病的发生。与妇科疾病有关的，则以肾、肝、脾、心的脏腑功能失常为多见。

（一）肾

肾主藏精气，胞脉系于肾，又肾为阴阳之脏，水火之宅。阴阳相互依存，彼此制约，以维持阴阳相对动态平衡，以保持机体正常。若因先天肾气不足，或早婚多产，房事不节，损伤肾气和冲任，则可致肾阴或肾阳受损，而发生妇科疾患。

1.肾气虚：肾气不足，则冲任不固，系胞乏力，可见月经失调、崩漏、闭经、不孕，胎动不安、胎萎不长等多种病候。

2.肾阴虚：肾阴亏损，精血不足，胞宫失养，胞脉与冲任虚损，临床可见月经后期、量少、闭经或漏下淋漓不畅、绝经前后诸证，及不孕、胎萎不长等。若阴虚内热，虚火内动，则可发生月经先期、崩漏、经行吐衄、经行发热诸证。

3.肾阳虚：肾阳不足，命门火衰气化失常、则胞宫寒疑，冲任失于温煦，胞脉虚寒，而见小腹冷，阴部寒，月经后期，量少，或经闭、不孕、胎萎、堕胎小产、滑胎等；如阳气衰微，封藏失职，冲任不固，亦可见经行泄泻、妊娠水肿、崩漏、带下诸候。

4.肾阴阳俱虚：临床中肾之阴阳俱虚者，多由病久失治而致，阴损及阳或阳损及阴，可见肾之阴阳两虚之候，即上述阴虚与阳虚诸证夹杂出现。

（二）肝

肝藏血，主疏泄，宜条达，以柔和为顺。若情志不畅，素多抑郁，致肝气郁结，则血为气滞，冲任受阻，血海蓄溢失常。而导致月经不调、痛经、闭经等病；若肝气犯胃，胃失和降，挟冲气上逆，可致妊娠呕吐；若肝郁化火可致肝火亢盛，另肝体阴而用阳，如肝血不足，或阴虚阳亢，均可导致妇科诸疾。

1.肝郁气滞：肝郁气滞，气滞则血瘀，血行失畅，脉络受阻，可见经行乳胀、乳痛、痛经、月经后期或经量少、经闭、产后缺乳等证；肝郁气结，疏泄无权，致使血海蓄溢失常，可见月经先后无定期、月经淋漓不断等病证。

2.肝火亢盛：肝气郁结，久而化火，热伤冲任，迫血妄行，可出现月经先期、月经过多、崩漏、经行期长；若虚火炎上，迫伤阳络则见经行吐衄、产后乳汁自出等。

3.肝血不足：素体肝阴不足，孕后血聚冲任养胎，则肝血愈虚，肝阳偏亢，可致经行头痛、眩晕、绝经前后诸证，及妊娠眩晕等候；如病势发展，而成热极生风，或肝风内动，则可导致妊娠痫证，产后痉症等。

此外，肝郁乘脾，脾虚失运，水湿不化，郁而化热，湿热互结，注于冲任，则可见带脉失约，而带下增多及阴痒、阴肿等候。

（三）脾

脾主运化水谷，输送精微，为气血生化之源；脾为水液代谢之枢纽，故主运化水湿；又脾主中气、统摄血液。若饮食不节，饥饱劳役，忧愁思虑均可损伤脾气，导致脾虚，而见脾失健运，或统摄无权等病机。

1.脾失健运：脾气虚弱，不能运化水谷之精微，则化源不足，气虚血少，血海不能按期满盈，而见月经后期、量少、闭经等，血虚不能养胎，则可见胎漏、胎动不安、胎萎不长，妊娠眩晕等证；若脾虚脾阳不运，水湿内仃，湿浊不化，下注冲任，带脉失约，则可见月经后期、经行泄泻、带下量多，或经行浮肿、妊娠呕吐、妊娠浮肿等。

2.脾失统摄：中气不足，统摄失权，致冲任不固，常见月经先期、量多、崩漏、甚或系胞无力而致子宫脱垂诸候。

（四）心

心藏神，主血脉。若忧思积念，阴血暗耗，心气不得下通，冲任血少，心火偏亢而炎上，不能下交于肾，肾水亦不能上济心火，则水火不相济，血海不通，可致月经过少或经闭不行；若忧愁思虑，心脾损伤，营血不足，冲任虚损，血海不能按时满盈者，则可致月经后期、量少、闭经等；若营阴不足，心火偏亢引动相火，扰动血海，迫血妄行者，可见月经量多、崩漏、吐衄等；若血虚心神失养，可致脏躁经断前后诸证。

此外，肺主气，主肃降，朝百脉而通调水道。若阴虚肺燥，虚火上炎，损伤阳络，可致经行吐衄；孕期肃降失职，则致妊娠咳嗽；若肺气失宣，水道不通，可发生妊娠肿胀、妊娠小便不通、产后小便不通等病。

四、冲任损伤

冲任二脉损伤是妇科发病的重要机理，冲为血海，任主胞胎，二脉受损，则血海不能按时充盈，胞脉亦无所系，而致经、带、胎、产、等病候发生。而导致冲任损伤的原因，有直接和间接两方面。

（一）冲任直接损伤

如经期产时，忽视卫生，感染邪毒，搏结胞宫，或多产房劳，皆可损伤冲任，而致月经不调、崩漏、带下、产后发热等；若冒雨涉水或久居湿地，寒湿之邪袭于胞宫，客于冲任，血为寒湿凝滞，可致痛经、闭经、癥瘕等；外伤或手术，或房事不节，可直接伤及胞宫，损及冲任，而致月经失调、崩漏、胎动不安、堕胎小产等。

（二）冲任间接损伤

冲任间接损伤则由气血不和，脏腑功能失常所致。因经脉需脏腑、气血的滋养，如肝气不舒，肝肾亏损，精血不足，脾气虚弱，湿浊壅聚均可引起气血失调，冲任失养；若气血失调，亦可影响脏腑功能失常，同样可损伤冲任，而导致妇科疾病的发生。

综上所述，气血失调，脏腑功能失常，冲任损伤，三者虽各有不同的发病原理和特点，但从局部和整体的病机变化中，三者是相互关联，相互影响，相互转化的病理变化，是错综复杂而多变的，故寇宗奭说：“宁治十男子，莫治一妇人”。但病变不论多么复杂，疾变不论起于何脏，何腑，是在气、在血，还是在经、在络，其病机反应总是整体的，都是损伤了冲任（督带）的生理功能而发病。这才能从错综复杂的变化中，找出经、带、胎、产、杂病病机之关键所在，从而做出正确的诊断，施以合理的治疗。