流产
流产
凡妊娠不到28周，胎儿体重不足500克而中止妊娠者称为"流产”。这时胎儿难以存活，其中发生在妊娠12周以前者称为“早期流产”；发生在12周至28周者称为“晚期流产”。根据流产出现的时间以及症状的不同，中医又分为胎漏、胎动不安、小产、滑胎。
妊娠期间阴道少量岀血，时下时止而无腰痠腹痛者，称为“胎漏”，亦称"胞漏”或“漏胎”。若妊娠期仅有腰痠腹痛或
下腹坠胀，或伴有少量阴道出血者，称为"胎动不安”。胎漏、胎功不安，进而发展，可有堕胎、小产之虞。一般在妊娠12周内，胚胎自然殒堕者，称为“堕胎”，或“坠胎”。妊娠12〜28周内，胎儿已成而自然殒堕者，称为“小产”，或称“半产”。若堕胎、小产连续发生三次以上者，称“滑胎”。由上观之，胎漏、胎动不安与堕胎、小产是流产的不同阶段。前者为胎尙未殒，胎犹可安；后者胎元已伤，或已离坠下。本节重点讨论胎漏与胎动不安。
有关妊娠出血病证；《金匮要略》中已有记载，但胎漏、胎动不安之名最早见于晋之《脉经》及隋之《诸病源候论》。《诸病源候论》列有“妊娠漏胞候”、“妊娠胎动候”。
〔病因病机〕
本病的发生机理主要是冲任不固，不能摄血养胎所致。究其冲任不固病理变化的产生，则有气血虚弱、肾虚、血热、外伤等等。
(一)气血虚弱
平素血虚，或孕后恶阻严重，脾胃受损，化源不足；或久病，大病之后，气血未复，气虚失摄，冲任血虚，胎失所养，均可引起胎气不固，因而导致胎漏，或胎动不安。
(二)肾虚
禀赋薄弱，先天不足；或早婚房室不节，或孕后不慎房事，损伤肾气。肾虚冲任不固，胎失所系，以致胎元不固，而成胎漏，胎动不安。
(三)血热
素体阳盛；或嗜食辛辣，感受热邪，或肝郁化热，五志化火，或阴虚内热，复加孕后血聚养胎而致阴虚阳盛，以致热扰冲任，损伤胎气，发生胎漏，胎动不安。
(四)外伤
孕初不慎，跌仆闪挫或劳力过度，以致气血紊乱，损伤中任，胎元受损，而致胎动不安。
〔辨证论治］
(一)辨证要领
胎漏为冲任不固，以致荫胎之血不时下漏，表现为出血量少，或时下时止，或淋漓不断，无腰痠腹胀及腹腰坠痛，妊娠试验呈阳性；胎动不安，初则表现为，胎动下坠，继有轻微的腰痠腹痛，或下腹坠胀，或伴少量妊娠出血，妊娠试验阳性；若岀血量増多，腰痠腹坠加重，并伴小腹坠胀疼痛，妊娠试验由阳转阴，系胎已殒堕；倘四五月以上者，可感到胎动，如果腹痛加剧，出血增多，胎动消失，则胎多已不存活。孕三个月以上而流产者，称为“小产”又叫"半产”，临床上必须根据具体脉症及有关检查，首先判断胎元已殒未殒。
一般来说，若属肾虚及气血虚弱者，是漏下量少，色暗而淡，质较稀薄，且伴头晕目花，面㿠无华，神疲乏力等；而血热证是下血鲜红，量多质稠，复兼烦热口干，溲黄便结之象；外伤多系跌仆触撞，坠落闪挫，或劳累过度，损伤胎气。只要详询病史，脉症合参，即可准确辨证。
胎漏尙须与"激经”相鉴别。激经的临床特征是妊娠初期，月经仍能按期来潮，然来亦必少，饮食精神如常，六脉和缓，滑大无病；而胎漏下血乃不时而来，复有全身见症。
（二）论治要点
胎漏与胎动不安的治疗大法基本相同，始终以护胎安胎为主，即以调气养血，固本安胎，并根据不同症情选用固肾，益气养血，清热等法，验之以临床、用药常选用地黄、白芍、黄芪、白术、山药、狗脊、菟丝子、桑寄生等，另对肾虚者，其法以固肾安胎，佐以益气，方用寿胎丸，药如菟丝子，川断、寄生、阿胶，加党参、白术健脾益气；气血不足者，法宜补血益气安胎，方用胎元饮，药用党参、白术、炙草、当归、熟地、白芍、杜仲、陈皮；出血者可加阿胶、陈艾炭，陈棕炭等；血热伤胎者，法宜清热凉血安胎，方选保阴煎，药用生地、黄芩、黄柏、熟
地、白芍、川断、山药、甘草，加苧麻根凉血止血安胎。若跌仆伤胎者，法宜扶气养血安胎，方宜圣愈汤（方见痛经）加菟丝子、川断、寄生固肾安胎。临床中常选用侧柏炭，地榆炭、大小蓟炭治血热迫血妄行者，常可收到止血的良好效果。故临床中辨证要恰当无误，立法用药得体，又当灵活变通，方可免堕胎之虞。
（三）常见证治
1.肾虚：
证候：妊娠期，阴道少量出血，色暗淡，或鲜红，伴腰痠痛，小腹坠痛，两腿痠软，或伴头晕耳鸣，小便频数，夜尿多甚至失禁，或曾屡次堕胎，舌淡苔白，脉沉滑尺弱。
治法：固肾安胎，佐以益气。
方例：寿胎丸（《医学衷中参西录》）加党参、白术。
若小便失禁者，可加益智仁、覆盆子温肾固摄。
2.气血虚弱：
证候：妊娠初期，阴道少量下血，色淡红，或如黄豆汁，质稀薄；或腰腹胀痛或坠胀，伴神疲肢倦，面色㿠白，精神萎靡，心悸气短，或面目浮肿，舌质淡苔薄白，脉细滑，无力。
治法：补气养血，固肾安胎。
方例：胎元饮（《景岳全书》）去当归，加黄芪、阿膠。
3.血热：
证候：妊娠期胎漏下血，色鲜红，胎动下坠；或腰腹坠胀疼痛。伴心烦不安，手足心热，口干咽燥，或有潮热，渴喜冷饮，小便短赤，大便秘结；舌质红苔干黄，脉滑数或弦滑数。
治法：滋阳清热、养血安胎。
方例：保阴煎（《景岳全书》）加苧麻根。
若下血较多者加阿膠、旱莲草以养阴止血；腰痠者加菟丝子、桑寄生以固肾安胎。
4.跣仆伤胎：
证候：妊娠期，跌仆闪挫，或持重过力，后发胎动下坠，腰痠，腹胀痛坠，或阴道下血，精神疲惫，舌正常，脉滑无力。
治法：补气和血，固摄安胎。
方例：圣愈汤（《兰室秘藏》）加菟丝子、桑寄生、续断。
若下血较多者，去当归、川芎，加艾叶炭、阿膠，养血止血。
（四）临证权变
本病以胎动频繁，少量出血为主症，通过治疗固然绝大多数患者可继续妊娠，但亦有安胎止血无效，而发生堕胎、小产的情况。堕胎与小产的临床特征是出血量多，腹痛剧烈，在治疗中须严密观察病程进展，对已堕而未完全堕出者，或殒胎稽留胞中一二月不下而发作欲产者，应特别重视。此常可发生大出血不止，以致造成阴血暴亡，阳无依附，阴阳离决之危象。因此，一旦见腹痛出血加重，势有不可留者，应尽快清除宫內残存的胞胎及瘀血。沦疗时应随证变法，主以活血逐瘀，养营止血之剂，药选当归、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草、牛膝、红花、车前子等，
藉以促使殒胎或瘀血排出。如出血过多，残留胎块不尽，又不可拘泥本法，当采取其它方法迅即排出宫内残留物。若为死胎稽留不下，而无明显邪毒感染征象者，可按“临产门•胎死不下”节处理。倘发热，腹痛，阴道溢液臭秽，为复感邪毒之象，去胎益血同时应予以清热解毒，上方酌加益母草、败酱草、红藤、蒲公英、丹皮等，或按产后感染邪毒发热（见产后发热）处理。
至于有滑胎病史的则宜在未孕之前调治，经检查不属器质性原因，并排除男方因素后，可按补肾健脾，益气养血，固摄冲任调治，方用补肾固冲丸。一日三次，每次6克，月经期停服，以二个月为一疗程，可服1〜3疗程。若已怀胎，则服泰山磐石散，药用党参、黄芪、升麻升提中气，熟地、当归，白芍养血安胎，白术、炙草、糯米健脾和中，川断、菟丝子固肾安胎，黄芩清热安胎。若腰痛甚者可加杜仲、寄生、鹿角胶、狗脊。出血者重用阿胶、仙鹤草、酌加苧麻根、南瓜蒂，加强安胎作用。有热者倍黄芩，减砂仁。胃弱者重用砂仁、少用黄芩。若见肾虚溲频或自遗者加益智仁、乌贼骨。总之对滑胎者，孕后即开始服药，并嘱卧床休息，服药过滑胎月份方可停用，并严密观察。
〔调护〕
（1）注意卧床休息，严禁房事，若阴道出血止后，仍需督促卧床休息，避免疲劳。有滑胎史者，休息时要超过上次滑胎时间。如上次滑胎在妊娠三个月时，这次休息应四个月为宜。
(2)观察腹痛、流血量的多少，若腹堕痛、小便频数，须防流产。见有血块秽物流出，应随时保留，并送病理室检查。
(3)保持外阴部清洁，用1：5000高锰酸钾液外洗，每天一次。
(4)保持大便通畅，如大便燥结难解者，每日早、晚服蜂蜜一匙，以利润肠通便。
(5)避免情绪激动影响胎元。
(6)给予易消化吸收和富有营养的多种食物，以补充胎儿生长发育的需要。如母鸡汤、煮鸽蛋等。心烦口渴者可给梨汁、藕汁代茶，以清热生津。
(7)若外伤引起胎动下血，不要随便服治伤药，以免破血动胎引起流产。如伤势严重者，必须在医嘱下给药。
(8)适当按摩受伤部位以减轻痛苦。腰腹以下受伤，禁贴伤湿止痛膏、麝香虎骨膏，若上肢受伤者不在此禁。
(9)胎漏或胎动不安，出血量多，已发展成堕胎、小产，需严密观察病情变化，注意血压及脉搏的情况，取头低位，必要时配合西医抢救，或清宫手术。
〔应用例案〕
闵介眉甥媳，素禀气虚多痰，怀妊三月，因腊月受寒，恶寒不食，呕逆清血，腹痛下坠，脉细如丝。与干姜人参半夏丸，二服不应。更服附子理中汤，加苓、半、肉桂，调理而安。门人问曰：尝闻桂、附、半夏，孕妇禁服，而此并行无碍，何也？曰：举世皆以黄芩、白术为安胎圣药，桂、附为陨胎峻剂，孰知反有安胎妙用哉？盖子气之安危，系乎母气之偏胜。若母气多火，得芩、连则安，得桂、附则危；母气多痰，得苓、半则安，得归、地则危；母气多寒，得桂、附则安，得芩、连则危。务在调其偏胜，适其寒温。世未有母气逆而胎得安者，亦未有母气安而胎反堕者。所以《金匮》有怀妊六、七月，胎胀、腹痛、恶寒、少腹女扇，用附子汤温其脏者。然认证不真，不得妄行是法。一有差误，祸不旋踵。（《医述》引自《张氏医通》）
按：胎气不安，必有所因，或虚或实，或寒或热，治疗当随证随经，因其病而药之，因为有病则病当之，勿拘泥于产前宜凉，产后宜温的俗套。该例就是明证。此患者禀素气虚多痰，怀妊三月又复受寒，以至不食呕逆恶寒，使原本气虚之体，复受寒邪，脾胃受损，则化源愈不足，再加痰饮为患，气血更虚，气虚不摄，血虚失养，胎气不固，以至胎动不安。先用干姜人参半夏丸为药轻病重故不应，后更服附子理中汤加苓、半夏、肉桂调理而安。方中人参、甘草益气固摄；白术、茯苓健脾利湿和中；干姜温胃散寒止呕；半夏燥湿化痰止呕；附子、肉桂温经散寒。全
方益气健脾化痰，温经散寒固胎，使病去而胎安。但也谆谆告诫医者，辨证得真，用此药才不致有误。
〔简便验方〕
1.阿胶30克，陈艾18克（醋炒），水煎服治胎漏腹痛。（《常见病验方研究参考资料》）
2.苧麻根10〜30克，水煎温服。（《常见病中医临床手册》）
3.南瓜蒂1个（焙至黑色），糯米半碗（炒黄），共研细末，用油盐加水调成糊状，一日服。（《常见病中医临床手册》）
〔文献摘录〕
《景岳全书》："妊娠胎气不安者，证本非一，治亦不同。盖胎气不安，必有所因：或虚或实、或寒、或热，皆能为病。去其所病，便是安胎之法。故安胎之方，不可执，亦不可泥，但当随证随经，因其病而治之，乃为至善。若谓白术、黄芩乃安胎之圣药，执而用之，鲜不误矣。
"若腹痛血夕，腰痠下坠，势有难留者，无如决津煎、五物煎助其血而落之，最为妥当。......若胎已死，当速去其胎，以救其母。”
《医宗金鉴•妇科心法要诀》："孕妇气血充足，形体壮实。则胎气安固。若冲任二经虚损，则胎不成实，或因暴怒伤肝，房劳伤肾，则胎气不固，易致不安；或受孕之后，患生他疾，干犯胎气，致胎不安者亦有之。或因跌仆筑磕，从高坠下，以致伤胎，堕胎者亦有之。”
《临证指南》：“胎前大约以凉血顺气为主，而肝、脾、胃三经，尤为所重。因肝藏血，血以护胎，肝血失荣，胎无以荫矣；肝主升，肝气横逆，胎亦上冲矣。胎气系于脾，如寄生之托于苞桑，女萝之施干松柏，脾虚胎无所附，滑堕难免矣。胃为水谷之海，妊妇全赖水谷之精华以养胎，如兵家饷道，不容一刻缓也。其余有邪去邪，有火去火，阴虚清滋，阳虚温补，随机应变，法尽善矣。”