疟疾
疟疾
疟疾，是以寒战，壮热、头痛、汗出、休作有时为特征的病证。但因人之体质有强弱之分，感邪有微甚之异，且发病时令不尽相同，故寒热发作之表现亦不相同。本病有一日一发，二日一发或三日一发者，有寒多热少者，亦有但寒不热者；有热多寒少者，亦有但热不寒者。病势轻者，寒热发作后除头晕倦怠外，一如常人。重证可有神昏、肢厥等脱闭危象，须及时抢救。
本病多发于夏秋季节，并有一定的地区特点。对于疟疾的治疗，应以祛邪截疟为基本原则，并应根据病因、证候的不同，适当结合其他治则进行治疗。
〔病因病机〕
疟疾的病因，为感受疟邪、瘴毒。多由外因风寒暑湿之邪、内因饮食不节、情志劳倦、起居失宜等，致机体正气虚弱，营卫空虚，邪气乘虚入侵而发病。
1.感受外邪
感受风、寒、暑、湿之邪，如夏伤于暑，或受风寒、或受寒湿、邪气留于体内、正邪交争、发为本病。若感受疟邪而不兼感时令邪气者，则为正疟；若素体阳盛，暑邪内蕴者，则为温疟：若素体阳虚，复感寒气者，则为寒疟；此外，如感受瘴毒，但由于体质不同而发为冷瘴、热瘴的不同证候。瘴毒虽属疟邪，但多见于岭南，临床证状严重。
2.饮食劳倦
多食生冷，寒湿伤脾，脾阳被遏；或劳倦伤正，复感外寒，正邪交争而发为寒疟。
疟疾初起，实证居多。若疟邪久留，耗伤气血，遇劳即发，则形成劳疟；疟久不愈，血瘀痰凝，结于胁下，则形成疟母。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
疟疾的主要症状是寒战壮热，休作有时，其发病毛孔栗起，寒颤鼓颔，寒罢则一身壮热，头痛，烦渴，而后汗出，热退身凉，如此反复发作。临床上可根据发作的特点和兼挟的不同进行辨证。
1.辨标本
明辨标本，方能掌握治疟之要领。标以邪气言，本以正气论。凡病之初，邪势方盛，正气未衰，病属邪正相争；如邪气减而正气渐衰，则为正虚邪恋；若邪气已除，发作停止，唯见正气未复，则纯属虚证。
标实证：发作则有呵欠乏力，先恶寒而得衣被不减，继而寒栗鼓颔，寒罢则内外皆热，头痛面赤，口渴引饮，终则汗出，热退身凉。此属正疟，若有兼挟者，亦属标实。
本虚证：寒热时作，遇劳即发，多有倦怠乏力，短气懒言，食少，面色萎黄或㿠白，形体消瘦等。证为劳疟。属于虚证。
本虚标实证：久疟不愈，气血亏虚，血瘀痰凝，结于胁下，而成癥块。此属疟母。
2.辨证候
寒热交蒸，一日一发，汗出热退者为正疟。热多寒少，汗出不畅，便秘尿赤，舌红苔黄脉弦数者为温疟；壮热不寒或寒微，面红目赤，胸闷呕吐，大便秘结，小便热赤，甚则神昏谵语，舌红绛苔黄腻或垢黑者为热瘴；但寒不热或微热，或呕吐泄泻，甚则神昏不语，舌苔白厚腻者为冷瘴。热少寒多，胸脘痞闷，神疲体倦，脉迟苔白腻者为寒疟。
3.辨阴阳
一般来说，邪在三阳者则昼发，其病较浅；邪在三阴者夜发，其病较深；病邪将进者夜发，病邪渐退者昼发。一般病之轻者称三阳疟，病之重者称三阴疟。
疟疾需与虚劳发热、风温发热相鉴别。虚劳中的阴虚内热，上午发热多不明显，以午后或夜间潮热为特征。发热虽然朝轻暮重，但与疟疾寒热往来，休作有时者迥异，且常有五心烦热、盗汗、失眠等症状。一般来说，阴虚内热者多由内伤所致，病情较重，严重者往往缠绵日久，一时不易退热，而疟疾只要治疗及时，一般可以较快痊愈。
风温发热，当邪在卫分时，可见寒战发热无汗或微汗，如邪热壅盛，转入气分，则卫分症状消失，而见壮热有汗不解，兼见咳嗽、口渴、烦躁、便秘等肺胃两经症状。总之，风温初起，病在肺卫，疟疾则邪踞少阳；风温在卫分时，汗之可以退热，若邪势炽盛，进入气分，则壮热有汗不解；疟疾汗出后热可暂退而复起；风温多见于冬春，而疟疾常发于夏秋。不难鉴别。
（二）论治要点
祛邪截疟是治疗疟疾的基本原则，在此基础上根据不同证候而结合其他治则。正疟应配合和解表里；方用小柴胡汤加减。温疟为里热偏盛，热重寒轻，治应清热保津；药用知母、黄芩、地骨皮、青蒿、柴胡、栀子、热盛加石膏。寒疟为里寒偏盛，寒重热轻，治应辛温达邪；用桂枝干姜制附片以温里寒，加常山草果以去疟邪。瘴疟发病急骤，病情深重，常因瘴毒邪气蒙蔽心窍而致神识昏蒙，根据其寒热偏盛的不同，而有热瘴、冷瘴之分。热瘴治宜解毒除瘴，清热保津，用黄连、黄芩、知母、青蒿、柴胡等。有神昏者应配合清心开窍。冷瘴治宜解毒除瘴，燥湿化浊，用川朴、半夏、苍术、草果等药，有神昏者应配合芳香开窍；疟久不愈，正衰邪伏，遇劳而发即成劳疟，治应益气养血，用人参养营汤，以扶正祛邪；久患疟疾，瘀血痰浊凝结胁下则成疟母，治应软坚散结，祛瘀化痰，用鳖甲饮子加减。并应酌情配伍补益气血之剂，虚实兼顾。
（三）常见证治
1.正疟
证候：寒战壮热，休作有时，先有呵欠乏力，继则寒栗鼓颔，寒罢则内外皆热，头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，热退身凉，舌红，苔薄白或黄腻，脉弦。
治法：祛邪截疟，和解表里。
方例：柴胡截疟饮加减。
2.温疟
证候：热多寒少，汗出不畅，头痛，骨节痠疼，口渴引饮，便秘尿赤，舌红苔黄，脉弦数。
治法：清热解表，和解祛邪。
方例：白虎加桂枝汤加味。
3.寒疟
证候：热少寒多，口不渴，胸脘痞闷，神疲体倦，舌苔白腻，脉弦。
治法：和解表里，温阳达邪。
方例：柴胡桂枝干姜汤合截疟七宝饮加减。
4.瘴疟
（1）热瘴
证候：热甚寒微，或壮热不寒，头痛，肢体烦疼，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷，大便秘结，小便热赤，甚至神昏谵语。舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。
治法：解毒除瘴，清热保津。
方例：清瘴汤加减。
（2）冷瘴
证候：寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹泻，甚则神昏不语，苔白厚腻，脉弦。
治法：解毒除瘴，芳化湿浊。
方例：不换金正气散加味。
5.劳疟
证候：倦怠乏力，短气懒言，食少，面色萎黄，形体消瘦，遇劳则复发疟疾，寒热时作，舌质淡，脉细无力。
治法：益气养血，扶正祛邪。
方例：何人饮加减。
（四）临证权变
祛邪截疟是治疗疟疾的基本原则，在确诊为疟疾后即可截疟。服药的时间，以症状发作的二小时前为宜。
1.正疟
除用柴胡截疟饮外，亦可选用截疟七宝饮加减治疗。若口渴甚者，加用葛根、石斛以生津止渴；若胸脘痞闷，苔腻者，去参、枣之滞气碍湿，加苍术、厚朴、青皮理气化湿，烦渴、苔黄、脉弦数，为热甚于里，去参、姜枣之辛温补中，加石膏、花粉清热生津。
2.温疟
白虎加桂枝汤，可酌增青蒿、柴胡以和解祛邪；若热势较盛而津气两伤者，可改用清热生津益气之白虎加人参汤加味治疗；津伤较甚，口渴引饮者，斟加生地、麦冬、石斛、玉竹以养阴生津。
3.寒疟
若但寒不热者，应减黄芩苦寒之属；汗出不畅者，当免用牡蛎；脾阳虚弱，痰湿留恋者，当加用人参、白术、甘草以健脾化浊。
4.瘴疟
热瘴，若热盛津伤，舌质深绛，加生地、元参、石斛以养阴生津；若大便干结，舌苔垢黑，加用生大黄、元明粉以泄泻通腑；如呕吐剧烈，急用玉枢丹以辟秽降逆；如壮热神昏谵语者，急用紫雪丹以泄热解毒，清心开窍。冷瘴，若瘴毒湿浊蒙蔽心窍而见神昏不语者，可加服苏合香丸以芳香开窍。
5.劳疟
气血两虚者，选用何人饮；若中气亏虚较甚者，亦可用补中益气汤，在疟发之时，加青蒿或常山祛邪截疟。
此外，久疟不愈，气机郁滞，血行不畅，瘀血痰浊结于左胁之下，形成痞块，此即《金匮》所称之疟母，治宜软坚散结，祛瘀化痰，可用鳖甲煎丸。有气血亏虚之症候者，当配合八珍汤或十全大补汤等补益气血，以虚实兼顾，扶正祛邪。
〔调护〕
1.加强锻炼，增强体质，使正气充沛，邪不易侵。
2.避免露宿、贪凉或冒暑等，以防疟邪入侵。
3.病者应适当注意冷暖，寒战时衣被不宜过热，以免消耗体力，发热时不宜吹风贪凉，以免受寒感邪。
4.病者宜多饮开水，忌生冷油腻，及寒物发物，如螃蟹、螺等。疟后气血亏虚，应适当注意营养，以利康复。
〔应用例案〕
例一、马左，夏伤于暑，以营为舍，秋冒风凉，与卫并居，凉者阴邪也，阴欲入而阳拒之，阴并入阳，则阳虚而阴盛，阴盛则寒。暑者阳也，阳欲出而阴格之，阳并于阴，而阴虚则阳盛，阳盛则热，故是以先寒栗鼓颔，而后壮热头痛，依时而作，汗出而解，日日如此，已有两旬之久，胸闷不思饮食，舌苔腻布，脉象弦滑，弦为少阳之脉，滑为痰湿之征，邪伏少阳，痰湿阴为募原，无疑义矣。今拟清脾饮和解枢机，蠲化痰湿。
软柴胡3克 仙半夏6克 制川朴2.4克 煨草果2.4克 细青皮3克 生甘草1.2克 六神曲9克 鲜佩兰6克 生姜1片
（节选自《丁甘仁医案》）
按：本例由于感受疟邪，夏伤暑湿，秋感风寒而发病，邪伏半表半里，一日一发，先寒战而后壮热，汗出而解，已两旬之久，从其发作情况看，仍属正疟。唯兼有痰湿内阻中焦，胸闷不思饮食，苔腻，脉弦而滑，故以和解少阳，祛湿化痰之法治之。
例二、马某，初诊，寒束于外，湿蕴于内，寒热往来，头痛骨楚，寒则鼓栗战颔，热则体若燔炭，胸部闷满，口不渴引，脉搏弦数，舌苔白腻，适值经临，防邪入血室，致生变端，姑拟透达和解，佐以清营。
柴胡3克 煨草果3克 丹皮6克 制半夏6克 青蒿9克 知母9克 黑山栀6克 陈皮4.5克 佩兰4.5克 煨苍术3克 石膏15克 黄芩3克 赤、猪苓各9克 生姜3片 大枣5枚
二诊，邪从汗退，头痛、骨楚、寒热、胸闷诸症均告减轻，然经未净，仍宜防之。
柴胡3克 知母9克 川石斛9克 陈皮4.5克 佩兰6克 煨草果9克 酒炒白芍6克 滑石9克 木贼草3克 丹皮6克 黄芩4.5克 丝瓜络6克 梗通3克 生苡仁9克（节选自《顾兆奎医案》，见《上海老中医经验选编》）
按：本例病势较轻，故用疏表清里，佐以芳化逐秽之品，因审证精确，用药恰当，故两剂而愈。
〔简便验方〕
1.马鞭草30〜60克，水煎，分二次，于疟疾发作前2小时、4小时各服一次，疟止后连服三日，治正疟。
2.青蒿30〜60克，水煎，于发作前2小时服，连服三日。治正疟。
3.常山、槟榔、半夏、乌梅各9克，水煎服，连服三曰。治正疟。
4.常山10克，草果10克，知母10克，贝母10克，水煎，在发作一小时前服，愈后再服一剂。治疟疾。
〔文献摘录〕
《普济方•诸疟门》：“劳疟者，以久疟不瘥，气血俱虚，故虽间歇，劳动则发，故谓之劳疟。邪气日深，真气愈耗，表里既虚，故食减肌瘦，色悴力劣，而寒热如故也。”
《医学纲目•疟寒热》：“卫与邪相并，则病作，与邪相离，则病休，其并于阴则寒，并于阳则热，离于阴则寒已，离于阳则热已，至次日又集而并合，则复病也。”
《证治准绳•寒热门•疟》：“常山治疟，是其本性，虽善吐人，亦有蒸制得法而不吐者，疟更易愈。其功不在吐痰明矣。亦非吐水之剂。但能败胃耳。”
《景岳全书•瘴气》：“人谓岭南水泉草木地气之毒，故凡往来岭南之人及宦而至者，无不病瘴而至危殆者也。又谓土人生长其间，与水土之气相习，外人入南必一病，伹有轻重之异。若从而与之俱化，则免矣。”
《类证治裁•疟症》：“疟疾四时皆有，而多发于夏秋。”
《疟疾论•疫》：“凡沿门阖境，长幼之疟相似者，皆名疫疟。”
复习思考题
1.风寒风热感冒的病因与病机有哪些？主证的机理是什么？
2.试述感冒的辨证要领？
3.简述感冒的常见证治？实证与虚证如何治疗？
4.感冒的夹邪兼证如何治疗？
5.怎样理解中风为本虚标实证？
6.加强对中风的早期治疗意义何在？
7.如何辩別中风的顺逆和闭、脱证？
8.急则治标与缓则治本在中风病中如何应用？
9.如何理解中经中络的病机？
10.中风病治疗中使用活血化瘀法有何意义？
11.试述刚痉与柔痉的病机有何不同？
12.如何理解误汗致痉的病机？
13.简述内伤致痉的病机？
14.试述头痛的病因病机？
15.如何掌握头痛的辨证要领？
16.试结合头痛的常见证治说明本病的论治特点？
17.试述头痛的权变证治？
18.眩晕常见于何脏之虚？因虚致眩的病机如何理解？
19.怎样理解眩晕病多属本虚标实之证的理论？
20.眩晕治法有何特点？
21.眩晕治法中扶正补虚及化痰法各分几类？具体用药有哪些？
22.试述肝阳上亢及痰浊中阻两型的主法、主方、用药？
23.从肝的功能上试述颤证的病因病机？
24.对颤证的辨证，应注意哪些方面？
25.试述颤证的常见证治？
26.试论内伤发热与外感发热的区别？
27.内伤发热的治疗法则有哪些？
28.内伤发热包括哪几种发热？病因病机有哪些？
29.试述内伤发热的常见证治纲要？主方的选用有何特点？
30.消渴与一般口渴症状如何鉴別？
31.简述消渴证的病因病机？
32.消渴病三多的病机如何理解？
33.详述消渴的辨证要点？
34.消渴的基本治则、常用治法、处方用药是什么？
35.水肿是怎样形成的？
36.如何区別水肿与臌胀？
37.水肿分阴水与阳水，应如何辨别？其主证各有哪些？
38.治疗水肿有哪些方法？常用药物是什么？
39.湿阻和湿温有何区別？
40.湿阻的主要证候及其机理如何？
41.阐述湿阻的调护及饮食宜忌？
42.试述广义与狭义痰饮的区别？
43.四饮的主证有哪些？
44.试论各种痰饮证的治疗法则及处方、用药举例？
45.疟疾的病因病机怎样理解？
46.疟疾一般可分为几类？各有何临证特点？
47.疟疾的治疗大法是什么？
43.试述瘴疟、温疟的主证及主方和药物？
电子版注：
1、原文“治应软坚散人饮，结，祛瘀化痰，”有误，改为“治应软坚散结，祛瘀化痰，”
2、原文”或何扶正祛邪“有误，改为”以扶正祛邪“