肺胀
肺胀
肺胀是指痰饮内阻，引起以胸中闷满，咳喘痰盛，动则尤甚，颜面四肢浮肿为主要症候的病证。本病系久病咳喘而引起，一般多属进行性加重。其发病每因外感或饮食等因素而发作。其病在肺，兼及他脏。其病性多为正虚邪实，其症候多虚实夹杂。本病存别于其他病证的特点是咳、喘、痰、肿并见，胸中胀满虽治而不减。治疗时，当分清标本虚实，而分治之。
〔病因病机〕
1.外邪频犯，肺失宣降
久病咳喘，肺气受损，卫不固外。外邪易犯，肺失宣降，加剧痰阻气壅，使病情增重。若素有痰饮肺胀之人，外感风寒则易诱发为痰浊壅肺之证；若素有痰热肺胀之人，外感风热燥邪则易诱发为痰热郁肺之证。
2.肺气壅滞，日久及肾
感受外邪或久病咳喘，使肺失宣降之功，痰浊壅滞不行而成肺胀。久病咳喘，损伤肺气，反复发作，日久及肾，肺肾俱损。肺失宣降而气滞，肾不纳气则气逆。清气难入，浊气难出，壅滞肺中而成肺胀。
3.阳虚不运，痰饮凝阻
脾阳虚不能转输水湿，水湿停积，聚而为饮，凝而成痰，痰饮阻塞于肺，则肺气壅郁而成肺胀。若肾阳虚，不能温化水液，下焦阴寒之气挟水饮上逆于肺，寒饮阻壅，亦可成肺胀。
4.痰阻气虚，瘀血内生
肺胀日久不愈，肺肾阳气受戕。气虚则失其温煦和运行血液作用而瘀血内生。脾虚生痰，痰阻气血，痰积瘀结，而出现痰瘀相结之证。
〔辨证施治〕
（一）辨证要领
1.辨诱因
本病的发作或加剧，均由外邪或饮食失调等因素，作用于内有痰阻，气机失调之体而诱发的。风寒者多见恶寒发热，身痛无汗、脉浮紧。风热者多见发热不恶寒，痰黄粘稠，脉浮数。
2.辨虚实
本病为本虚标实之候。本虚为肺肾气虚或阴虚，脾肾阳虚。标实多为所夹有水饮、痰浊、气滞、血瘀实证。夹有水饮者，水气上逆可见心下悸，气逆，颜面浮肿，目如脱。夹有痰浊者，可见痰浊壅塞，不易咯出。夹有气滞者，气逆胸中，胸中满闷尤甚。夹有瘀血者，面色晦喑、唇舌发青，手足青黑。
3.辨寒热
外感风寒则见恶寒发热，痰稀沫多，苔白，外感风热则见发热，口渴，痰黄粘稠，舌红苔黄。阳虚则见畏寒神怯，四肢不温，小便清长。阴虚则见手足心热，咳嗽痰少，胸满烦躁，舌红无苔。寒痰则见面色青黑，四肢发凉。热痰则见面赤澹语，烦躁不安，喉间粘痰难出。
（二）论治要点
肺胀的治疗大法，宜扶正祛邪，攻补兼施。一般新病实证，应以祛邪为主，兼用扶正；久病虚证，应以扶正为主；兼用祛邪；但总不离开宣肺气，祛痰化饮。兼外感者，宜解表；兼热者，宜清泄：兼寒者，宜温散；日久病深者，宜活血。日久正虚者，扶正补虚，如补肺定喘，健脾化饮，温肾纳气等法。
1.宣散祛邪
用于外感，用宣散解表，如辛温散寒，辛凉宣泄（参见感冒节）。
2.温化寒饮
用于外感风寒，或阳虚饮停，寒饮上逆，常用药有半夏、干姜、桂枝、细辛及厚朴、苏子、白芥子，紫菀、旋复花等。
3.清化热痰
用于外感风热，或风寒化热，痰热内盛之证，常用药桑白皮，川贝母、地骨皮、知母、胆南星、前胡、白前、瓜蒌、及黛蛤散等成药。
4.宣肃肺气
肺胀的全病程都宜随证选用，发作时表现实证者，宜重用。常用于幵宣肺气的药物，如麻黄、桔梗、全瓜蒌、杏仁、射干、马兜铃等，都有开宣肺气的作用。常用于肃降肺气药，如：桑白皮，枇杷叶、旋复花，陈皮、半夏、前胡、贝母、杏仁等。
5.敛肺纳气
敛肺是敛扱肺气之耗散，常用于肾虚不纳，肺虚不敛之证，敛肺常用药有五味子，诃子、罂粟壳、乌梅、山萸肉、牡蛎等。纳气法，用于肾虚不能纳气，呼多吸少，动则喘甚之证，常与益肾、敛肺药同用，肉桂、熟附子、人参、沉香、胡桃肉。补骨脂及重镇纳气之紫石英、磁石、代赭石、龙骨及黑锡丹等药。
6.益气温阳
是虚证常用方法，肺、脾、肾气虚者，常用人参、党参、黄芪、山药、莲子肉之类。脾肾阳虚者，可用熟附子、肉桂与补肾之熟地、山茱萸、枸杞、山药、及益气药同用。
7.活血通络
久病瘀阻血络者，常用活血通络，化瘀止喘药，桃仁、地龙、藕节、郁金、大黄炭、丹参等。
此外，实证痰浊壅闭者，宜温阳开闭，或清泄开闭。虚证喘脱者，宜回阳固脱。
（三）常见证治
1.实证
（1）痰浊壅肺：
证候：咳嗽痰多，色白粘腻呈泡沫，短气喘息，稍劳即发，怕风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌质偏淡，苔白腻或浊腻，脉小滑。或外感风寒，恶浓、身痛无汗之外寒里饮证。
治法：化痰降逆，健脾益肺。
方例：苏子降气汤加减。
（2）痰热郁肺：
证候：咳逆喘息气粗，烦躁胸满，痰黄或白，粘稠难咯出，溲赤便干，口渴不多饮，舌红或边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。或外感风热，发热微恶寒，有汗不多，属外感风热。内有痰火者。
治法：清肺化痰，降逆平喘。
方例：桑白皮汤加减。
2.虚证
（1）肺肾阴虚：
证候：胸满憋闷，呼吸气短难续，语声低怯。动则喘甚，张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，心悸，易出汗，面色白或晦喑，舌淡而喑，脉沉弱或细数无力。若肺肾阴虚则咳嗽痰少，或痰中带血，胸满，心烦、手足心热，动则喘促，口干不润，舌红苔少，脉细数。
治法：补益肺肾，祛痰平喘。
方例：人参蛤蚧散加减。
（2）脾肾阳虚：
证候：胸闷气憋，呼多吸少，动则喘甚，冷汗自出，四肢不温，畏寒神怯，小便清长，舌淡而胖嫩，脉微细者，为气阳虚衰。甚者面浮下肢肿，日久一身全肿，或腹中胀满有水，心悸明显加重，喘咳咯痰清稀，脘痞纳差，尿少怕冷，面唇青紫，舌体浮胖而大，苔白滑，脉沉细者，为阳虚水泛。
治法：宜温养脾肾，纳气定喘。
方例：《金匮》肾气丸加减。
3.重证
（1）寒痰内闭：
证候：面色晦暗，重则青黑，精神恍惚，神志不清，呼吸不畅利，喉中痰鸣，语言不清，舌质紫暗，苔白腻，脉沉弱。
治法：温阳、化痰、开闭。
方例：三生饮加减。
（2）热痰内闭：
证候：面红或青紫，胸闷憋胀，烦躁不宁，神志不清，或烦乱谵语，喉间粘痰难出，甚则嗜睡，昏迷，或肢体瞤动抽搐，苔白腻或黄腻，脉弦滑或细数。
治法：清热、涤痰、开窍。
方例：涤痰汤加减。
（3）阳虚欲脱：
证候：胸高气促，额汗如珠，或冷汗自出，四肢厥逆，神志不清，喉中痰鸣，鼻头发冷，手足不温，甚则逆冷，脉微细。
治法：回阳固脱。
方例：四逆汤加减或参附汤送黑锡丹。
（四）临证权变
初成或急发作，治以祛邪为道，且大都因外感而诱发，故兼有外感者，宜用辛温或辛凉解表，兼用化痰平喘即可。久病正虚，宜重用调补。如喘满气急者，补肺气之怯则肺金之令行，肺气得开宣肃降；痰浊郁阻者，补脾健运，则湿浊得以运化而痰自消；喘促气不能续者，补肾纳气，则气得摄纳而喘促自止，此皆权变之法。如肺胀的病势发展，出现面浮肢肿，喘促抬肩者，古人认为难活，后世临证常用温肾纳气，补脾利水法，补脾肾而不止肺喘的权变之法，往往病势得以缓解。缓解之后，须注意调理肺、脾、肾三脏。偏阴虚者，宜滋肺肾；偏阴虚者，宜温脾肾，不可过用开降宣化，徒喘不能愈而耗损正气。如果病势急重，发展至热痰内闭的危重证，宜安宫、至宝以清热、涤痰、开窍；正虚喘脱的危证，宜回阳固脱，用回阳救逆汤加减，皆以急救为主，不可拘于喘促症状。喘促汗出者，是正气浮散，急用黑锡丹之类，镇摄浮散之气。
〔调护〕
平素应防寒保暖，防止外感而引起本病的加重。忌烟禁酒，饮食以清淡为宜，不宜食辛辣厚味，有刺激性的食物。室内空气新鲜，防止环境污染的气味吸入。
〔应用例案〕
例一、孙××，50岁。素体痰盛，患哮喘已三年余，多于春秋气候变化时发病。昨晚脱衣受凉，微感怯寒，胸部闷胀不舒，喘咳气急，不能平卧。吐白泡沫样痰，痰出后胸部稍感松畅。口渴喜热饮，壅阻肺络，肺失宣降。治用温肺散寒，化痰平喘。方药：
麻黄3克 桂枝9克 苏子9克 干姜6克 细辛3克 半夏12克 杏仁9克 橘红9克 冬瓜仁15克 甘草6克 共3剂
二诊：服上药三剂后，怯寒已除，咳喘减轻，胸部自觉舒适。仅早晚微有闷感，吐出白泡沫痰较多。苔白腻，脉濡滑。此表邪已解，痰湿未尽。再宗上法加减。方药：
桂枝9克 苏子9克 杏仁9克 半夏9克 干姜6克 细辛3克 贝母9克 冬瓜仁24克 茯苓15克 橘红9克 厚朴9克 共3剂
三诊：病情平稳，咳喘十去七八。但精神欠佳，纳谷不香，此肺脾两虚。治宜补肺健脾，仿六君子汤加味。方药：
太子参15克 白术9克 甘草6克 橘红9克 冬瓜仁18克 半夏12克 五味子4.5克 细辛3克 茯苓12克 杏仁9克 共5剂
四诊：痰量显减，喘气已平，饮食精神已复常，清早稍有咳嗽。方药：原方加炙枇杷叶12克。共三剂。（摘自《黄寿人医案》）
按：此案患哮喘已三年，逢冬春气候寒凉而发，知为素有痰饮的久病，偶因脱衣受凉而复发，知为复感风寒而发。久病体虚之人，风寒外束，正与邪争之力弱，故仅微感怯寒，外寒引动宿饮，寒饮阻肺，宣肃失职，致气塑痰阻，故胸憋闷胀；寒饮随郁阻之气上逆，故喘咳气急，难以平卧。寒饮上泛，故吐痰色白多泡沫。痰咯出后气机郁阻暂缓，故胸部稍感松畅。外寒里饮，内外无热征，故口渴喜热饮。苔白滑，脉弦紧，证属风寒外束，内壅痰饮塑阻肺络，气失宣降。故治用散寒化饮，宣肺平喘之法，方用小青龙汤加减。方中麻黄，桂枝开发腠理，驱邪外出；半夏、细辛、干姜温散寒饮；苏子、橘红、杏仁、冬瓜仁，宣畅气机，温化痰饮。二诊表寒已解。素虚之人，虽喘未平，亦应减去麻黄以防汗散太过。三诊病证平稳，精神欠佳，纳谷不香，虚象明显，故治用六君子汤加减，随证调理而愈。
例二、熊海凤，女，28岁。住城垣村。素有哮喘病史，遇寒即发，不药自愈，1959年夏，旧恙复作，初起曾注射麻黄素无效，乃改延中医治疗。诊得脉象浮数，头痛，发热恶寒，微汗出，口干不渴，舌苔黄燥，喉鸣如锯，声达户外，胸逼气逆，难以名状，倚坐床头不得平卧者五昼夜。予曰：“此外感风效，内蕴恶热，肺为华盖，首当其冲，内外合邪，引动宿疾，遂一发莫制耳。法当清里解表，涤痰降逆，方克有济。为疏越婢加半夏汤。
净麻黄4.5克 生石膏9克 粉甘草3克 生姜3克 红枣4枚 半夏6克 海浮石9克
服一剂，寒热退，喘平，能著枕，再剂恢复正常。（摘自《江西医药》1964年熊英权江西随录）
按：患者索有哮喘，遇寒即发。此次发作脉浮，头痛，发热恶寒，为外感风寒；胸逼气逆，喉鸣如锯，倚坐不能平卧，是痰浊阻肺，肺气壅郁不得宣通肃降之故；口干，苔黄而燥，又时逢夏季，是内蕴暑热。此证为外感寒邪，内蕴暑热，引动宿疾，壅阻肺气之证，故治用解表寒，涤痰浊，降肺气之法。方用越婢加半夏汤加减。方中麻黄、生姜能解表寒，又能宣肺定喘，温散寒饮；半夏、海浮石能降逆气，化痰饮；生石膏功专清泄里热，与姜、夏同用有清化痰热之功；大枣能护胃气，与生姜同用又能调营卫，散外寒。
例三、李××，男，38岁，病例号5211129。喘息已八年，近年发作频繁，稍动即喘，呼长吸短，不能自制，喘甚则不得卧，自汗，食减，身倦，消瘦，四肢发凉。经西医检查诊断为支气管哮喘，慢性气管炎，肺气肿。屡经治疗，未获显效。舌有薄苔，脉虚细。辨证立法、肺主气，肾为气之根。肾不纳气，心力衰弱则气短，身动即喘。治宜强心益肺纳肾气为法。处：
人参另炖兑服，3克 陈橘络5克 黑锡丹3克、大红枣5枚去核同布包 陈橘红5克 麦冬10克 杏仁6克 云茯苓10克 云茯神10克 五味子打5克 炙甘草3克 北沙参10克
二诊：服药四剂，汗出止，喘稍定。前方加胡桃肉25克，蛤蚧尾一对，研极细粉分二次随药送服。
三诊：服八剂，喘息已平，余证均轻，机关嘱到南方疗养。改拟丸剂常服，处方：
人参30克 北沙参30克 黑锡丹15克 紫河车60克 南沙参30克 胡桃肉60克 蛤蚧尾3对 云茯苓30克 云茯神30克 玉竹30克 冬虫草30克 五味子30克 淡苁蓉30克 寸冬30克 白杏仁30克 巴戟天30克 补骨脂30克 橘红15克 橘络15克 炙甘草30克
共研极细末，蜜丸重10克，每日早晚各服一丸，白开水送下。（摘自《施今墨临床经验集》）
按：患者喘息八年，发作频繁，正气已伤。自汗，食减，身倦，消瘦，是气虚外不能固护，内不能充养所致。呼长吸短，不能自制是肾不纳气；四肢发凉是肾虚，阳气不能外达，四肢失于温煦。此肺肾倶虚。吸不归根之证。故治用生脉散补益心肺之气；黑锡丹镇摄肾气；杏仁、橘红、茯苓以降气化痰；茯神以助人参扶心肺之气，北沙参以助麦冬益心肺之阴。二诊加胡桃，蛤蚧以补肾纳气。后以丸药调补，半年后病人来信喘息未发。
〔文献摘录〕
《素问•大奇论》：“肺之壅，喘而两肤满。”
《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气》：“上气喘而燥者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”又：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉沉大者，越婢加半夏汤主之。”又：“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”
《诸病源候论•上气鸣息候》：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆鸣息不通。”又：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆，短乏气也。”
《圣济总论•肺脏门》：“其证气满胀，膨膨而咳喘。”
《寿世保元•痰喘》：“肺胀喘满，膈高气急，两胁煽动，陷下作坑，两鼻窍张，闷乱嗽渴，声嘎不鸣，痰涎壅塞”《丹溪心法•咳嗽》：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此病挟瘀血碍气而病，以养血以流动乎气，降火疏肝以清痰。”